Избранные труды

DjVu

      ПОГРАНИЧНАЯ ПСИХИАТРИЯ
     
      УЗЛОВЫЕ МОМЕНТЫ В ПРОБЛЕМЕ НЕВРОЗОВ
      Современное научное изучение идет под знаком сближения отдельных дисциплин, и это имеет глубокий смысл. При накоплении большого количества специальных знаний всегда имеется опасность одностороннего освещения изучаемого вопроса. Так, несомненно, было раньше, так в значительной мере дело с неврозами обстоит и теперь. Психиатры, невропатологи, интернисты, каждый по своему подходя к этой проблеме, центр тяжести видят в той стороне, которая для них соответственно их специальности особенно ясна. Успехи последних десятилетий, достигнутые в области неврозов, тесно связаны с расчленением прежних гигантов, какими были в свое время неврастения и истерия, на большое количество отдельных форм соответственно большему знанию патогенеза, достигнутому в значительной мере благодаря отказу от прежнего Ьдностороннего подхода под углом зрения отдельных специальностей.
      В эволюции учения о неврозах основным являются сужение необычайно обширной области неврозов и ограничение самого понятия с приближением к постановке вопроса у Бумке, говорящего не о неврозах, а только о невротических реакциях. Вместе с ограничением выясняется также необходимость и отграничения от тех расстройств, которые не являются неврозами, хотя и близки к ним по своим проявлениям, отчасти может быть и генезу.
      Прежде всего такое отграничение намечается по отношению к расстройствам, в основе которых лежат изменения чисто эндокринного и вообще вегетативного порядка, без участия психо-травматизирующих факторов в собственном смысле. Хотя вегетативная нервная система и, в частности, соматическая нервная система играют большую роль в процессе взаимодействия с окружающей средой и таким образом ее участие в реакциях организма на внешнее воздействие несомненно, все же едва ли было бы обоснованно ставить знак равенства между неврозами, с одной стороны, и вегетозами или симпатозами — с другой. Возможны картины, в генезе которых главную роль играют именно эти расстройства, которые, однако, не подходят под понятие невротических реакций. В этом отношении заслуживает внимания взгляд Гофмана, разделяющего неврозы, имеющие определенные психические корни, от функциональных заболеваний центральной нервной системы, имеющих в основе недостаточность сома-тическбго в широком смысле порядка. Неврологический подход, однако, необходимо не только для отграничения от .нервных заболеваний иного порядка, но и для уяснения самого механизма невротических реакций.
      Разрешение вопроса о причине того нередко наблюдающегося явления, что органическим путем могут включаться механизмы, обычно наблюдаемые в результате психических воздействий, имеет значение для общего вопроса о неврозах. Это в частности, относится к взаимоотношениям невротической навязчивости с аналогичными состояниями не только при эпидемическом энцефалите, но и при других органических заболеваниях обычно с затронутостью той же подкорковой зоны. Еще более интересны, но и еще более сложны для объяснения те случаи, когда невротическую картину можно рассматривать как первый предвестник тяжелого расстройства обмена или определенного органического заболевания. В недавней работе Мира описал 2 случая, в одном из которых появление синдрома навязчивости он связывает с развившимся позже диабетом, в другом — с паркинсонизмом. Органические заболевания могут дать не только истероидные, как это было отмечено Майер-Гроссом по отношению к отравлению окисью углерода, но прямо истерические явления. К прежним наблюдениям этого рода (В. К. Рот) нужно присоединить 2 случая Ганса Гофа. Расстройства как будто истерического порядка в них обнаружились после психической травматизации и исчезли под влиянием психотерапии. Спустя 10 — 11 лет, однако, они возобновились без всякого участия психических факторов и оказались, как выяснилось из дальнейшего течения, выражением опухолей мозга.
      Такие же задачи стоят в смысле отграничения от расстройств, дающих аналогичные с невротическими реакциями проявления, но имеющие чисто соматические корни. Здесь повторяется то же явление, что путем психического включения могут развиться соматические расстройства, для которых обычно необязательно участие психических факторов. В недавней работе о неврозах органов проф. Д. О. Крылов указал, что так называемый невроз сердца, артериосклероз и кардиосклероз — только отдельные звенья, из которых складывается динамика заболевания.
      Неразрешенной задачей также является отграничение от так называемых психопатий. В западной литературе имеется тенденция строго отделять психопатии и неврозы друг от друга, хотя не указываются какие-либо определенные критерии. В упомянутой работе Гофмана говорится, что невротические расстройства затрагивают слои инстинктов и психических побуждений, тогда как для психопатий существенным является поражение слоев абстрактной и сознательной воли. Поскольку выделение таких слоев искусственно, то же нужно сказать относительно основывающегося на atOM принципе отграничения неврозов от психопатий. Больше дает как будто разделение, делаемое Рейхардтом: невропатии — это непорядки в вегетативной или эндокринной системе, а психопатии — в сфере инстинктов, темперамента или характера, но оно также не охватывает самого существа рассматриваемых заболеваний. Проф. В. А. Внуков в своих работах о психопатиях определенно высказывается в том смысле, что невозможно проводить принципиальную разницу между невропатиями и психопатиями и что речь должна идти в той плоскости, в которой расценивается та или иная реакция. В своем докладе на конференции по неврозам он, однако, говорил о невротических реакциях, отделяя таким образом эти два понятия.
      П. Б. Ганнушкин в своей монографии о психопатиях определенно высказался против возможности четкого разделения. Он склонен думать, что один из этих терминов, и именно невропатии, должен отпасть. Сам он это в своей книге практически и проводит. В ней в главах о реакциях и развитии личности почти полностью излагается симптоматика неврозов в обычном смысле, хотя само название можно найти едва ли не только в примечаниях. Таким образом, в вопросе о взаимоотношениях неврозов и психопатий нет еще должной ясности, и поскольку разрешение его связано с выяснением сущности этих двух групп заболеваний, постольку его нужно считать одним из узловых моментов в общей проблеме.
      Из сказанного ясно, что для успеха дела совершенно необходимо, чтобы в общей работе приняли участие вместе с невропатологами и психиатрами также и интернисты и, в частности, эндокринологи. Мы склонны думать, что большую роль в этом случае могут сыграть данные из области детской психопатологии. Мы против того, чтобы очень широко ставить диагноз невроза или психопатии в детском возрасте, так как большей частью нервные явления у детей представляют, так сказать, нейтральную нервность, являющуюся симптомом роста. Как правило, в дальнейшем она исчезает, но именно на ее почве нередко развиваются невротические реакции и патологическое развитие личности, ввиду чего и использование детского материала в общей проблеме совершенно необходимо.
      Как нам думается, переработка учения о неврозах начинается у нас при благоприятных условиях не только потому, что мобилизуются для нее представители разных специальностей. Большая критическая работа последних лет дала возможность лучше оценить роль внутренних и внешних факторов в их взаимодействии. Этот очень существенный вообще в патологии вопрос приобретает большое значение при изучении неврозов, где роль внешних моментов, психической травматизации, социальных факторов постоянна, психологически понятна и потому в глазах
      исследователя может заслонить все остальное. Русские врачи преодолевают и в значительной мере преодолели тот биологизм, которым пропитаны научные концепции Запада. В вышедшей, например, недавно книге Вениаминова о развитии детских неврозов автор также стоит на точке зрения, что основой этих расстройств является особое Analge. Преодоление биологизма, однако, не требует сведения патогенеза невротических реакций только к внешним и, в частности, к психическим факторам. Роль основной почвы, на которой они развиваются, сохраняет очень большое значение. Если верно, что каждая страна, каждая эпоха имеет свою психиатрию, то это в особенности относится к неврозам. В сформировании различных вариаций развертывающихся клинических картин имеет несомненное значение основной фон — психологические структуры и настроения, преобладающие в широких массах страны, здоровье которой изучается, и особенности окружающей среды, связанные с общим укладом жизни, могущим. действовать травматизирующим образом.
      Изучение клинических проявлений и познание их существа особенно может быть продуктивно, когда представляется возможность знакомиться не только со статикой, но и с динамикой. Изменения наиболее постоянной величины основного фона для невротических расстройств, естественно, открывают перед врачами большие возможности изучения этой динамики. Эти возможности оказываются еще более значительными, если принять во внимание следующее: раз под влиянием изменений окружающих условий изменяется основной фон, то это должно найти отражение и в самом характере неврозов. Известно, какое большое значение имело изучение невротических реакций в классах, утрачивающих в силу изменяющихся условий свой удельный вес, и в особенности в группах, переходящих на положение деклассированных.
      Изучение эволюции болезненных реакций, являющихся отражением жизненных моментов в совершенно новых условиях социалистического строительства и построения бесклассового общества, естественно, открывает новые горизонты по пересмотру учения о неврозах. Если перевод известных групп на положейие деклассированных создает в известном смысле благоприятные условия для изучения реакции болезненного характера, то это относится в такой же мере к периоду, когда вопрос ставится об уничтожении классовых противоречий. Изучение явления становится, несомненно, более полным, когда имеется возможность подвергатьрассмотрению не только условия его возникновения, но и исчезновения.
      Работа по пересмотру учения о неврозах обещает быть продуктивной и по другим причинам. А. В. Луначарский в критическом очерке к книге Ст. Цвейга «Борьба с безумием» очень хорошо говорит о роли строя, эпохи, в зависимости от особенностей которых могут широко развертываться гениальные и талантливые натуры или, наоборот, могут быть сорваны, ущемлены, изуродованы до степени вполне выраженной болезни. Эти мысли писателя и психолога заслуживают большого внимания и психиатра потому, что они касаются тех же вопросов, которые предстоит ему разрешить в общей проблеме неврозов и психозов и психопатий. Если бывают эпохи, когда уродуются талантливые, одаренные натуры и дают психопатии, то, естественно, в хорошее время, когда налицо имеются все условия для полного развития личности, очень большое количество таких потенциальных невропатов и психопатов может быть переведено в разряд совершенно нормальных людей, нередко большой социальной ценности. Работа по построению бесклассового общества, исключающего возможность какой-либо травматизации, связанной с разделением на классы, является, таким образом, одним из методов невро-исихического оздоровления. Работа русских психопатологов по изучению неврозов с целью содействовать их изжитию, естественно, идет по тому же руслу, и в этом ее большое значение.
      Работа по пересмотру учения о неврозах должна исходить из некоторых основных положений, которые для всех должны быть ясны. В качестве одного из них, по нашему мнению, можно указать, что идущий за последние десятилетия процесс развенчивания неврозов, сужения и ограничения их должен приостановиться значительно, раньше полной ликвидации самого понятия. Как нам думается, нельзя считать оправданным и низведение их до степени просто реакций, как делает это Бумке. Реакция — это общепсихопатологическое понятие, тогда как о неврозах можно говорить как о вполне ясно очерченных клинических картинах. Просто к реакциям можно отнести состояния шока после испуга, кратковременные аффективные состояния, возникающие при соответствующей ситуации. Между тем при неврозе речь идет о более сложных структурах. В особенности много может дать для выяснения положения дела психопатология детского возраста, которая, по нашему мнению, вообще мало была использована для освещения общих вопросов психиатрии.
      В своих прежних работах мы указывали, что детский возраст представляет очень благоприятные условия для ознакомления с нервными расстройствами, так как здесь могут быть нередко изучаемы у первоисточника, так сказать, in status nascendi, и притом в более простой и неосложненной различными добавочными моментами, как это обычно бывает у взрослых, форме. Это, несомненно, относится и к неврозам. В частности, здесь в особенности много можно найти данных, могущих выяснить отличие невроза собственно от реакции. В детском возрасте благодаря особенной чувствительности нервной системы и всего организма очень легко вообще возникают различные реактивные явления, в особенности разного рода судороги, нервная рвота, тики, состояния страха, проявления повышенной возбудимости. Могут
      быть не только отдельные симптомы нервности, но даже целые комплексы их. В частности, и в детском возрасте могут наблюдаться картины симпатозов, яркое описание которых на конференции по неврозам дал проф. Е. К. Сепп.
      Но нужно, по нашему мнению, отличать три совершенно различных понятия, представляющих как бы три ступени все усложняющейся структуры, и это особенно ясно именно на детском материале. Могут быть проявления повышенной возбудимости, различные явления раздражения и даже целые группы их, не представлявших, однако, болезни в собственном смысле. Очень часто такого рода явления наблюдаются в детском возрасте, в частности у школьников. Это дает повод школьным врачам и детским психоневрологам говорить о больших цифрах детской нервности, о частоте нервного истощения и других неврозах. Между тем, по нашему мнению, здесь в большинстве случаев нет никаких неврозов, может быть и вообще болезни, а есть та нервность, которая может считаться симптомом роста и в дальнейшем обычно исчезает. Иначе нечем объяснить то явление, что в старших классах, по данным тех же авторов, процент так называемых неврозов уменьшается. В частности, следует очень критически отнестись и к данным, говорящим о частоте нервного истощения в детском возрасте.
      Сведения, сообщенные К. К. Монаховым на конференции по неврозам, говорят определенно о том, что производственный момент сам по себе не играет роли в качестве этиологического фактора в происхождении нервных заболеваний. Если это так, то по отношению к детям это справедливо еще в большей степени. Такой специалист в области педиатрии, как проф. А. А. Кисель, настолько уверен в больших запасах энергии в детском возрасте и малой утомляемости детей, что сомневается в необходимости для них часов так называемого абсолюта. Ясно, что тот производственный фактор, о котором может идти речь в детском возрасте, — легкая и дозированная учеба — может только в исключительных случаях вызвать картину, дающую право говорить о симптомокомплексе нервного истощения.
      Е. А. Осипова, сообщая на той же конференции о нервном истощении у детей, говорила о наличии в большинстве случаев неблагоприятных бытовых моментов и психической травматиза-ции — в них, по нашему мнению, все дело. Несомненно, конечно, что, кроме специфически присущей детям известного возраста нервности как своего рода симптома роста, у детей могут быть и болезненные реакции. Но подобно тому, как не всякая нервность в детском возрасте есть болезнь, так не всякая болезненная реакция, выражающаяся в симптомах нервного порядка, есть невроз. Как нам думается, это очень выпукло выступает на примере из детской патологии. Возьмем такую типичную картину из этой области, как ночные страхи. В работе т. Вырина в известном сборнике «Психология и педология детского возраста», изданном под редакцией проф. Квинта, сообщается, что ночные страхи наблюдаются у 50% всех школьников. Как оказывается, данные собирались анкетным путем, и все дети, которые на соответствующие вопросы сообщали, что они боятся чего-либо по ночам, зарегистрировались в группу, страдающую ночными страхами.
      Если представить себе типическую, клинически вполне изученную картину pavor nocturnus ребенка, то ясно, что в упомянутой работе под именем ночных страхов фигурируют совершенно различные случаи. Возможно, что часть их, во всяком случае очень небольшая, может быть названа ночными страхами в истинном смысле, в большинстве же это болезненная реакция ребенка, может быть боязливого и нервного, на раздражения различного рода. Что выделяет известную картину pavor nocturnus из общей массы проявлений боязливости по ночам? Прежде всего наличие определенного психотравматизирующего момента. Страх у ребёнка в комнате ночью может зависеть от его общей боязливости, от каких-нибудь соматических недочетов, в частности от тех, которые могут быть отнесены к симпато-зам. Страх по ночам у ребенка с падучей в особенности указывает на возможность возникновения в результате биологических сдвигов картин, по внешним проявлениям очень близких к pavor nocturnus, однако не являющихся ими.
      С другой стороны, наличие психической травмы само по себе недостаточно, чтобы дать картину невроза ночного страха. Нужно, чтобы она нашла в условиях личности, в ее психическом складе, связанном с особенностями биологических реакций, достаточно ясный резонанс, чтобы в ней самой произошли определенные сдвиги, обусловливающие особое отношение, именно установку на данную психическую травму, облегчающие легкое повторение переживания страха в прежней форме. Таким образом, кроме психической травмы, необходимо еще наличие своеобразной структуры личности и ряда изменений в ней, первый толчок для которого дается психической травмой. Иными словами — здесь необходимо сочетание трех звеньев: травма, особый, склад личности и особое ее развитие под влиянием травмы.
      Если взять другой пример типического невроза детского возраста — заикания, то здесь ясно можно выделить те же три звена. Всегда налицо психическая травма, обычно в форме испуга, особенный психический склад и своеобразное развитие в смысле боязливых установок на свою речь, в особенности перед другими. Так как не каждый испуг и не у каждого ребенка дает заикание, то нужны, очевидно, какие-то особые условия для того, чтобы испуг подействовал таким образом. В данном случае нельзя не обратить внимания на то, что имеется нечто, объединяющее и травму, и самое расстройство, именно на то, что и там, и здесь имеются судорожные компоненты. У ребенка аффективные переживания особенно связаны с расстройствами этого рода, так как наклонность давать судорожные реакции представляет характерную особенность детского организма. Как можно считать установленным, заикание развивается обычно на фоне известной слабости и задержки развития речевого аппарата.
      Аффект в особенно подчеркнутой форме включает те моторные механизмы, которые у ребенка оказываются наиболее слабыми, почему у известной группы детей развивается только одна из вообще встречающихся у детей судорожных реакций, именно заикание.
      Таким образом, помимо психической травмы, которая сама по себе должна быть достаточно интенсивна и, кроме того, должна найти особенно сильный отзвук благодаря особенной чувствительности психики, нужно, чтобы присущие ей вегетативные и вообще соматические компоненты сделались начальными явлениями в целой цепи более сложных изменений, причина которых по своему существу лежит в биологических особенностях организма. Эти изменения, с одной стороны, обусловливают более длительное действие психической травмы, с другой, — отражаясь в сознании, сами являются источником психической травматиза-ции. Определяющим, однако, в неврозе является отношение личности к развившимся в результате психической травмы реактивным изменениям. Появившееся после психической травмы заикание может само по себе исчезнуть без всякого лечения.
      О неврозе в собственном смысле можно говорить тогда, когда в результате срыва речи при попытках общения с окружающими развивается особое отношение к речи, боязнь оказаться несостоятельным. Постельный режим, приносящий очень хорошие результаты в остро развившихся случаях, ценен главным образом потому, что сводит до минимума возможность срывов в периоде, когда реактивные моторные компоненты испуга особенно велики, так как при этом уменьшаются контакты с окружающими и внимание маленького пациента не концентрируется на его речи, ибо он вообще объявляется больным, у которого, естественно, отдельные функции могут оказаться дефектными.
      Детское заикание сравнительно с ночными страхами представляет более развитую форму невроза, почему именно на нем можно изучать все особенности заболеваний этого рода. На нем в особенности ясно можно видеть роль того расстройства, которое можно считать центральным в генезе невроза, именно нарушения контактов с окружающими. Особенно большое значение по нашему мнению, имеет вопрос об этом понятии «окружающие», так как далеко не со всеми людьми, с которыми приходится сталкиваться ребенку, нарушение контактов имеет одинаково большое значение. В этом отношении считаю нужным обратить внимание на следующее: заикание, начинаясь обычно в возрасте 3 — 4 лет, большей частью вскоре исчезает или по крайней мере резко уменьшается с тем, чтобы с новой силой появиться в школьные годы.
      То обстоятельство, что здесь фигурируют определенные периоды, по нашему мнению, не случайно. Возраст от 2 до 4 лет считается до известной степени критическим в жизни ребенка. В этом периоде, как думается, в силу биологических особенностей у ребенка наблюдается очень много проявлений нервности и, в частности, стремления противодействовать во всем окружающим. От этого Trotz, как думают специалисты в области детской психоневрологии и как это особенно развил в своей книге Веньямин, и берут свое начало главным образом детские неврозы, которые рассматриваются как результат регрессии на более старые периоды развития на почве известного врожденного предрасположения. Хотя и в этом периоде у ребенка постоянно возникают маленькие конфликты с окружающими, нет основания приравнивать этот период к конфликтному состоянию, как понимают это в патологии неврозов вообще. Это не конфликт, возникающий в связи с какой-нибудь психотравматизирующей ситуацией, подлежащий изживанию и переработке. По нашему мнению, это известный этап физиологического развития, и самое стремление противодействовать. Trotz есть выражение стремлений к утверждению своей личности. Для понимания того обстоятельства, что различные моменты, относящиеся к этому периоду, могут быть исходным пунктом для развития невроза, имеют значение некоторые другие особенности психологии ребенка этого периода.
      Как показали исследования американских психологов, изучавших развитие идеи соревнования у детей при выполнении построек, у детей до 2 — 3 лет нет еще соревнования и установка имеется только на материал. В 3 — 4 года ребенок открывает партнера, но интересуется больше им самим, чем его работой. В возрасте 4 — 6 лет он открывает у себя функции, с помощью которых партнер может быть превзойден. Это указывает, что только с возраста 3 — 4 лет у ребенка устанавливаются определенные социальные контакты с детьми его возраста и развития. Мы придаем значение именно этому моменту — контакты не вообще с окружающими людьми, а с другими детьми, связанными общностью интересов в определенный коллектив. Как известно, из всех окружающих для ребенка наиболее интересны дети его возраста, а остальные и в особенности взрослые для него часто совсем как бы не существуют.
      По исследованиям де Грефа, умственно отсталый при требовании произвести сравнительную оценку себе, другому отсталому и взрослому на первом месте по уму ставит себя, потом своего товарища и на последнем взрослого. Это потому, что взрослый со своей мало понятной ребенку психологией для него как бы не существует и во всяком случае оттесняется на задний план маленьким товарищем, контакты с которым находят в его психике гораздо более живой отклик. Мир взрослых для ребенка существует больше в форме какой-то стихии, большей частью
      благодетельной, но иногда и грозной, несущей с собой всякую травматизадию. Последняя может произвести определенные сдвиги в психике ребенка, но это все будут грубые аморфные реакции, которые свою дифференцировку как определенные формы невротических расстройств получают только в переработке их личностью ребенка во взаимодействии со средой и прежде с тем коллективом, с которым, на данном этапе его развития он наиболее интимно связан. Невротизирующим моментом именно является недостаточность личности с точки зрения тех требований, которые предъявляются ей коллективом. Так нужно смотреть на ухудшение или даже первое появление заикания в школьные годы.
      Данные, полученные при анализе типических случаев детских неврозов, могут дать очень многое и для выяснения сущности неврозов вообще. В силу особенностей детской психологии нервные явления и, в частности, то, что носит название неврозов у детей, выражаются главным образом в расстройствах соматических функций. Это видно и из характеристики известного семизвездия Веньямина: семь основных симптомов детского невроза — это главным образом соматические расстройства.
      Эти особенности неврозов детского возраста дают основания надеяться, что именно анализ детского материала может лучше помочь выяснить и тот основной вопрос о взаимоотношении соматики и психики в неврозах, который и сейчас считается нерешенным. Кто должен считаться правым: Лейбе, говоривший, что желудок делает человека невротиком, или Штрюмпель, по мнению которого невротик ощущает свой невроз в желудке? Проф. Д. Д. Плетнев, который указал на этот спор терапевта с невропатологом, относящийся еще к 1879 г., на конференции по неврозам сам высказался в том смысле, что положение с тех пор нисколько не изменилось и что наука стоит перед той же проблемой. По нашему мнению, это не совсем так, если принять во внимание, что соматика и психика не какие-то не зависимые друг от друга субстанции, а нечто единое я что ведущей является живая, активная психика.
      Верно то, что ученые разных специальностей склонны приписывать главную роль тем явлениям, которые им более всего известны с точки зрения их специальности. Терапевтам свойственно во главу угла класть соматические расстройства. По мнению проф. Крылова, «невроз сердца», склероз, артерио- и кардиосклероз — только отдельные звенья, из которых складывается динамика заболевания, иными словами, основными -здесь являются расстройства сердечно-сосудистой системы, Так же нужно смотреть на подход к неврозам как вегетозам и симпато-зам. Невропатологи обнаруживают тенденцию мыслить невроз как расстройство, обусловленное поражением определенных церебральных аппаратов. Проф. Маркелов, например, думает как об основном для истерии — о поражении зрительного бугра. По
      нашему мнению, дело со взаимоотношением соматики и психики в данном случае обстоит не так безнадежно, как думает Д. Д. Плетнев, и что психиатры, не страдая излишним эмпиризмом, могут в вопросе о генезе неврозов говорить о психическом факторе как о ведущем. Это несомненно, даже по отношению к области, в которой соматические недочеты вполне определенны, именно к неврозам органов.
      На той же конференции по неврозам Д. Д. Плетнев сообщил некоторые данные, имеющие в затронутом вопросе очень большое значение. Из 500 случаев склероза венечных артерий только в 10% отмечались приступы грудной жабы, а с другой стороны, не так редка смерть от грудной жабы, не связанная с какими-либо изменениями венечных сосудов; даже смерть вследствие тромбоза венечных артерий может наступить совершенно без боли. Таким образом, очень выраженные изменения сердечнососудистой системы, как правило, сами по себе не только не ведут к неврозам, но даже не сопровождаются какими-либо нервными явлениями. Они оттеняют только слабые стороны в той соматической организации, в которой выявляется картина невроза.
      Если, отрешась от точки зрения дуализма, ясно представить себе, что психическая травма, как и всякий психический фактор, не есть что-то стоящее над соматикой, что-то самодовлеющее, а выявляется именно в ней и представляет с ней нечто единое, то динамику невроза можно представить себе таким образом. Невроз — не только реакция на психические или какие-либо иные факторы. В самом общем смысле это более или менее компенсированные срывы личности при продвижении ее вперед в своем развитии. Этот срыв обусловливается изменениями, внесенными в общую экономику организма психической травмой. Связанные с ней изменения соматического порядка оказываются выраженными наиболее резко в тех системах, которые по причинам врожденного или приобретенного порядка были особенно слабы. Выявляя наиболее слабые места, психическая травма тем самым определяет в наиболее существенных чертах и симптоматику. В зависимости от этого в одном случае развиваются ночные страхи, в другом — - заикание, в третьем — невроз какого-либо органа.
      Мы говорили, обрисовывая сущность невроза, что это срыв более или менее компенсированный. Мы имели в виду здесь активную работу личности, которая не может удовлетворяться создавшимся положением и стремится восстановить нарушенйое равновесие, компенсировать образовавшееся нарушение, что ей более или менее удается. Эта активная работа личности, весьма существенная для неврозов, не позволяет считать их только реакциями и видеть центр тяжести в конституциональных особенностях, в психопатиях, в которых растворяются неврозы у проф. П. Б. Ганнушкина. Не может считаться удовлетворяющим и применяемое им добавочное понятие патологического развития с пониманием его как ряда следующих одна за другой и закрепляющихся реакций, поскольку автор стоит на точке зрения биологизма.
      Существенное отличие психопатий от неврозов нужно видеть именно в том, что они в большей степени, чем последние, являются продуктом творчества личности, поставленной в трудные условия в смысле сконструирования своих взаимоотношений с коллективом. Если произвести разделение всех вообще заболеваний, относящихся к психиатрии, на группы по признаку большей или меньшей связи с биологической базой, имея здесь в виду и эндогенные моменты и органические изменения, то психопатии составляют одну группу с психозами, тогда как неврозы должны быть поставлены в стороне. Этому соответствует и большая пластичность неврозов, гораздо больший диапазон вариаций их проявлений в зависимости от смены эпох, с переходом от одной стороны к другой, в особенности от класса к классу, с переходом от одной формы взаимоотношений между людьми к другой. Нося на себе печать эндогении, психопатии представляют вариации психических личностей, являясь становлением личности (В. А. Внуков) на базе ее прирожденных особенностей.
      Неврозы вместе с психозами являются заболеваниями личности в зависимости от приобретенных изменений, соответственно этому неотъемлемой составной частью их структуры являются расстройства соматического порядка, совершенно не обязательные для психопатий. Следовало бы также указать, что в известном определении Курта Шнейдера: «Психопаты — это люди, которые благодаря своим особенностям страдают сами и заставляют страдать других», к неврозам подходит главным образом первая часть этой формулировки.
      Развиваемые нами соображения о сущности неврозов имеют исходным пунктом анализ соответствующих картин, наблюдаемых в детском возрасте, но они в такой же мере приложимы к неврозам вообще. В особенности интересно подойти под тем же углом, зрения к рассмотрению клинических форм, игравших также исключительную роль в истории психиатрии, именно к неврастении и королеве неврозов — истерии. Как известно, вместе со сведением всех неврозов до степени реакции такая же судьба постигла и неврастению, причем из огромной массы разнообразных случаев, относившихся ранее к ней, с одной стороны, были выделены формы врожденной нервности, с другой — так называемое нервное истощение. По отношению к последнему оспаривается право на название невроза, поскольку здесь речь идет о нервном истощении, т. е. состоянии, обусловленном фактором физического порядка. Если рассматривать его только с этой стороны, пожалуй, такое сомнение законно. На наш взгляд, однако, самое существенное в картинах этого рода не столько состояние пониженной трудоспособности, сколько сознание своей
      недостаточной социальной ценности по отношению к товарищам из того же коллектива. Чем интимнее связь со всеми членами коллектива в смысле общности целей и условий работы, тем заметнее должно быть изменение производственной пригодности и тем сильнее невротизирующее действие. Понятно поэтому наличие особых профессиональных неврозов. И здесь центральным моментом является работа личности по компенсированию обнаружившегося снижения работоспособности, и форма в которую выльется это стремление к компенсированию, будет зависеть от структуры личности и от особенностей психической травматиза-ции, связанной с изменениями в личности вследствие нервного истощения.
      Таким образом, здесь возможны различные варианты. Вообще приходится считаться с известными особенностями личности, с ее слабостью и недостаточной устойчивостью от рождения. Т. П. Гольдовская и С. И. Гольденберг констатировали, что нервное истощение обычно развивается у лиц астенического типа и в смысле соматического сложения и психического склада. Можно думать, что у людей без таких особенностей, а тем более крепких и выносливых, с правильными установками на труд при наличии особых условий может быть реакция отхода от работы без картины неврастенического симптомокомплекса, без невротических реакций в собственном смысле. С другой стороны, нервное истощение сравнительно легче может наступить при наличии известного несоответствия между интеллектуальной одаренностью и теми задачами, которые предъявляются личности.
      В этом смысле понятна концепция, выдвигавшаяся школой А. И. Ющенко, — невроз относительной недостаточности. Что здесь все-таки дело не в объективном снижении интеллектуальной продуктивности, а в субъективном чувстве социальной недостаточности и в попытках его изжития, видно из того, что в случаях с несомненной слабостью интеллекта, делающей напряженную умственную работу затруднительной, невротический симлтомокомплекс далеко не является обязательным и наступает только при наличии определенных условий. В особенности ясно это на примере церебрального артериосклероза. Известно, какое большое значение имеет здесь различие в установках на труд, в зависимости от которых работник выбывает из строя при незначительных затруднениях или упорно тянется к труду, не давая «бегства в болезнь», при наличии больших объективных трудностей.
      Таким образом, и здесь дело не в биологических изменениях в организме, не в психической травматизации, а в срыве личности с попытками его компенсации. Самое существенное для невроза здесь разыгрывается в плоскости отношения личности к той социальной среде, с которой она наиболее интимно связана на данном этапе своего социально-производственного развития. Как нам думается, такая формулировка дает больше для понимания сущности невроза, чем обычные указания на значение в его генезе конфликтов между стремлениями личности и требованиями окружающей среды. Не идет дальше такого общего определения К. Бирнбаум в своей Soziologie der Neurosen (1933).
      Что касается истерии, то и здесь единственно обоснованным считается говорить только об истерических реакциях как своего рода защитных явлениях в смысле Кречмера, добавляя при этом, что они могут встречаться в самых различных состояниях. Сочетание истерических реакций с той или другой психопатией может дать более или менее определенную клиническую картину. Истерические реакции в представлениях современных психиатров в особенности обнаруживают тенденцию растворяться в психопатиях.
      По нашему мнению, здесь тоже возможны различные варианты, но все же по отношению к известным случаям можно говорить больше, чем о кречмеровских защитных реакциях. Если взять истерический припадок как таковой, то едва ли его значение можно полностью уяснить из аналогии с двигательной бурей у животных. Это было бы биологизированием, которым окрашены не только концепции Кречмера, но и более новые работы по вопросу о неврозах. Истерические припадки далеко не всегда непосредственно следуют за психической травмой, из чего одного уже сомнительно, чтобы все дело было в последней. И трудно представить себе, чтобы истерический припадок развился при таких же условиях, как двигательная буря у шмеля, залетевшего в окно. В минуту опасности именно этого обычно и не бывает, и реакция обнаруживается позже, когда человек попадает в такие условия, при которых эта реакция может иметь определенный смысл. В особенности это ясно на случаях истерических припадков, развивающихся в связи с фронтовыми переживаниями. Многочисленные случаи психической травматиза-ции в связи с пребыванием в плену, в тюрьме с избиениями давали припадки не непосредственно в этом периоде, а более или менее значительно позже, когда потерпевший попадал к своим, в свою среду. До этого у него могла быть общая нервность, как бы преморбидные состояния с готовностью к истерическим реакциям, но последние появлялись только тогда, когда личность, потерпевшая некоторые изменения, оказывалась недостаточной с точки зрения требований ее коллектива.
      Клинические картины, которые развиваются вокруг указанных стержневых изменений, могут варьировать в зависимости от особенностей личности, периода ее развития и от особенностей той ситуации, в которую она поставлена в результате психической травматизации. Некоторые авторы из новых, как мы говорили, считают, что невроз вообще,, будучи обусловлен в Analge, представляет возврат к уже пройденным этапам развития. Этот принцип, как известно, довольно часто используется в патологии для объяснения генеза различных расстройств, например атето-
      за, в котором видят возврат к периоду, соответствующему развитию обезьяны. Та же мысль лежит в основе концепции Креч-мера об истерических реакциях. У Веньямина имеется в виду не фило-, а онтогенез. Но как неверно, на мой взгляд, положение Веньямина, что детские психозы представляют остановки развития или своего рода возврат к Trotrperiode, так нельзя подходить с этой меркой и к неврозу вообще, так как он представляет известный этап в развитии личности и является срывом, неудав-шейся попыткой утвердиться в некоторых позициях, являющихся продвижением вперед. Естественно, что такие срывы в особенности легко могут иметь место в периоде развития личности. Поэтому вполне обоснованно выделить неврозы развития, куда можно отнести, кроме упомянутой крепелиновской формы, заикание и ночные страхи у детей, может быть, некоторые формы тиков у детей.
      Аналогичные условия для развития невроза получаются в пресенильном возрасте. Климакс сам по себе сопровождается рядом нервных явлений, но не является собственно неврозом. Жизненная ситуация, в которую благодаря ему ставится личность, нередко сопровождается психической травматизацией, откуда понятен генез так называемой климактерической истерии. К тем же явлениям могут привести изменения личности под влиянием церебрального артериосклероза, а также органических процессов в более молодом возрасте (рассеянный склероз, паралич, шизофрения). Психическая травма может, как мы говорили, выявить недостаточность того или другого внутреннего органа, результатом чего может иметь место зафиксирование истерических проявлений в определенной системе (неврозы органов), равно как и недостаточность какого-либо отдела нервной системы вследствие намечающегося органического заболевания (случаи Ганса Гофа). Дальнейшие варианты возможны ввиду того, что личность в зависимости от особенностей своей структуры неодинаково реагирует на создающуюся под влиянием болезненных сдвигов ситуацию.
      Как мы говорили, кроме астенической формы, при которой личность использует свои истерические механизмы для защиты, прикрываясь ими, как щитом, от опасностей, грозящих ей вследствие ее слабости, возможна стеническая, агрессивная форма, при которой те же припадки являются средством нападения и завоевания себе особых прав и преимуществ. Таким образом, если согласиться с Хохе, что каждый человек способен к истерии (hystekiefahig), то это относится только к таким истерическим реакциям, как спазмы, истерия же как невроз развивается у личности с особенным складом и при наличии определенных условий.
      Особенно ясно наиболее существенные моменты в структуре невроза можно видеть при травматическом неврозе, будет ли то контузия на войне или железнодорожная или вообще профессиональная катастрофа. Здесь также основные явления выступают не сразу, а значительно позже, при обнаружении профессиональной непригодности. Но и здесь можно выделить особое,, так сказать, предневротическое состояние. В результате травмы личность выводится из состояния равновесия, делается неустойчивой и более подготовленной к развитию невроза. Эта стадия не обязательно переходит во вполне развитую форму невроза и заслуживает того, чтобы быть выделенной в нечто самостоятельное. В особенности это относится к случаям, для которых наиболее подходящим обозначением будет послефронтовая нервность, военный психотравматизм. Иногда при наличии ответственной и связанной с опасностью для жизни обстановки могут развиться картины профессионального психотравматизма работников суда или уголовного розыска. Очень близкую к этим состояниям картину представляют больные, у которых явления невроза в собственном смысле личности так или иначе преодолены практически. В этих случаях можно говорить о выздоровлении, но правильнее считать это компенсированным неврозом, так как, подобно компенсированному пороку сердца, явления его при неблагоприятных условиях вновь могут возобновиться. Это тоже неустойчивое состояние, но с иной структурой, чем предневротическое состояние, хотя и близкое к нему.
      Подводя итоги сказанному по вопросу о том, что собой представляет невроз по существу, можно сказать следующее. При неврозе личность изменяется и в биологических своих компонентах, но основным для него являются расстройства, связанные с нарушением общественных отношений. Под последними здесь следует понимать, однако, не отношение к людям вообще, а к своему классу, или конкретнее к тому коллективу, с которым контакты по условиям жизни и работы являются особенно интимными. В этом можно видеть проявление той общей картины, которая намечается еще в детстве. Как мы видели, для ребенка особенно важны контакты с детьми его возраста, с которыми он связан общностью понимания. С ростом его растет и его коллектив, и все крепче становятся, с ним связи, благодаря чему и нарушение контактов дается особенно болезненно.
      В кратком определении неврозы — это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации. В очень многих случаях эта компенсация наступает тотчас по возникновении болезненных сдвигов, вызванных психической травматизацией. Стойкими и дающими право говорить о болезни они становятся, когда находят особенно благоприятные условия в личности в форме врожденной неустойчивости, слабости общей или касающейся отдельных систем. Спазмы в горле и другие . элементарные истерические реакции сами по себе не представляют невроза или болезни. Болезнью они становятся в результате переработки личности, если в силу своих особенностей она не могла вполне справиться с ситуацией. Комплекс симптомов нервного истощения становится неврозом (неврастеническим симптомокомплексом) также только в результате психической обработки оказавшейся недостаточной личности. Понятно, что при таких условиях неврозы очень часто развиваются на фоне той или другой психопатии, но это не является правилом. Благоприятные условия в личности, так называемая физическая готовность к неврозу, могут быть даны не психопатией в собственном смысле, а другими изменениями в личности, не представляющими психопатию в собственном смысле, если не расширять понятия психопатий, приравнивая его к конституции.
      В качестве определенных клинических картин неврозы могут быть довольно четко отграничены от других заболеваний и болезненных состояний. Прежде всего ясно отдифференцирование от соматогений и того, что можно назвать вегетозами или симпато-зами. Там расстройства являются чисто биологическими и если иногда включаются психическим путем, то отсутствует работа личности по их переработке и нет психических последствий нарушения общественных отношений. В некоторых случаях биологические изменения этого типа могут быть как бы вступлением к неврозу, входя в него как часть и в дальнейшем. Сравнительно с соматогениями неврозы имеют вообще более сложную структуру. Такое же определенное отграничение, как нам думается, возможно и по отношению к психопатиям, при которых нет болезненно переживаемых соматических расстройств. Нарушение . общественных отношений обусловливается не психогенными расстройствами экономики организма, а особенностями общих уста- / новок личности, зависящих от врожденного предрасположения. Таким образом, хотя нервно-психическая неустойчивость, свойственная психопатиям, представляет тот фон, на котором легче может развиться картина невроза, все же по существу это различные понятия.
     
      О РОЛИ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В ГЕНЕЗЕ ИСТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У КОНТУЖЕННЫХ
      Война поставила перед советской медициной ряд задач, разрешение которых с точки зрения обороны имеет исключительную важность. В этой области имеются и специально психиатрические вопросы. К числу их относится точное выяснение сущности истерических расстройств, развивающихся после контузии. До недавнего времени последние диагностировались как травматический, или контузионный, невроз. Теперь если это название применяется, то всегда с прибавкой «так называемый». Действительно, для нас этот термин имеет только историческое значение. Если бы его пришлось применять, то с пояснением, о каком травматическом неврозе идет речь. По Оппенгейму, в основе его лежат структурные изменения центральной нервной системы. По Нонне, сущность его сводится к психическим моментам. На Мюнхенском съезде психиатров в 1916 г. между травматическим неврозом и травматической истерией ставился определенно знак равенства. Однако после того накопилось много фактов, указывающих на наличие мозговых изменений даже в случаях, в которых все как будто определяется психическими моментами. Ценные результаты в этом отношении дала энцефалография, обнаруживающая расширение боковых желудочков чаще на стороне травмы, скопление воздуха с выпуклой стороны полушарий, арахноидиты, даже при отрицательных данных неврологического исследования.
      Катамнестическое изучение больных, которым ставился диагноз травматического невроза, неоднократно обнаруживало значительное прогрессирование болезненных явлений, иногда с ясным снижением интеллекта. Нередко в таких случаях выявлялась картина церебрального артериосклероза. Травматический невроз оказался сборной группой, куда относились случаи самого различного происхождения. В настоящее время вместо этого обозначения, ничего не говорящего и скрывающего незнание сущности картины, которую врач наблюдает, имеется во многих случаях возможность применять понятия с определенным смыслом и конкретным клиническим содержанием. Можно считать установленной как особую клиническую форму травматическую энцефалопатию Шваба (клиника Ферстера). Это комплекс явлений — повышенной раздражительности и утомляемости, головных болей, расстройства сна со снижением памяти и психической продуктивности. Это соответствует коммоционному неврозу Аствацатурова, но и это нужно заметить, название невроза в этих случаях нельзя считать оправданным. Для невротических реакций ведущим фактором нужно считать психический, между тем как по отношению к своему коммоционному неврозу Аствацатуров говорит о физиогенной натуре.
      Уже давно было обращено внимание на большое участие в клинике неврозов симптомов со стороны вегетативной нервной системы. Некоторые авторы были склонны даже заменить название неврозов термином «вегетозы», или «симпатозы». Несомненно существование вегетативных дистоний, по своей картине близких к невротическим реакциям, но все же не подходящих под название невроза, хотя они часто называются вегетативными неврозами. Такого рода картины могут развиться и после травмы головы, так что можно выделить группу особой посттравмати-ческой вегетативной дистонии. Она, как и травматическая энцефалопатия, физиогенна, но отличается от нее отсутствием моз-
      говой деструкции, хотя бы и слабо выраженной, и, следовательно, отсутствием стойкого интеллектуального снижения. Значительную роль в генезе и структуре картин этого рода играют симптомы, зависящие от расстройства сосудистой адаптации, от того, что я около 20 лет назад обозначил как вегетативную ангиодистонию. Симптомы со стороны психики здесь тоже имеют место, но они играют роль только пластического материала, не участвуя как таковые в патогенезе. Наибольшие трудности для расшифрования представляют случаи, где ведущими нужно признать психотравматизирующие моменты. Обнаружение при них расширения желудочков на стороне травмы или -аналогичных изменений не решает вопроса об их сущности, не дает само по себе права говорить об органическом генезе этих явлений. Оно только заставляет на новой базе решать старый вопрос о взаимоотношении между органическим и функциональным. Говоря о новой базе, я имею в виду достижения последнего десятилетия в изучении вегетативной нервной системы.
      На чем основывалось решение вопроса о травматическом неврозе в смысле отнесения его к истерии? Основным была ясная зависимость болезненных расстройств от психических моментов, доступность гипнозу, эффективность известного кауфмановского метода с применением сильного, вызывающего боль электрического тока. Большое значение на Западе придавалось рентным установкам. Помимо ясной тенденции уйти от признания более тяжелого заболевания, видеть всюду симуляцию, свести все к страху перед фронтом, к стремлению к ренте, нужно считаться с характерным для того времени пониманием сущности истерического. Оно определялось двумя критериями — отсутствием органических симптомов (критерий Левандовского) и питиатизмом Бабинского.
      По мнению последнего, только те явления нужно считать истерическими, которые питиатичны, т. е. возникают в силу внушения и тем же внушением могут быть сняты.
      Эти критерии в настоящее время не могут приниматься без существенных поправок. Изучение эпидемического энцефалита ; показало возможность устранения или смягчения путем внушения некоторых расстройств несомненно органической натуры. Аствацатуров доказал это по отношению к акинезиям экстрапи- рамидного происхождения, в частности устраняя расстройство речи при параинфекционном энцефалите. Как известно, область неврозов, очень обширная в период возникновения этого понятия, все больше суживалась благодаря установлению для различных , заболеваний, относимых прежде к неврозам, определенных моз- ; говых изменений. Последними по времени в этом отношении были заболевания с локализацией в подкорковой области не только потому, что изменения при них более тонки, но и потому, что они дают расстройства, близко напоминающие некоторые картины неврозов, в частности истерии; между тем, как справедливо замечает Аствацатуров, они должны считаться псевдоистерическими.
      Заслуживает внимания это сходство некоторых невротических картин с органическими процессами. М. Б. Кроль прямо говорил, что в неврозах мы узнаем функции определенных мозговых механизмов. О каких механизмах может прежде всего идти речь? Для ответа на этот вопрос больше всего материала дает клиника истерии, в частности истерических припадков. Еще Шарко обратил внимание на большую пластичность и выразительность движений истерических, их большую способность дать в своих выразительных движениях яркое, картинное отражение своих переживаний.
      Исследования физиологов, и прежде всего наших советских, установили факт двойной регуляции поперечнополосатой мускулатуры, т. е. регуляции ее анимальной и вегетативной нервной системой (Орбели, Кенкюре). Поскольку физиологами установлена в то же время адаптационная роль вегетативной нервной системы, можно думать, что она участвует в оформлении моторной стороны реакций на те или другие переживания, вызванные воздействиями извне. Это имеет место как в норме, так и в патологии, в частности при расстройствах, вызываемых психической травматизацией, при психогениях и неврозах. Так как для выразительных движений большое значение имеет экстрапирамидная система, поражаемая при энцефалите, то понятно сходство некоторых картин при истерии и неврозах вообще, с одной стороны, и при экстрапирамидных заболеваниях — с другой. Участие вегетативной нервной системы и ее центров в том и в другом случае объясняет возможность получения и там, и здесь благоприятного эффекта от внушения. Последнее не мыслится советскими исследователями как какое-то таинственное воздействие. Это материальный фактор, причем, как видно из эксперимента Амтенгрубера и Кроля с хронаксией, оно не только передается через вегетативную нервную систему, но, видимо, через нее и осуществляется.
      Что дают эти новые факты для понимания невротических и, в частности, истерических расстройств, развивающихся у контуженных? Рассмотрим наиболее типические клинические картины. У одного нашего больного, после того как он вышел из бессознательного состояния после воздушной контузии, обнаружился паралич руки. Левая рука у него была полностью парализована, причем имелась анестезия в обычной форме перчатки. Рефлексы при этом не были изменены, тонус не был ослаблен. У другого больного при таких же условиях развилась параплегия, вследствие которой он мог передвигаться только с помощью костылей. На своеобразие этих параличей указывает и тот факт, что под влиянием аффективных моментов они могут внезапно исчезнуть. Наш параплегик, мстя за обиду своему знакомому, заведующему магазином, нанес ему тяжелые побои. Приехав на лошади в такой час, когда в магазине никого не было, он вошел в помещение, запер за собой дверь и, оставив на время костыли, избил своего обидчика, между тем он не был симулянтом.
      Такого же характера параличи нередко затрагивают функцию речи и слуха. За последние месяцы через омские госпитали прошло несколько десятков контуженных со своеобразной глухонемотой. Такие больные не отвечают на вопросы, не подают голоса и, показывая на уши, жестами просят дать им бумаги: они хорошо объясняются письменно. Глухота и немота в таких случаях полны и упорны. Характерно при этом, что больные не делают никаких усилий расслышать, что им говорят, или сказать что-нибудь. Между тем под влиянием аффекта они могут заговорить или издать какой-нибудь звук.
      Следующим довольно частым типом истерических расстройств является возникающее при таких же условиях дрожание конечностей, отчасти всего тела. Дрожание прекращается во сне и усиливается при волнении. Психогенный характер его в особенности ясен из того, что после окончания военных действий (это мы наблюдали в прошлую мировую войну) такие дрожания быстро прекращаются.
      К моторным неврозам контуженных нужно отнести и заикание, последнее иногда появляется в период выздоровления от мутизма.
      Наиболее частую и практически наиболее важную форму представляет так называемая командная истерия контуженных. Под влиянием раздражения больные впадают в бессознательное состояние с возбуждением, характер которого, мимика, жесты и все поведение указывают, что они переживают картину боя. Зависимость таких припадков от психических моментов не подлежит сомнению. В особенности показательна в этом отношении роль внушения и подражания. При скоплении таких больных в палате вид припадка у одного больного вызывает такой же припадок у других. В особенности характерно, что такие больные оказывают друг другу своеобразную помощь: они удерживают товарища во время припадка с тем, чтобы по окончании его самим по очереди проделать то же самое.
      Во всех перечисленных типах реакции красной нитью проходит зависимость их от психических моментов. Это и заставило исследователей все сводить к истерии, понимая ее в смысле пи-тиатизма Бабинского. С общепринятой точки зрения казалось бы, что соответствующим контрвнушением легко уладить то, что развилось в результате внушения. Внушение действительно помогает далеко не всегда.
      На основании своих исследований я могу утверждать, что причина этого не в злой воле пациента, не в упорной тенденции убегать в болезнь и прятаться за свои невротические явления от трудностей жизни, от перспективы снова попасть на фронт. Эти моменты часто играют роль, но дело не только в них. Психические факторы нельзя рассматривать как нечто оторванное от материального субстрата. Вызываемые ими истерические расстройства в то же время физиогенны, и при лечении их нельзя ограничиваться внушением. Терапия должна полностью учитывать природу расстройства, устраняя и то, что возникает физиогенно.
      В каком смысле можно говорить о физиогенности истерических расстройств? По моему мнению, наиболее ясно ее можно видеть при глухонемоте. Не случайно, что у контуженных речь идет обычно о сочетании глухоты и немоты, тогда как в мирное время чаще приходится встречать истерический мутизм без глухоты. Я говорю не о тех случаях, когда действительно имеется некоторое ослабление слуха, а о главной массе больных, у которых специальное исследование не обнаруживает никаких изменений. На первых порах может играть некоторую роль оглушение, кратковременное ослабление слуха, о чем говорил Астваца-туров. Но самое главное заключается в ином. Общим для всех истерических расстройств нужно считать нарушение синергии анимальной и вегетативной нервной системы. Последняя участвует в иннервации поперечнополосатой мускулатуры всего тела, всех внутренних органов, а также органов чувств. По выражению Мурга, вегетативная нервная система дублирует ани-мальную.
      Вегетативная нервная система играет большую роль в процессе адаптации к внешней среды. Она, рассматриваемая в целом вместе с центральными отрезками, с центрами в гипоталамиче-ской области, в зрительном бугре, принимает на себя первый удар при неблагоприятных воздействиях извне. Это не может не отразиться на функциях подчиненных ей органов и тканей. Более чем вероятно, что в этих случаях имеет место недостаточное образование, недостаточный переход в активное состояние химических веществ, образующих медиаторы. То, что проф. Маркелов говорит о нейро-гуморальном диашизе, рассматривая патологию нервной системы вообще, имеет несомненное отношение к генезу истерических расстройств. В опытах Гинецинского утомленная мышца под влиянием возбуждения симпатического нерва восстанавливала свою работоспособность. Если физиологи рассматривают этот эффект как результат образования в мышцах соответствующих химических медиаторов, то для клинициста не будет натяжкой предположить, что прекращение и недостаток их образования могут лечь в основу паралича или пареза при анатомической целости путей и потенциальной возможности функций. Такого рода выключения вегетативной иннервации в особенности можно допустить в результате испуга, так как последний всегда ведет к резкому изменению химизма. Страх связан с возбуждением симпатической системы, находящим себе выражение, между прочим, в адреналемии и гипергликемии. Повышение функции симпатикуса идет с преобладанием катаболических
      процессов над анаболическими. Возбуждение может перейти в истощение, адинамию. Возможно, что так называемый сухой язык при испуге не единственный признак недостаточной активности по выработке химических веществ в этом состоянии.
      Так как здесь речь идет не о нарушении анатомической непрерывности, а об изменении химизма, эти расстройства по существу обратимы. Паралич должен быть временным и даже скоропреходящим. Он, однако, может зафиксироваться на долгое время. Здесь влияют различные моменты психического порядка. Невропатологи говорят об. особых акинезиях, недостаточном владении конечностью после того, как параличи.собственно прошли. Здесь может иметь значение сила Инерции: Большую роль; однако, играют психические моменты, коренящиеся в личности пациента, в ослаблении воли к здоровью, которое затрудняет вступление на путь преодоления болезненных явлений. Такой генез нужно предполагать во всех вышеперечисленных расстройствах с характером гипофункции, с параличами конечностей, глухотой и немотой.
      Аналогичные процессы, но проходящие под знаком возбуждения, нужно предполагать при истерических гиперкинезах. Типичны для них не подергивания отдельных мышц, а комплексы движений, соответствующие выполнению какой-нибудь функции или являющиеся выражением того или другого аффективного состояния, чаще всего страха. Для понимания их нужно учесть, что всякая реакция на внешнее воздействие зависит не только от последнего, но и от всех процессов, с которыми оно совпало. Очень часто сущность возникающего расстройства сводится к зафиксированию состояния или движения, имевшего место в момент нанесения травмы. Например, шмыгание носом у одного контуженного повторяло движения обнюхивания, естественные в обстановке взрыва снарядов. Таким же путем может зафиксироваться дрожание конечностей и всего туловища, возникающее как выражение страха в момент контузии. Картины дрожания у контуженных настолько часты, что могут считаться особым вариантом истерических расстройств.
      Механизм развития таких картин и участие вегетативной нервной системы можно представить себе следующим образом. Еще Кре^пелин говорил, что эмоции — страху охраняющие нашу безопасность. Когда физиологи говорят, что вегетативная нервная система играет исключительную роль в процессах приспособления к окружающей среде, то это является несколько иным выражением той же мысли, так как вегетативные сдвиги лежат в основе эмоций. Переживания страха связаны с возбуждением симпатической нервной системы, причем все отделы ее, включая и центральные отрезки, и гипоталамическую область, нужно рассматривать вместе с физиологами (проф. Анохин) как единую функциональную систему. В нее входят и центры, имеющие отношение к выразительным движениям, соответствующим тем или другим психическим переживаниям. Эта функциональная система выступает как единое целое и притом она динамична. Первоначальный эффект страха может исчезнуть как сознательное переживание, но система остается и сохраняет свое единство и динамичность. Новое переживание, само по себе не имеющее тра4матизирующей силы, может вызвать к действию всю систему, ес^и оживляет только отдельные ее компоненты. Вид истерического припадка у одного больного вызывает такой же припадок у другого потому, что у него оживает представление о соответствующих движениях.
      У одного нашего контуженного дрожание развилось не после контузии, а после того, как он увидел в госпитале пациента с истерическим дрожанием руки.
      Роль предшествующих изменений, складывающихся в динамическую систему, иллюстрирует следующий случай. У красноармейца 23 лет после контузии при взрыве снаряда появилась глухонемота, сопровождающаяся всеми особенностями истерических расстройств этого рода. Оказалось, что в 1937 г. после контузии при взрыве баллона с кислородом у него уже Ьыли точно такие же расстройства.
      Образовавшаяся в то время функциональная система оставила после себя следы, что и обнаружилось в повторении реакции в той же форме.
      - Одна и та же травма при контузии может дать развитие картины в зависимости не только от предшествовавшего функционального состояния, но и от особенностей нервно-психической организации. Не случайно, что у одного и того же контуженного обычно наблюдается только одно из истерических расстройств — паралич, глухонемота или дрожание. У субъектов возбудимых, обладающих живым воображением, при таких же условиях скорее можно ожидать не изолированных гиперкинезов, а истерических припадков, которые более или менее отличаются от истерических припадков мирного времени большим участием вегетатики, большей пластичностью и выразительностью движений. По отношению к этим припадкам можно думать о возбуждении гипоталамической области, тесно связанной в функциональном отношении с верхними шейными узлами и вообще с симпатической нервной системой. В основе гиперкинезов и истерических припадков нужно предполагать возбуждение симпатической нервной системы не столько генерализованное, сколько относящееся к функциональной системе, образовавшейся у контуженного в результате психической травмы при данной конкретной ситуации.
      Таким образом, на истерические расстройства у контуженных нужно смотреть как на психогенные вегетативно-анимальные диссинергии. Вызываемые последними параличи, анестезии и прочие расстройства первоначально возникают вне участия сознания. Анестезии, например, могут обнаруживаться в качестве чего-то неожиданного для самого больного. Но эти расстройства представляют физиогенный базис для чисто психогенных надстроек. Интересно отметить, что анестезии, так сказать, сопутствующие основному истерическому расстройству, при лечении нередко снимаются вместе с этим расстройством. Лечение истерических расстройств должно учитывать сложность генеза и включать не только элементы внушения, оно должно стремиться произвести вегетативные сдвиги. Механизм развития в своей основе одинаков во всех случаях истерических расстройств, но у контуженных на войне сущность явлений выступает особенно ясно потому, что у них вегетативные расстройства чрезвычайно резки и граничат с вегетативным истощением, на фоне которого и развиваются истерические явления. Особенно отчетливо выступает это в случаях истерической глухонемоты у контуженных. Физиоген-ность здесь дается и в прямом смысле — первоначальным оглушением.
      В ряде случаев истерическая глухонемота наслаивается на имевшее место и раньше некоторое ослабление слуха. Во многих случаях имеется невротическая аггравация наблюдающегося в действительности ослабления слуха. Но нередки случаи истерической глухонемоты, когда при абсолютной потере слуха специальное исследование не обнаруживает изменений со стороны ушного аппарата. Такие больные нередко и совершенно неправильно считаются симулянтами. Возможны, несомненно, случаи симуляции, но здесь речь идет о действительном нервном расстройстве, в основе которого лежит физиогенный компонент — вегетативное истощение, своего рода парабиотическое состояние. Зафиксированию истерического расстройства способствует то, что страдающие им часто подолгу передаются одним специалистом другому (хирург, отиатр, невропатолог, психиатр), иногда с самого начала войны задерживаясь в госпиталях. Скорейшему выяснению существа расстройства способствовало бы большее привлечение к работе с контуженными глухонемыми врачей-нев-ропатологов, что дало бы возможность более точного и более скорого дифференцирования различных форм глухоты и глухонемоты, каждая из которых требует особого подхода. Это относится и к решению вопроса о дальнейшей работе в Красной Армии.
      Больные со стойкой истерической глухонемотой (не симулянты и не агграванты), согласно существующему порядку, должны быть отнесены к психопатам, а не к страдающим функциональными неврозами. Именно наличие глубоких вегетативных нарушений обусловливает стойкость расстройств и частые рецидивы, нередко со сменой одних форм истерической реакции другой. Для участия в боевых действиях они негодны даже в случае благоприятного успеха лечения. Последнее, должно ставить себе целью возвращение им трудоспособности на нестроевой работе или по крайней мере в тыловых учреждениях. Что касается самого лечения, то, будучи в основе продуманной системой суггестивных воздействий, оно должно стремиться к снятию выключения вегетативной иннервации путем искусственных вегетативных сдвигов. Целесообразно вызвать состояние расторможения и эйфории путем опьянения эфиром или вином в случаях, созревших для излечения, подготовленных предшествующей психотерапией. Это обычно бывает в периоде, когда ослабляется действие вегетативных нарушений и уменьшается свойственное невротику сопротивление усилиям врача сделать его здоровым. Больной, приведенный в состояние возбуждения, с ослаблением корковых сознательных торможений, начинает громко говорить и отвечать на вопросы.
      Впоследствии обычно обнаруживается тенденция снова погрузиться в молчание и ничего не слышать; этому следует противодействовать, продолжая беседовать с больным в палате на глазах других.
      Такое воздействие оказалось полезным применять в сочетании с другими мероприятиями, имеющими целью устранение вегетативных нарушений. К этим мероприятиям относится стимулирование симпатической нервной системы внутривенными вливаниями растворов хлористого кальция, глюкозы, .вливанием сернокислой магнезии и ионизацией с хлористым кальцием шейных узлов симпатического нерва. Такое лечение должно предшествовать терапии опьянением и закреплять его. Мы лечили по этому методу более 20 больных истерической глухонемотой и во всех случаях имели успех, полнота которого зависела от того, в какой мере удавалось провести всю систему. Иногда излечение наступало сразу и оказывалось полным и окончательным. Чаще оно шло как бы на тормозах, с частичными рецидивами, причем невротик постепенно сдавал свои позиции — от мутизма он переходил к заиканию или шепотной речи, прежде чем заговорить, как здоровый.
      Имеет значение и окружение (другие больные), которое может оказывать и хорошее, и дурное влияние. Вообще, чтобы иметь успех, лечение должно быть строго продуманным и систематичным. Самое опьянение, естественно, не может проводиться насильно, и к нему больные должны быть подготовлены.
      В этой системе, конечно, тоже играет большую роль внушение, но имеет значение и вегетативный сдвиг, снимающий вегетативное включение. Это видно из того, что результаты лучше всего в случаях, когда опьянение сопровождается эйфорией. Те же принципы, как показал наш опыт, могут быть применены для лечёния параличей и истерических расстройств вообще. При лечении истерических параличей опьянение эфиром можно заменить хлорэтильным, а также алкогольным, проводимым per os или внутривенно (10 — 20 мл 30% спирта). Эта область включает много вопросов для научного исследования, имеющих большое значение и с точки зрения обороны.
     
      К ВОПРОСУ О ГЕНЕЗЕ ЗАИКАНИЯ У МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ И РОЛИ ЕГО ДЛЯ ОБЩЕГО РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ
      Заиканию за последнее время уделяется очень большое внимание как в смысле теоретической разработки вопросов клиники, сущности и механизмов развития, так и организации различных практических мероприятий по лечению. В связи с тем, что со времени Великой Октябрьской революции у нас интересы детского здоровья ставятся в центре лечебной и профилактической работы, особенно оживленно вопросы заикания дебатируются именно в русской литературе. Для работ русских исследователей заикания и егр лечения, помимо перенесения центра тяжести в научных исследованиях на более ранний возраст, именно на школьников и подростков, типично внесение коллективности. Этот принцип, в основе своей тесно связанный с общим характером советского строя, базирующегося на коллективном творчестве миллионов трудящихся, где отдельные индивидуумы тесно связаны идеями классовой солидарности, стимулирующими к взаимной поддержке, по праву должен найти себе самое широкое применение и в деле нервно-психического оздоровления. Естественно, это относится прежде всего к таким заболеваниям, в происхождении которых особенно большое значение имеет нарушение социальных контактов и, в частности, травматизирую-щие моменты окружающей среды. Ясно, что здесь речь должна идти прежде всего о неврозах и реактивных состояниях, в частности несомненно также о заикании.
      По вопросу о сущности заикания, как известно, существует довольно большое количество различных мнений, но все они представляют то общее, что исходят из двух основных моментов. По одному — дело сводится к местным расстройствам и заикание рассматривается как местная судорога. Это точка зрения главным образом Гузмана. Из русских авторов, интересовавшихся вопросом генеза, к этому мнению примыкает А. А. Капустин, по которому заикание является перемежающимся спазмом речевого аппарата. По Гефнеру, заикание — своего рода ассоциа-ционная афазия. По другим авторам, большую роль играют здесь общие изменения, связанные с психическими факторами. Роль общего состояния организма и, в частности, психической сферы не отрицается и сторонниками первой точки зрения; в частности Куссмауль и Гузман говорят о спастическом координационном неврозе.
      Но все же между обеими точками зрения имеется существенная разница. Фрешельс, являясь противником судорожной теории заикания, в основу объяснения генеза его кладет психологическое понимание, приравнивая заикание к неврозам в общем смысле этого слова. На такой же точке зрения стоит Н. П. Тяпугин. К этому же направлению нужно отнести Б. Д. Фридмана, который, рассматривая вопрос с психоаналитической точки зрения, говорит о двух различных механизмах заикания; в части случаев оно, по его мнению, является расстройством развития и связано с чувством неполноценности; здесь имеет,значение другое лицо или общество, которого стесняются, и можно предполагать наличность vatercomplex. В других случаях приходится считаться с мазохистическими тенденциями, и заикание можно рассматривать как сдвиг внутреннего торможения по отношению к подлежащим сокрытию от других или вытеснению мыслям и представлениям. Психоаналитическая точка зрения еще раньше была положена доктором Неткачевым в основу применявшегося им особого метода лечения.
      Что касается применения в деле лечения коллективных методов, то ясно, что ввиду широкого развития их в условиях советского строительства они должны были найти себе осуществление в разных направлениях. С 1925 г. Н. П. Тяпугин применяет метод лечения в коллективе у взрослых заик. Идеи лечения заик в коллективе за последние годы пропагандируются и Институтом невро-психиатрической профилактики, из которого вышел ряд работ, касающихся не только лечения, но и общих вопросов: статистики, наследственного отягощения и вопроса о соматических типах. В выпущенной из того же института работе Р. А. Херсонского сообщается, что по его опыту лечение заикания должно проводиться на коллективах и у детей.
      Для более точного выяснения вопросов генеза, имеющих большое значение и для конструирования наиболее целесообразных методов лечения, по нашему мнению, следовало бы учесть в полной мере, что заикание в большинстве случаев развивается очень рано. По данным, приведенным в работе Г. В. Соболевой, в 95% всех случаев заикание проявляется раньше 10 лет. По более детальным указаниям Надолешки, заикание в 60% начинается в периоде 2 — 5 лет, причем иногда оно может начаться и раньше, даже в возрасте 1 года. Естественно поэтому, что во всех цитированных нами работах по заиканию авторы, рассматривая вопрос о причинах заикания и имея дело со школьниками или даже со взрослыми заиками, могли использовать только анамнестические данные с суммарными указаниями, относящимися к событию, отдаленному от момента исследования более или менее продолжительным периодом, и не всегда располагали всеми необходимыми сведениями о развитии заикания.
      Понятно, что здесь, как и в других случаях расстройств в невро-психической сфере, очень важно обращение к перво-истокам заболевания, т. е. к дошкольному периоду, когда развитие заболевания можно видеть, так сказать, in statu nascendi и когда можно уловить и принять во внимание все моменты,
      приведшие к заболеванию. Эти соображения и заставили нас ближе присмотреться к расстройствам речи у детей, изучив как на материале стационара, так и амбулатории лечебницы имени Соловьева клинику и генез заикания. Имеющийся в нашем распоряжении материал невелик, он охватывает в общем около 100 случаев, но заслуживает внимания не только потому, что относится к дошкольному возрасту, но и по своей изученности. Помимо того, что очень многие дети прошли через стационар, следует учесть, что и к амбулаторному материалу были применены диспансерные методы исследования и наблюдения. Так как при амбулатории имени Соловьева с осени 1930 г. организовано невро-психиатрическое отделение единого диспансера, то по отношению почти ко всем детям можно было изучить и здоровье родителей и бытовую обстановку, в которой росли дети.
      Ясно сознавая в целях выработки наиболее правильного подхода к лечению необходимость тщательного изучения всех моментов, могущих иметь значение в развитии заикания, мы старались внимательно отнестись и к вопросу о роли наследственного отягощения. В тех немногих работах, которые касаются этого вопроса, имеются указания на сравнительную частоту таких случаев, когда заикание наблюдается у двух или нескольких членов семьи. Г. В. Соболева специально интересовалась вопросом наследственного отягощения при заикании и собрала большое количество родословных заик, констатировав, что в семьях лиц, страдающих заиканием, заик оказывается больше, чем следовало бы по теории вероятности. Она пришла к заключению о наследственном характере заикания и считает даже возможным говорить о моногибридном характере этой аномалии. В нашем материале также имеется очень значительное количество случаев с указанием на заикание среди ближайших родственников, но, как нам кажется, роль прямого отягощения заиканием особенно ясно должна выявиться при одновременном учете всех наследственных факторов. Здесь прежде всего следует отметить, что отягощение собственно психозами не играет никакой роли. У нас наличность психозов в прямых восходящих поколениях отмечается в 5%.
      Совсем иная картина получается, если обратиться к наследственному отягощению неврозами и психопатиями. Если взять только родителей, то получается 45%, причем 2/3 этой цифры приходится на заболевание матери (чаще всего истерические реакции),*/з — на заболевание отца. Эта цифра сама по себе невелика и не дает права говорить о значении наследственного отягощения неврозами. Принимая как нечто соответствующее фактам известную наклонность заикания передаваться по наследству, нужно, естественно, требовать, чтобы эта сравнительная частота неврозов у родителей, если она является фактором наследственного отягощения, находилась в соответствии с другими наследственными моментами, а этого как раз нет. Заикание, по всем статистикам у мальчиков встречающееся в 3 раза чаще, чем у девочек, естественно и в восходящих поколениях чаще встречается у мужчин. При таких условиях приходится говорить о наследственной передаче по мужской линии. Если бы в смысле наследственно отягощающего фактора неврозы родителей имели положительную корреляцию с заиканием, то они также должны были бы значительно чаще фигурировать у отцов-заик, а они как раз всего чаще у матерей.
      Этот факт едва ли можно считать случайным, так как заикание является своего рода невротическим расстройством,- он лишний раз подтверждает справедливость мнения тех генетиков, которые отрицают возможность наследственной передачи неврозов как таковых, но, самое главное, он говорит, что нервность родителей в данном случае нужно считать скорее экзогенным, чем эндогенным, фактором. Действительно, в таких случаях постоянными оказываются неправильное отношение к детям, грубое обращение с ними, тяжелые физические наказания, иногда прямо истязания. Если грубость и психопатичность родителей и не направлена прямо на детей, то она создает такие условия, при которых неизбежна их психическая травматизация. Она вполне понятна, если представить себе маленького ребенка лицом к лицу с тяжелыми сценами, устраиваемыми психопатом или алкоголдком-отцом, или с истерическими припадками у матери. Прямое доказательство того, что здесь родители выступают главным образом в качестве плохих воспитателей, нужно видеть в том, что по нашему материалу в рубрике «Нервные родители» матери, на попечении которых находятся главным образом маленькие дети, фигурируют вдвое чаще отцов.
      Особого внимания заслуживает, несомненно, наследственное отягощение заиканием как таковым, так как оно представляет несомненный фактор, в объеме и значении которого необходимо тщательно разобраться.
      У наших детей указания на то, что у кого-либо из близких наблюдалось заикание, имеются на 30%. Это сама по себе большая цифра, но она должна быть подвержена анализу, чтобы значение ее выступило с полной ясностью. Заслуживает внимания прежде всего вопрос, у кого из родственников чаще всего наблюдается заикание. Естественно, что при большей частоте заикания по мужской линии оно чаще встречается среди родственников мужского пола, но одним этим нельзя объяснить того факта, что число заик по.линии отца оказывается втрое больше числа заик-родственников со стороны матери. Этот факт можно объяснить только, приняв наследственный характер заикания, и тем, кроме того, что у мальчиков существуют какие-то особые условия, благоприятствующие развитию заикания. Из родственников по мужской линии заикание чаще всего наблюдается у самого отца, реже — у детей и также сравнительно редко (12%), заикание наблюдается у двух братьев или сестер.
      Признавая несомненным, что в развитии заикания играют-’ роль наследственные моменты, нельзя все же считать его наследственным заболеванием в собственном смысле, в противном случае наследственное взаимоотношение должно было бы быть более чистым и определенным. Еще большее значение в этом смысле имеет то, что в очень многих случаях не удается отметить какого-либо наследственного отягощения, и, с другой стороны, приходится говорить о большой роли экзогении.
      Мыслимо думать, что факт нередкого заикания среди ближайших родственников до известной степени говорит о возможности развития его у наших детей в результате подражания, нет едва ли ему можно придавать особенно большое значение. Во-первых, далеко не всегда наши маленькие пациенты жили вместе-со своими родственниками-заиками, во-вторых, у отцов, которые чаще всего фигурируют в таких случаях, а также и у других, родственников заикание в очень многих случаях наблюдается только в детстве, так что о влиянии подражания не могло быть-речи. Наиболее соответствует фактам предположение, что заикание развивается на почве врожденной слабости речевого аппарата, которая передается по наследству в качестве рецессивного признака.
      В данном случае, именно потому, что речь идет о заболевании: развивающегося аппарата, более, чем где бы то ни было, приходится считаться не с механическим смешением, а с комбинированным действием, взаимопроникновением эндогенных и экзогенных моментов. Естественно, что и изучение тех и других должно идти вместе во взаимной связи.
      Что слабость речевого аппарата наследственного характеру или вызванная моментами, относящимися к поражению зачатка,, играет в данном случае большую роль, видно из рассмотрения-того, как идет вообще развитие речи у детей, у которых впоследствии появляется заикание. Очень часто развитие речи оказывается запоздалым, очень многие наши маленькие заики стали’ говорить только после 2 лет. На то же указывает частое сочетание заикания с расстройством произношения, нередко с очень резким косноязычием. Запоздалое развитие речи в свою очередь-в большинстве случаев представляет частичное проявление общего недоразвития моторики. Мы в своих’ случаях не производили выяснения преимущественных типов сложения, между прочим, потому, что в детском возрасте, а особенно в таком раннем,, как 3 — 4 года, они обычно еще только намечаются, так что отнесение к тому или другому типу представляет значительно большие трудности не только сравнительно со взрослыми, но и со’ школьниками. Но мы считаем заслуживающими внимания такие исследования и с интересом отнеслись к работе JI. М. Тихомирова и Ю. А. Флоренской о конституциональных особенностях больных заиканием. Не случайно, что, поих данным” заиканиё-чаще всего развивается у детей с астеническим сложением (54%), реже — у пикников (20%), еще реже — у диспластиков (13%) и атлетиков (10%).
      На большое значение общей слабости развития в этом случае давно уже указывалось исследователями, работавшими по вопросу о заикании (И. А. Сикорский, Гузман, Надолешки, Фрешелье). С этим нужно поставить в связь и тот факт, на который мы обратили внимание в своих случаях, а именно то, что заикание очень часто наблюдается у нервных детей в семье — в 35%, оставляя в стороне те случаи, когда ребенок был единственным в семье. Может быть, это стояло в связи с тем, что первый ребенок, в особенности у молодых матерей, нередко бывает сравнительно с другими слабее здоровьем. Не меньшее видимо, значение имеет физическое ослабление на почве каких-нибудь детских заболеваний. На это обратила внимание М. Е. Шуберт, в статистике которой, охватывающей 340 случаев, заикание в 10% появилось после соматических заболеваний, чаще всего скарлатины и кори, причем эмоциональные факторы были незначительны.
      При частоте детских инфекций не удивительно, что они нередко фигурируют в анамнезе детей, страдающих заиканием; но бывают случаи, когда роль инфекции должна быть оценена как нечто большее, чем общее физическое ослабление. В своих случаях у 17 мальчиков и 4 девочек мы могли констатировать определенную связь с детскими инфекциями, в них заикание появлялось в периоде выздоровления после инфекции или, как особенно часто бывает, после 2 или 3 инфекций одна за другой. В большинстве случаев и здесь нельзя исключить известного участия психотравматизирующих моментов, но важно, что не было ничего нового сравнительно с тем, что было до инфекции; большей 4астью в бытовой обстановке были более или менее значительные неблагоприятные условия, которые до инфекции не давали, однако, в нервно-психической сфере какой-либо реакции и, в частности, расстройства со стороны речи. У 3 мальчиков и 2 девочек изменения, связанные с инфекцией, были единственным, чему можно было бы приписать значение в развитии заикания. Можно думать, что здесь приходится считаться с расстройством развития, обусловленным инфекцией.
      У детей того возраста, к которому относятся наши заики, нередко после тяжелой инфекции утрачиваются недавно приобретенные функции, так что им снова приходится учиться ходить и говорить. Естественно при этом, что особенно должно страдать развитие такой высокодифференцированной функции, как речь. Об этом тем более можно думать, что у детей.после инфекции нередко наблюдаются вообще гиперкинетические расстройства, иногда комбинирующиеся с заиканием, дрожание конечностей, подергивание в лице, нистагм. Можно думать также о некоторой аналогии с постэнцефалитической поликинезией, которая также является расстройством передачи возбуждения в центрах, участвующих в речевой функции. Нельзя отрицать значение психических факторов и в этих случаях, но роль их здесь несомненно иная. Затруднение в речи или даже утрата ее для ребенка с сохраненным интеллектом и с большим запасом представлений является значительной психической травмой; за-, труднения в функционировании аппарата, через посредство ко- торого происходит общение с окружающими, не только приводят . к волнению, выступающему каждый раз, как приходится пользоваться речью, но и концентрируют за последней все внимание, приводят к срывам речи, какими и нужно считать заикание.
      В ряде случаев можно проследить тесную зависимость между развитием речи и характером. Авторы, интересовавшиеся лечением заикания, давно обратили внимание на то, как важно бывает преодолеть робость пациентов перед актом речи, являющуюся иногда частичным проявлением общей боязливости и неуверенности в себе. При этом может получиться впечатление, что боязливое отношение к акту речи представляет что-то первичное, от чего зависит и самое заикание. Изучение заикания в периоде самого образования (или близко к нему) показывает, что то и другое развивается одновременно и можно думать, что недоразвитие речи или расстройство ее, в особенности в связи с общим слабым развитием моторики, может лечь в основу психастенического склада. В 2 случаях мы могли проследить изменение характера непосредственно после появления заикания именно в смысле выявления психастенических черт.
      Гораздо чаще приходится считаться с психическими моментами, связанными не с самим заболеванием, а с исходящими из окружающей среды. Явление острого испуга, с которым непосредственно связывается заболевание, определенно отмечается у 36 мальчиков и 13 девочек, т. е. у 62%. Если сюда прибавить 6 мальчиков и 2 девочек, постоянно подвергавшихся грубому обращению со стороны родителей и вообще окружающих, в которых, следовательно, момент испуга несомненен, хотя и нельзя констатировать его непосредственной связи с появлением заикания, получается 72%. Что касается наиболее важного из них — острого испуга, то в действительности он, несомненно, имел место значительно чаще, чем было констатировано окружающими. Заслуживает внимания то, что в части случаев причины заикания не указаны, потому что они остались неизвестными вследствие недостаточно внимательного отношения к ребенку. В 2 наших случаях заикание развилось в период, когда родители не имели возможности наблюдать за детьми, так как они были отправлены в деревню, где при неизвестных условиях и развивалось заикание. Нужно отметить, что громадное большинство наших детей относится к семьям, где обычно заняты и отец и мать и где дети часто растут без достаточного надзора. В связи с этил., конечно, стоит тот факт, что, по данным А. А. Капустина, заикание особенно часто развивается у сирот, а в работе Р. А. Херсонского имеется указание на то, что оно в зажиточных семьях значительно реже.
      Но и цифра 72% (острого испуга) сама по себе настолько значительна, что заслуживает внимательного изучения. Рассмотрение ближайших условий, при которых развилось заикание, показывает, что в 10% имел место испуг пьяным отцом. В нескольких случаях источником испуга были пьяные посторонние, обычно соседи по квартире. В 1 случае испуг у девочки развился непосредственно после того, как в результате пьяного скандала была сломана тонкая перегородка, которая при этом упала на спящую девочку. В 8% заикание развилось после нападения животных; в 3 случаях источником испуга были наряженные в шубы с вывороченным мехом старшие дети, желавшие в виде шутки попугать маленького брата или сестру. В нескольких ‘случаях к испугу привело падение с более или менее значительной высоты или попадание под трамвай или автомобиль. В общем в наших случаях причины испуга были приблизительно таковы, какими они вообще бывают в таких случаях.
      Приводимые нами данные очень близки к тому, что сообщено в работе М. Е. Шуберт. Разница сводится только к большей частоте испуга от той или другой причины вообще, и большая частота такого момента, как нападение животных. И то и другое, видимо, стоит в связи с тем, что наши пациенты все относятся к дошкольному возрасту, когда нервная система особенно чувствительна к таким моментам, как испуг.
      Громадная роль психической травмы вполне гармонирует с тем фактом, что интеллект почти во всех наших случаях не только был удовлетворителен, но даже стоял на значительной высоте. Только в 3 случаях можно было отметить незначительную отсталось. Поскольку психическая травматизация связана с живостью психики и способностью учесть внезапно возникшую ситуацию и оценить то, что особенно ранит, постольку типичным нужно считать, что заикание развивается у детей с хорошим интеллектом, тогда как явления косноязычия чаще сочетаются с дебильностью или даже имбецильностью.
      Рассматривая с точки зрения генеза все случаи, бывшие под нашим наблюдением, мы могли бы свести их к двум неравным по величине группам. В большинстве случаев имеются все основания определенно говорить об особой форме невроза. На это прежде всего указывает тот факт, что он может развиться исключительно под влиянием психических факторов. Но как и в других случаях невротических реакций, врожденная слабость или ослабление на почве приобретенных заболеваний, равно как и врожденная нервность, создает условия, благоприятствующие развитию заикания, хотя определяющим нужно считать все-таки психогению. Как видно из вышеизложенного, заикание развивается при таких же условиях, как и другие невротические реакции, например типический невроз детского возраста — ночные страхи. Не случайно, что сравнительно нередко сочетание заикания с ночными страхами: у нас было 9 таких случаев (4 мальчика и 5 девочек). О возможности таких сочетаний упоминается в работе А. А. Капустина.
      С точки зрения взглядов на заикание как на невротическое расстройство, в генезе которого большую роль играют психические моменты, заслуживает внимания вопрос, почему это расстройство значительно чаще бывает у мальчиков. Если верно, что в основе заикания лежит слабость речевого аппарата, передаваемая по наследству как рецессивный признак, связанный с определенным полом, то в этом можно видеть и главную причину. Могут, однако, иметь значение и другие моменты.
      Мальчикам более свойственна способность к задержке высших проявлений своих переживаний. М. Е. Шуберт как об особом типе говорит о заикании, развивающемся вследствие задержки эффекта гнева. Б. Д. Фридман по отношению к известной части случаев также говорит о внутреннем сопротивлении по отношению к некоторым подлежащим вытеснению представлениям.
      Если способность к внутренней задержке больше у мальчиков, то естественно, что у них чаще должно развиваться и заикание.
      В развитии заикания, несомненно, имеют значение не только собственно половые, но и вообще конституциональные особенности. Заслуживает внимания попытка М. Е. Шуберт распределить все случаи заикания по известным конституциональным типам: она выделяет заикание у эпилептоидов, у психастеников, у шизоидных и циклоидных личностей и у лиц с истероидными механизмами. Мы считаем такое разделение искусственным не только потому, что конституциональные особенности у маленьких детей обычно бывают выражены сравнительно слабо. У большинства наших маленьких пациентов до заикания не отмечалось каких-либо характерологических особенностей ни в смысле тоскливости, ни возбудимости, ни боязливости. Второе соображение — это то, что и конституциональные особенности, выражаясь с течением времени, обычно бывают связаны с экзогенными моментами, являющимися часто не только толчком, но и определяющими направление сдвига психической личности. Иногда приходится думать, что все дело в экзогении. Так, в 2 наших случаях до появления заикания не наблюдалось никаких особенностей характера, после же ясно обозначились психастенические черты. При лечении заикания, как мы говорили выше, очень важно бывает преодолеть психические задержки, своего рода робость, связанную именно с актом речи. Отсюда выводится заключение, что психические особенности являются чем-то первичным, на фоне чего развивается и само заикание. Изучение заикания в раннем периоде его развития указывает, что это не так; формирование речи и его особенности, стоящие в связи с развитием организма вообще, несомненно имеют значение и для определения психического склада. В связи с этим наличность заикания иногда может влиять на выработку психастенического
      склада. Едва ли случайно, что в 2 случаях развитие психастенических особенностей имело место непосредственно после появления заикания. Психастенические черты имелись и у многих других заик и в этих 2 случаях связь их с заиканием можно было наблюдать особенно отчетливо. Если бы определяющими в данном случае были исключительно врожденные особенности психики, то при развитии заикания имели бы место, как правилЬ, сначала цсихические особенности, а после заикание, между тем в действительности бывает наоборот.
      К аналогичному выводу заставляет прийти рассмотрение наших случаев, где заикание наблюдается на фоне более или менее резких аномалий характера. В 11 случаях (10 мальчиков, 1 девочка) наблюдались значительная возбудимость, раздражительность; у детей на фоне известного постоянного возбуждения наблюдались приступы ярости с набрасыванием и т. п., у других — со стремлением кусаться, царапаться. Эти черты соответствуют обычному представлению об эпилептоидах и, несомненно, такие случаи имела в виду М. Е. Шуберт, когда выделяла как особенный тип заикание, развивающееся на фоне эпилептоидных психопатий. Из наших детей этого типа только в одном случае можно было констатировать наследственное • отягощение, в остальных же нельзя было обнаружить ничего, что давало бы право говорить о каких-либо особенностях психики с эндогенией в рснове. Появление возбудимости в этих случаях также имело место одновременно с расстройством речи, но отношения здесь нужно считать более сложными. Прежде всего во- всех этих случаях заикание комбинировалось со значительным косноязычием; в одном из них акт речи сопровождался содружественными движениями в лице. Так как косноязычие — результат органических изменений, нужно думать, что возбудимость здесь стоит в связи не с заиканием как таковым, а с органическими изменениями в нервной системе, которые должны носить более общий характер, хотя и сказываются более всего на речевом аппарате.
      Как правило, косноязычие не ограничивается картавостью, связанной с недоразвитием отдельных элементов речи, но носит более общий характер; часто это было недоразвитие речи с недостаточным запасом слов при достаточно широком круге представлений. Если думать об аналогии с психологией немых, у которых весьма обычно явление общей возбудимости, то и здесь можно предположить, что ясно сознаваемая ребенком неспособность точно выразить свои мысли может быть причиной возбуждения, в особенности если уже имеется известная возбудимость, вызванная общим поражением нервной системы. Не отрицая возможности и здесь наличия конституциональных моментов, все же большое значение нужно приписать экзогении, влияющей в период развития психической личности. В одном нашем случае, касавшимся девочки пяти лет, возбуждение наблюдалось не приступами, а носило более общий характер и сопровождалось довольно ярко выраженной веселостью. По отношению к ней можно говорить о заикании у циклоидной личности, но такие случаи единичны и едва ли дают право, как делает М. Е. Шуберт, выделять особый тип заикания.
      Изучение нашего материала, таким образом, обнаруживает, что число таких случаев заикания, где оно связано с изменением характера, очень невелико. Учитывая, кроме того, что и здесь психические изменения в значительной мере нужно считать прямым последствием процессов, лежащих в основе заикания, необходимо прийти к выводу о главном определяющем значении экзогений, как это и свойственно неврозам. Наличие врожденной или приобретенной слабости часто является очень важным, но все же не обязательным условием.
      В меньшей части наших случаев нельзя было констатировать психический травматизм, исходящий из окружающего, и единственным моментом здесь как будто оказывалась врожденная слабость речевого аппарата. В 10 наших случаях (9 мальчиков и 1 девочка) в качестве этиологического момента фигурировала только врожденная слабость речевого аппарата. Поскольку эти случаи ничем не отличались от остальных по характеру своего заикания и своим психическим особенностям, они тоже могут быть рассматриваемы как невротические расстройства, близко стоящие к так называемым неврозам органов, в генезе которых придается значение недостаточности той или другой системы.
      Близко к этому стоят, но все же занимают особое положение, 7 случаев (4 мальчика и 3 девочки), в которых заикание развилось без участия общих травматизирующих моментов, непосредственно после инфекционных заболеваний, обычно скарлатиной или кори. Здесь также имеет значение психическая травматизация, но, как мы говорили выше, она имеет особенный характер и проистекает из создавшейся вследствие слабости речевого аппарата ситуации.
      Учитывая, что в периоде выздоровления после инфекции могут развиться не только у детей, но и у взрослых различные невротические, в частности истерические, расстройства как будто бы без какой-либо новой особой травматизации, можно думать, что часть случаев заикания, начинающихся после инфекции, по существу своего генеза не отличается от общей массы, часть же необходимо выделить в особую группу. Представляя с внешней стороны ту же картину, они характеризуются тем, что включение тех же механизмов, ведущих к заиканию, происходит органическим путем. Это своего рода тикозные подергивания, развивающиеся в результате поражения подкорковой зоны, подобно тикозным подергиваниям в других областях и другим гиперки-нетическим расстройствам, развивающимся после инфекции. Соответственно своей иной сущности расстройство речи носит здесь более упорный характер и трудно поддается лечению. Есть некоторые отличия и в самом заикании — оно носит подчеркнуто судорожный характер, причем звуки выбрасываются с особой силой.
      Учитывая все изложенное, касающееся сущности заикания, возраста, в котором оно чаще всего развивается, всех условий его возникновения и течения, я и мои сотрудники по невро-пси-хиатрической лечебнице имени Соловьева пришли к заключению о необходимости вести лечение начиная с дошкольного возраста и в порядке особой психоортопедической площадки, на которой дети проводят большую часть дня, в течение срока наблюдения до 3 месяцев.
      Психоортопедическая площадка для дошкольников, страдающих заиканием, имеет почти двухгодичный опыт, и можно сказать, что такой метод лечения имеет очень много преимуществ сравнительно с другими способами лечения и, в частности, с тем, что дают логопедические классы для школьников и для взрослых. При этой форме лечения открываются большие возможности устранения основных причин, ведущих к заиканию, и получению, таким образом, хороших и прочных результатов в сравнительно короткое время.
      Как видно из рассмотрения генеза заикания, правильное лечение должно иметь в виду, с одной стороны, устранение психических моментов, с другой — укрепление общего состояния и, в частности, деятельности речевого аппарата. Удовлетворение первому показанию достигается прежде всего изъятием на довольно значительную часть дня из обычной обстановки со всеми ее неблагоприятными моментами. Очень существенно также то, что работа с детьми не ограничивается только временем, проводимым ими на площадке, но прилагаются все усилия к тому, чтобы установленный на площадке режим не нарушался и дома. Здесь прежде всего имеет значение устранение психической трав-матизации, зависящей от психопатичности, грубости окружающих в семье, вообще от неправильного отношения окружающих. Помимо особого печатного обращения к родителям, большое значение имеют систематические беседы с ними, главным образом с матерями, о принципах правильного обращения с детьми, об устранении всего, что может оказаться психической травмой, и вообще об особенностях требуемого для них режима. Все это имеет целью, чтобы благоприятное действие коллектива на площадке не только не было дома сведено на нет какими-либо неподходящими впечатлениями, но по возможности было усилено. Как непосредственное продолжение работы на площадке, родителям и детям настойчиво рекомендуется проведение по приходе домой «мертвых часов» отдыха, а через некоторое время прогулки. Этому же способствует то, что на другой день утром на площадке дети рассказывают о том, как у них прошел накануне день, и «делают отчет».
      В целях устранения психотравматизирующих моментов и максимального использования благоприятного действия коллектива большое значение имеет и тщательное обращение внимания на состав последнего. В этом отношении очень важна однородность детей по сохранности интеллекта, по отсутствию грубых расстройств с характером косноязычия или с очень грубыми проявлениями психопатий. Детей с очень резким расстройством в смысле заикания в остром периоде также нежелательно помещать в коллектив как во избежание травматизации других детей, так и в интересах их самих. В таких случаях желательны изоляция и постельный режим на время, необходимое для исправления острых явлений. Нежелательно присутствие в коллективе детей с резким косноязычием; они вначале, пока не будет правильно поставлена речь, должны вестись отдельно, тем более что, как показывает опыт, успех в лечении собственно заикания выступает только после устранения косноязычия. Казалось бы, ввиду большей внушаемости маленьких детей лечение их от заикания в коллективе с другими заиками должно представлять известные опасности, может быть, значительно большие, чем у взрослых. С этим обстоятельством приходится, несомненно, считаться. Но едва ли вообще можно говорить об опасности подражания в данном случае. Из 100 наших случаев в 7 заикался, кроме ребенка, кто-нибудь из семьи (отец, мать, братья, сестры), в 10 — посторонние, но жившие в том же доме, так что дети имели с ними соприкосновение. Но в случаях, когда заикание наблюдалось у кого-нибудь из окружающих, были налицо и другие причины, на которые и нужно главным образом поставить акцент.
      Кроме того, есть еще соображения, которые дают право не бояться, что заики в детском коллективе будут оказывать неблагоприятное влияние друг на друга. Как показывает наблюдение над детьми в нашем коллективе, дети во время пребывания в нем или совсем не заикаются, или очень мало. Дело в том, что заикание выступает не при всяких условиях. Если делить, по предложению Н. А. Власовой, заикание на 7 ступеней, начиная с более тяжелых и кончая легкими, когда заикание выступает только при волнении, то можно занятие вести таким образом, чтобы на первый план выступали сильные стороны; например, больше внимания уделять при занятиях отраженной речи, когда заикание выступает вообще очень мало. В процессе лечения заикание постепенно переводится на более слабые степени и, таким образом, ребенок все более укрепляется на достигнутых позициях. Естественно, что при этом дети мало слышат, чтобы другие дети вообще заикались. Очень существенно при этом, что дети сознательно относясь как к своему, так и к чужому заиканию, не могут подражать тому, что для них является отрицательным примером.
      Все сказанное делает понятным, что у детей-заик в специально подобранном и хорошо организованном коллективе благоприятное действие взаимной индукции именно в силу большей внушаемости детей и большей пластичности их, психики должно сказываться особенно сильно и, несомненно, гораздо более рельефно, чем у взрослых.
      Удовлетворение второму показанию при лечении детей, страдающих заиканием, — укрепление общего состояния в условиях психоортопедической площадки — также может быть выполнено гораздо более полно, чем при каком-либо из применяющихся обычно методов. Здесь прежде всего можно особенно ясно выявить связь заикания с общим состоянием. Уменьшение заикания, как правило, следовало за его улучшением.
      У детей возбудимых нужно было добиться общего успокоения, чтобы ясно обозначились успехи со стороны речи. У детей робких и боязливых нужно было преодолеть их застенчивость и страх перед тем, чтобы не оказаться несостоятельным во время речи. Здесь особенно благоприятно сказывалось действие коллектива. Вся обстановка работы и режим вселяли в робких детей уверенность в своих силах; большое значение имеют и соревнование, стремление не оказаться хуже других, а также наблюдение над успехами в ряду своих товарищей. Очень большую роль играет также момент самодисциплинированности, то, что дети самими условиями работы поставлены в необходимость следить не только за своей речью, но и за своим поведением. Существенно при этом, что по всем пунктам ребенок получает помощь в виде одобрения или критики со стороны своих товарищей по коллективу. Всеми этими обстоятельствами, сводящимися к психическим влияниям коллектива, объясняется то, что, как мы видим, улучшение обычно начинается уже в первые дни пребывания в коллективе, когда не смогли еще сказаться ни результаты укрепляющего лечения, ни какие-либо другие методы, рассчитанные на более стойкие, но медленные действия. К числу последних относятся занятия того типа, какие ведутся вообще с дошкольниками, и в особенности ритмика, которая занимает видное место в работе психоортопедической площадки. Из того многообразного действия, которое оказывает ритмика вообще на невротика, у детей особенно являются ценными ее коллективизирующее действие, влияние на общий тонус, настроение и в особенности на моторику.
      Заикание как судорожное расстройство есть частичное проявление общей слабости моторики, сказывающей особенно сильно в наиболее специализированной и высокостоящей функции. Лежащие в основе заикания расстройства иннервации, возникая в результате психотравматизирующих моментов, поражают, как это имеет место вообще, наиболее ранимые места, каким является в данном случае речевой аппарат. Укрепление моторики с сообщением ей уверенности, плавности при таких условиях должно иметь большое значение в лечении заикания именно у детей. В этом периоде речь, как и моторика в целом, только складывается, и на заикание нужно смотреть как на болезнь
      еще не сложившегося, развивающегося аппарата. Наблюдение показывает, что заикание очень часто развивается у детей со слабо развитой, как бы развинченной моторикой, с торопливой, нервной речью. Иногда торопливость речи, разбрасываемость, как бы судорожность ее являются первоначальной стадией, за которой следует собственно и заикание. Естественно, что при таких условиях в целом ряде наших случаев улучшение ясно стало обозначаться только тогда, когда оно было отмечено и на занятиях ритмикой.
      Укрепление общего состояния, развитие моторики, поднятие общего тонуса и изменение всей психики ребенка, перевоспитание ее должны, как видно из сказанного, считаться основным в лечении маленьких заик. Устранение заикания как такового часто не представляет якобы затруднения, иногда оно может пройти как бы самой собой. В условиях психоортопедической площадки изменение наступает иногда поразительно быстро; точнее сказать, исчезает заикание, причем, однако, нельзя говорить собственно об излечении, так как остается неизмененным основной фон, благодаря чему при неблагоприятных условиях оно опять .может сравнительно легко возникнуть. Этим объясняются частые рецидивы, наступающие через некоторое время после полного излечения задкания, в особенности если не произведено существенных изменений в окружающих ребенка условиях.
      Таковы те принципы, которые были положены в основу организации лечения заикания в нашем коллективе. О самой методике и результатах сообщит в особой работе Н. А. Власова.