Инструкция по неотложной помощи
при острых заболеваниях,
травмах и отравлениях

DjVu

      ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АРМИИ И НА ФЛОТЕ
      Неотложная медицинская помощь — комплекс диагностических, лечебных и эвакуационных мероприятий, безотлагательно выполняемых больному (пострадавшему) при остром заболевании (травме, остром отравлении) в целях восстановления и поддержания жизненно важных функций организма, предупреждения развития опасных для жизни осложнений.
      Организация неотложной медицинской помощи в армии и на флоте основывается на соблюдении единых научно обоснованных принципов лечения больных (пострадавших) и выполнении следующих организационных требований:
      — своевременность оказания неотложной медицинской помощи;
      — одновременность проведения диагностических и лечебных мероприятий;
      — проведение по показаниям мероприятий по подготовке больного (пострадавшего) к эвакуации, максимально быстрая доставка его в лечебное учреждение;
      — преемственность и последовательность лечебнодиагностических мероприятий на этапах медицинской помощи;
      — постоянная (круглосуточная) готовность к оказанию неотложной медицинской помощи в полном объеме.
      Готовность к оказанию неотложной медицинской помощи обеспечивается:
      — высокой профессиональной подготовкой медицинского персонала и военно-медицинской подготовкой личного состава войск (сил флота);
      В дальнейшем острое заболевание (травма, острое отрав ние) для краткости будет именоваться «острое заболевание».
      — наличием необходимого оснащения для оказания неотложной медицинской помощи;
      — наличием дежурного санитарного транспорта;
      — устойчивой оперативной связью с медицинскими подразделениями, частями и учреждениями.
      Неотложная медицинская помощь должна оказываться больному (пострадавшему) на месте заболевания, в медицинском пункте воинской части, отдельном медицинском батальоне (омедб) или роте (омедр) соединения, военном госпитале, гражданском лечебном учреждении, а также в ходе эвакуации больного (пострадавшего).
      В зависимости от содержания лечебно-диагностических мероприятий неотложная медицинская помощь может оказываться в объеме первой медицинской помощи, доврачебной помощи, врачебной неотложной помощи, неотложных мероприятий квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
      Первая медицинская помощь оказывается санитарами и санитарными инструкторами, а также самим больным (пострадавшим) в порядке самопомощи или товарищами в порядке взаимопомощи, как правило, на месте возникновения острого заболевания: в боевой машине, ремонтной мастерской, на стрельбище, на занятиях в поле, в казарме, в караульном помещении и т. д. Первая медицинская помощь оказывается в целях временного устранения явлений, угрожающих жизни больного (пострадавшего), и предупреждения развития опасных для жизни осложнений. Она включает:
      — извлечение пострадавших из-под завалов, из танков, боевых машин; тушение горящего обмундирования;
      — устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови и возможных инородных тел; при западении языка, рвоте, обильном носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок; в случае остановки дыхания производят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью дыхательной трубки ТД-1.02 или методом «изо рта в рот» («изо рта в нос») ;
      — временную остановку наружного кровотечения
      В дальнейшем метод «изо рта в рот» («изо рта в нос») для краткости будет именоваться «изо рта в рот».
      всеми доступными средствами: наложение кровоостанавливающего л ,та (стандартного или импровизированного) или давящей повязки, пальцевое прижатие магистральных сосудов;
      — наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;
      — иммобилизацию поврежденной конечности подручными средствами.
      Для оказания первой медицинской помощи во всех подразделениях (ротах, батареях), в боевых машинах, ремонтных мастерских, автопарках, спортзалах, караульных помещениях должны быть укомплектованы аптечки первой медицинской помощи (приложение 1). За наличие аптечек, их укомплектованность согласно описи и правильность расходования медицинского имущества ответственность несут командиры подразделений, экипажей, водители. Категорически запрещается использование медицинского имущества аптечек не по назначению. Медицинские работники части контролируют состояние аптечек и отвечают за своевременное доукомплектование их по заявкам.
      Доврачебная помощь оказывается фельдшером (медицинской сестрой) на месте заболевания, в медицинском пункте, омедб, омедр, лечебном учреждении в целях борьбы с угрожающими жизни расстройствами. В дополнение к первой медицинской помощи доврачебная помощь предусматривает:
      — устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки), при необходимости ингаляция кислорода, ИВЛ методом «изо рта в рот» или с помощью дыхательной трубки Т Д-1.02, ручного дыхательного аппарата;
      — контроль за правильностью, целесообразностью и временем наложения жгута;
      — наложение и исправление неправильно наложенных повязок;
      — введение обезболивающих средств;
      — транспортная иммобилизация с использованием табельных средств;
      — введение антидотов;
      — по показаниям — введение сердечно-сосудистых средств;
      — обогревание, горячее питье (за исключением случаев повреждений органов брюшной полости) в зимнее время; охлаждение в жаркую погоду.
      Фельдшер и медсестра, имеющие достаточную профессиональную подготовку и опыт практической работы, мотут проводить отдельные мероприятия, рекомендованные настоящей Инструкцией в разделе «Врачебная неотложная помощь», направленные на ликвидацию расстройств, угрожающих жизни больного (пострадавшего).
      Врачебная неотложная помощь оказывается врачом в МПП (омедб, омедр, лечебном учреждении) в целях устранения расстройств, угрожающих жизни больного (пострадавшего), предупреждения развития опасных для жизни осложнений (шок, раневая инфекция и др.) и подготовки при необходимости к дальнейшей эвакуации. Она включает:
      — остановку наружного кровотечения (прошивание сосуда в ране или наложение зажима, контроль или наложение жгута);
      — устранение асфиксии (отсасывание слизи, крови из верхних дыхательных путей, фиксация языка, введение воздуховода, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, трахеостомия по показаниям, пункция плевральной полости или то-ракоцентез при напряженном пневмотораксе);
      — ИВЛ методом «изо рта в рот» или с помощью дыхательной трубки ТД-1.02, портативных аппаратов ИВЛ масочным способом и через трахеальную трубку;
      — ингаляцию кислорода через носоглоточные катетеры или ротоносовую дыхательную маску с помощью портативных кислородных ингаляторов;
      — непрямой массаж сердца;
      — внутрисердечное введение лекарственных средств;
      — наружную электрическую дефибрилляцию сердца;
      — инфузионно-трансфузионную терапию;
      — новокаиновые блокады, введение обезболивающих средств;
      — транспортную иммобилизацию;
      — удаление поверхностно расположенных инородных тел (из глаза, уха, носа, рта, глотки);
      — промывание желудка с помощью зонда;
      — катетеризацию или капиллярную пункцию мочевого пузыря.
      В медицинском пункте части мероприятия по оказанию неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и острых отравлениях проводятся в чистой перевязочной или процедурной амбулатории, где устанавливается шкаф неотложной медицинской помощи с медикаментами, аппаратами, инструментами и врачебными предметами (приложение 2).
      Медикаменты в шкафу неотложной медицинской помощи целесообразно размещать по группам из расчета на 3 — 5 человек. Медикаменты группы «А» хранятся в специальном сейфе, оборудованном в соответствии с требованиями инструкции по обращению с особо ядовитыми и наркотическими лекарственными средствами. Все медикаменты получают сквозную нумерацию. Номер выносится на упаковку, в которой они хранятся, и в картотеку неотложной медицинской помощи. Последняя должна находиться в шкафу неотложной помощи или в непосредственной близости от него.
      Освежение лекарственных препаратов следует проводить в соответствии со сроками, указанными в перечне содержимого шкафа.
      В шкаф неотложной медицинской помощи помещаются стерильные наборы перевязочного материала и хирургических инструментов для трахеостомии, венесекции, пункции плевральной полости и катетеризации мочевого пузыря, а также средства для зондо-вого промывания желудка.
      Здесь же, в перевязочной, должны находиться комплект укладки для оказания неотложной медицинской помощи за пределами медицинского пункта, устройство для подачи увлажненного кислорода (баллон с кислородом должен находиться за пределами помещения, в специальном металлическом шкафу), перевязочный стол, столик со стерильным перевязочным материалом и набор подготовленных для иммобилизации шин.
      В медицинском пункте организуется круглосуточное, дежурство медицинских работников — фельдшеров и санитарных инструкторов. Фельдшер (санитарный инструктор), заступающий на дежурство, обязан проверить содержимое шкафа неотложной помощи, изучить порядок действий при поступлении в медицинский пункт больных и пострадавших, нуждающихся в неотложной медицинской помощи. Начальник ме-
      дицинского пункта перед приемом дежурства фельдшером (санитарным инструктором) должен проверить его знание Инструкции и картотеки неотложной помощи (в части, его касающейся). Проверка осуществляется путем постановки и решения ситуационных клинических задач или вводных. При этом проверяются и оцениваются-не только теоретические знания вопросов неотложной помощи, но и практические навыки дежурного медицинского персонала.
      При поступлении в медицинский пункт больного (пострадавшего), нуждающегося в неотложной медицинской помощи, дежурный фельдшер (санитарный инструктор) принимает меры по немедленному вызову врача и до его прибытия проводит лечебно-диагно,-стические мероприятия в объеме доврачебной (первой медицинской) помощи.
      При выезде подразделений в поле, на стрельбище, хозяйственные работы и при выполнении других заданий оказание неотложной медицинской помощи обеспечивается штатным или специально выделяемым медицинским персоналом с необходимым медицинским имуществом. Опись медицинского имущества укладок для оказания доврачебной и врачебной неотложной медицинской помощи за пределами медицинского пункта представлена в приложениях 3 и 4.
      Неотложные мероприятия квалифицированной и специализированной медицинской помощи осуществляются в военных и гражданских лечебных учреждениях.
      Неотложная медицинская помощь больным (пострадавшим), поступающим или находящимся на излечении в омедб соединения (госпитале), оказывается в приемном или лечебных отделениях. При поступлении в приемное отделение омедб (омедр, госпиталя) больного (пострадавшего), нуждающегося в неотложной медицинской помощи, дежурная медицинская сестра (фельдшер), если дежурный врач отсутствует, проводит до его прибытия лечебно-диагностические мероприятия в объеме доврачебной помощи.. В приемном отделении оборудуется шкаф неотложной помощи (приложение 2). В перевязочной приемного
      В зависимости от реальных возможностей, а также условий быта и учебно-боевой деятельности войск перечень медикаментов может быть дополнен.
      отделения устанавливаются перевязочный стол, устройство для подачи увлажненного кислорода, штатив для переливания крови и плазмозамещающих жидкостей. Здесь же должны содержаться системы для переливания крови, набор подготовленных шин для иммобилизации, жгуты, перевязочный материал, стерильные наборы в полиэтиленовых пакетах для производства трахеостомии, торакоцентеза, венесекции, стерильные инфузионные растворы, ампульные препараты из расчета оказания одномоментной помощи десяти больным (пострадавшим). Перечень дыхательной и наркозной аппаратуры в перевязочной определяется гарнизонным анестезиологом с учетом норм снабжения части, учреждения.
      В приемном отделении проводятся реанимационные мероприятия, включающие искусственную вентиляцию легких, трахеостомию, непрямой массаж сердца, трансфузионную, антидотиую и дезинтоксикациоп-ную терапию.
      Операционная хирургического отделения должна содержаться в постоянной готовности для проведения двух-трех неотложных операций средней сложности.
      Для обеспечения оказания больным своевременной неотложной медицинской помощи в госпитале устанавливается:
      — круглосуточное дежурство врача и среднего медицинского персонала;
      — дежурство хирурга и анестезиолога (при наличии в штате госпиталя не менее пяти специалистов) или на дому (при наличии в штате госпиталя двух — четырех специалистов).
      В центральных окружных военных госпиталях, госпиталях групп войск, флотов, а также гарнизонных госпиталях емкостью 400 коек и более кроме указанного персонала может устанавливаться дежурство других специалистов.
      Для организаций срочного вызова в госпиталь необходимых специалистов в приемном отделении должен иметься список личного состава госпиталя с указанием адресов и порядка вызова.
      Неотложную медицинскую помощь больным в лечебно-диагностических отделениях в рабочее время оказывает личный состав отделений, в остальное время — дежурный медицинский персонал.
      Для проведения мероприятий неотложной медпцинской помощи и интенсивного лечения отделением анестезиологии и реанимации оборудуются палаты интенсивной терапии.
      Обязательным требованием при организации неотложной медицинской помощи в части (учреждении, гарнизоне) является выделение приказом командира части (начальника учреждения, гарнизона) дежурной санитарной машины, которая должна быть готова к немедленному выезду в любое время суток. В исключительных случаях допускается эвакуация больных (пострадавших) другими видами транспорта при условии соблюдения правил транспортирования. Водитель дежурной машины неотлучно находится в медицинском пункте части (приемном отделении омедб или госпиталя).
      Дежурный санитарный транспорт может быть использован только по прямому назначению. Дежурная санитарная машина должна быть оборудована и оснащена так, чтобы врач (фельдшер), сопровождающий больного, мог оказывать ему медицинскую помощь в пути (приложение 3 или 4). Правила эвакуации больных и пострадавших с острыми заболеваниями, травмами и отравлениями представлены в приложении 5.
      При невозможности эвакуации больного (пострадавшего) из МПП в связи с его нетранспортабельностью врач части должен доложить об этом командиру части, старшему медицинскому начальнику и принять меры по вызову к больному (пострадавшему) врачей-специалистов из омедб (омедр) или ближайших лечебных учреждений (госпиталя, больницы, поликлиники).
      Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится в соответствии с Инструкцией по экстренной профилактике столбняка в медицинских подразделениях, частях и учреждениях армии и флота (приложение 6).
      Больные (пострадавшие), нуждающиеся в специальных видах неотложной помощи, после оказания врачебной неотложной помощи подлежат в кратчайшие сроки эвакуации по предназначению, минуя промежуточные этапы. К такой категории относятся лица:
      — нуждающиеся в срочной специализированной токсикологической помощи в связи с острыми отрав-
      лениями некоторыми ядами (окисью углерода, фос-форорганическими соединениями, техническими жидкостями и др.); эвакуируются в ближайшие лечебные учреждения, в том числе местного здравоохранения (преимущественно в межобластные токсикологические центры), располагающие возможностью проведения искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.), оксигенобаротерапии и других специальных методов лечения острых отравлений;
      — с глубокими ожогами и отморожениями; эвакуируются в специализированные ожоговые отделения военных госпиталей, клинику термических поражений ВМА им. С. М. Кирова или ожоговые центры органов здравоохранения (согласно Инструкции по этапному лечению военнослужащих, получивших термические поражения, 1988);
      — с травматическим отчленением сегментов конечностей и другими повреждениями, сопровождающимися нарушениями кровоснабжения дистальных отделов конечностей; эвакуируются при наличии показаний для реплантации (реваскуляризации) в отделение микрохирургии ближайших лечебных учреждений органов здравоохранения, окружных военных госпиталей, ВМА им. С. М. Кирова.
      Ответственность за организацию неотложной медицинской помощи несут: в воинской части (соединении) — начальник медицинской службы части (соединения), в омедб (омедр, госпитале) — командир медицинской роты (заместитель начальника госпиталя по медицинской части), в отделениях омедб (омедр, госпиталя) — начальники отделений.
      Гарнизонные медицинские специалисты и главные медицинские специалисты округа (группы войск, флота) отвечают по своей специальности за профессиональную подготовку медицинского состава по вопросам оказания неотложной медицинской помощи на всех этапах, контролируют организацию и состояние неотложной медицинской помощи в гарнизоне (округе, группе войск, на флоте).
     
      НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ
      ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
      1. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
      а) Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма и отек легких)
      Развивается при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, гипертонической болезни, миокардите, кардио-миопатиях, пороках сердца, остром и хроническом гломерулонефрите,
      Симптомы.
      Характеризуется внезапно возникшей одышкой с затруднением вдоха. Больной принимает вынужденное положение сидя. Цианоз, пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца глухие. При аускультации в нижних отделах легких незвучные мелкопузырчатые хрипы.
      Приступ сердечной астмы может трансформироваться в отек легких, что сопровождается нарастанием одышки с возникновением удушья, шумного клокочущего дыхания, слышного на расстоянии, кашля с отделением обильного количества пенистой мокроты нередко розового цвета. Ортопноэ. Холодный липкий пот. Вены шеи набухшие. Пульс, как правило, частый, слабого наполнения. АД снижается. Тоны сердца ослаблены, могут определяться ритм галопа, эмбрио-кардия. Над всеми отделами легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.
      Первая медицинская помощь.
      Больному придать полусидячее положение. Грелку к ногам. Нитроглицерин (0,0005 г) под язык (при наличии у больного),
      Доврачебная помощь.
      Нитроглицерин — одну таблетку (0,0005 г) под язык. Ингаляция кислорода, пропущенного через 70° спирт; 1 мл 1% раствора морфина (омпопона) или 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно.
      Неотложная врачебная помощь.
      Медицинский пункт.
      Обеспечить больному полусидячее или сидячее (с опущенными ногами) положение. Продолжить применение нитроглицерина через каждые 10 — 15 мин под контролем АД (при снижении АД ниже 90/60 мм рт. ст. применение нитроглицерина прекратить!). Внутривенно 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 — 2 мл 0,25% дропери-дола, 40 — 60 мг фуросемида (лазикса); дихлотиазид 0,25 — 0,5 мг внутрь (при отсутствии фуросемида); при сохранении признаков острой сердечной недостаточности внутривенно 0,3 — 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Ингаляция кислорода с пеногасителем (70° этиловый спирт). Грелка к ногам. Наложение жгутов на нижние конечности на 30 — 40 мин (пережимать только вены). При сердечной астме на фоне высокого или низкого АД см. также «Гипертонический криз» или «Коллапс». После устранения приступа сердечной астмы и купирования отека легких — эвакуация в омедб (госпиталь) лежа на носилках, с приподнятой верхней половиной туловища (при низком АД — в горизонтальном положении), в сопровождении врача,
      Омедб, госпиталь.
      Помимо перечисленных мероприятий повторные введения наркотических анальгетиков и быстродействующих мочегонных средств (40 — 60 мг фуросемида или лазикса внутривенно).
      При нормальном или повышенном АД терапию начинать внутривенным капельным введением 1% раствора нитроглицерина (8 — 10 мл) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 50 мг нитропруссида натрия в 500 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД. При отеке легких на фоне артериальной гипотензии одновременно с нитроглицерином вводить внутривенно капельно 5 — 10 мл 4% раствора дофамина (200 — 400 мг) под контролем АД. Внутривенно струй-но 50 — 100 мг преднизолона. При ацидозе — внутри-
      венно 4% раствор гидрокарбоната натрия, определяя его объем по формуле Аструпа. При острой дыхательной недостаточности — ИВЛ с повышенным давлением на вдохе и с положительным давлением (5 — 7 см вод. ст.) в конце выдоха, трахеобронхиальная санация. В случаях, рефрактерных к проводимой терапии, — изолированная ультрафильтрация.
      б) Острая правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце)
      Развивается при тяжелой бронхиальной астме, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксе, эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе и пороках сердца, сопровождающихся перегрузкой «правого сердца».
      Симптомы.
      Умеренная одышка. Выраженный цианоз лица, шеи, конечностей. Набухание и пульсация шейных вен при вдохе и выдохе. Усиленная надчревная пульсация. Отеки на ногах, часто асцит и гидроторакс, увеличение и болезненность печени. Пульс учащен, малого наполнения. На ЭКГ признаки перегрузки правой половины сердца.
      Первая медицинская помощь.
      Покой. Больному придать полусидячее положение.
      Доврачебная помощь.
      Придать возвышенное положение верхней части тела, ингаляция кислорода, полный покой, наложение венозных жгутов на нижние конечности на 30 — 40 мин.
      Неотложная врачебная помощь.
      Медицинский пункт.
      Мероприятия предыдущего этапа. Внутривенно медленно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1,0 мл 0,06% раствора коргликона в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 10 мл 2,4% раствора эу-филлина. Подкожно 1 мл 2% раствора промедола. При артериальной гипертензии — внутривенно 1 — 2 мл 0,25% раствора дроперидола (если ранее не вводился промедол) или 2 — 4 мл 2% раствора папаверина, в случае отсутствия эффекта — внутривенно капельно 2 — 3 мл 5%раствора пентамина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, дозируя скорость введения под контролем АД. При артериальной гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт, ст.) — внутривенно 50 —
      150 мг преднизолона, в случае отсутствия эффекта — внутривенно 0,5 — 1,0 мл 1% раствора мезатона в 10 — 20 мл 5% раствора глюкозы (0,9% раствора хлорида натрия) или 3 — 5 мл 4% раствора дофамина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках с приподнятым головным концом, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Строгий постельный режим. Внутривенно сердечные гликозиды (в тех случаях, когда после первого введения сердечных гликозидов прошло 8 — 12 ч или же они не вводились). Внутривенно капельно 500 мл 5% раствора глюкозы, 20 — 30 мл 4% раствора хлорида калия и 10 ЕД инсулина. Внутримышечно или внутривенно медленно 60 — 80 мг фуросемида (лазик-са). Лечение основного заболевания.
      в) Острая дистрофия миокарда от перенапряжения
      Является следствием поражения миокарда, связанного с метаболическими и эндокринными нарушениями, может сопутствовать многим заболеваниям.
      Симптомы.
      После физического перенапряжения развивается слабость, неприятные ощущения или боли в области сердца, сердцебиение, одышка, усиливающаяся при движении, головокружение, рвота. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, тахикардия, тоны сердца глухие, увеличение печени. В тяжелых случаях — явления острой сердечной недостаточности в виде сердечной астмы или отека легких. На ЭКГ синусовая тахикардия, экстрасистолия, уплощение и инверсия зубца Т, смещение сегмента выше или ниже изолинии, иногда пароксизмальные нарушения ритма (мерцательная аритмия, суправентрикулярная и желудочковая тахикардия).
      Первая медицинская помощь.
      Постельный режим, покой.
      Доврачебная помощь.
      2 мл 10% раствора сульфокамфокаина подкожно.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Постельный режим. Внутримышечно 1 мл 6% раствора витамина Bt, 1 мл 5% раствора витамина В8 (в одном шприце не вводить). Внутривенно 2 — 3 мл 0,1% раствора аскорбиновой кислоты в 20 мл 5% раствора глюкозы. При тахикардии — внутрь 2 — 4 табл. (по 0,01) анаприлина; при брадикардии — 0,5 — 1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно или внутривенно, внутрь 2 — 4 г калия хлорида в 100 мл воды. Ингаляция кислорода.
      Эвакуация в госпиталь (омедб), в положении лежа на носилках с приподнятой верхней половиной туловища (при низком АД — в горизонтальном положении), в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Постельный режим, продолжить мероприятия, проводимые на предыдущем этапе. Внутрь рибоксин 0,2 по 1 — 2 табл. 3 раза в сутки, оротат калия по 1 табл. 3 раза в сутки, Антиаритмические средства по показаниям
     
      2. ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
      а) Стенокардия
      Одно из проявлений ишемической болезни сердца.
      Симптомы.
      Приступообразная, давящего, сжимающего или жгучего характера боль за грудиной или в области сердца, возникающая при физическом напряжении или в покое. Продолжительность болей 10 — 15 мин; после приема нитроглицерина боли исчезают. Изменения ЭКГ отсутствуют, либо регистрируются только во время болевого приступа или в ближайшие часы после него.
      Первая медицинская помощь.
      Полный покой. Нитроглицерин — одну таблетку (0,0005 г) под язык (при наличии у больного). Обеспечить доступ свежего воздуха.
      Доврачебная помощь.
      При продолжающемся болевом синдроме — повторный прием нитроглицерина (0,0005 г под язык) с интервалом каждые 10 мин (под контролем АД). При отсутствии эффекта в течение 15 — 20 мин — внутримышечно 4 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 2% раствора промедола.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Уложить на кушетку, в постель. Под язык таблетку нитроглицерина (0,0005 г). Грелки к ногам. Внутримышечно или внутривенно 1 — 2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора омнопона. Ингаляция кислорода. При продолжающихся болях 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 — 2 мл 0,25% раствора дроперидола внутривенно или внутримышечно. При резком и упорном болевом синдроме, упадке сердечной деятельности, коллаптоид-ном состоянии следует предполагать инфаркт миокарда и проводить соответствующие неотложные мероприятия. После устранения болевого приступа эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Помимо перечисленных мероприятий — внутривенно капельно 1% раствор нитроглицерина до 10 — 12 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида под контролем АД. Ингаляция кислорода с закисью азота 1 :2. В случае прогрессирующего характера стенокардии или впервые возникшей стенокардии тактика неотложной помощи, как при инфаркте миокарда. Транспортирование из приемного отделения в медицинское — без санитарной обработки, на носилках, в сопровождении врача,
      б) Инфаркт миокарда, кардиогенный шок
      Ишемический некроз миокарда, возникающий вследствие выраженных расстройств коронарного кровообращения.
      Симптомы.
      Интенсивная, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной или в области сердца. Возможна иррадиация болей в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Продолжительность болей более 30 мин, эффекта от приема нитроглицерина нет. Возможны нарушения сердечного ритма, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Через 8 — 12 ч отмечается повышение температуры тела. Внезапное развитие острой сердечной недостаточности без ангинозного приступа характерно для безболевой формы инфаркта миокарда. Возможна нетипичная локализация болей — только область эпигастрия, только нижняя челюсть и зубы, только плечевой пояс и верхние конечности. Диагноз подтверждается ЭКГ — куполообразный подъем сегмента ST, снижение амплитуды зубца R, позднее — появление патологических зубцов Q и формирование комплекса QS.
      Первая медицинская помощь.
      Полный покой. Нитроглицерин — одну таблетку (0,0005 г) под язык (при наличии у больного).
      Доврачебная помощь.
      Повторно нитроглицерин (0,0005 г) под язык. Внутримышечно 1 мл 2% раствора промедола и 2 мл 50% раствора анальгина. Постоянная ингаляция кислорода. Полный покой.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      При сохранении ангинозного приступа внутривенно струйно 1 — 2 мл 0,005% раствора фентанила и 2 мл 0,25% раствора дроперидола. Продолжать терапию нитроглицерином по 0,0005 г под язык с интервалом.10 — 20 мин, При отсутствии указанных средств ней-
      ролептанальгезии внутривенно 2 — 4 мл 50% раствора анальгина, 1 — 2 мл 2% раствора промедола или 1 — 2 мл 1% раствора димедрола. При введении лекарств тщательный контроль за АД, частотой и глубиной дыхания. Ингаляция кислорода. Строгий постельный режим. После проведения указанных мероприятий и устранения болевого синдрома эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      В дополнение к проведенным мероприятиям — нитроглицерин внутривенно, при отсутствии противопоказаний — гепарин 10 тыс. ЕД внутривенно струй-но с последующим капельным введением со скоростью 1 тыс. ЕД/ч. В первые 3 — 4 ч от начала заболевания проводить лечение тромболитическими препаратами (стрептодеказа). При возникновении сердечной астмы, отека легких, аритмии см. соответствующие разделы Инструкции. Направление из приемного отделения в лечебное — без санитарной обработки, на носилках, в сопровождении врача.
      Кардиогенный шок
      Как правило, развивается в первые часы инфаркта миокарда.
      Симптомы.
      Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, влажные, холодные на ощупь. Сознание сохранено, но может быть спутанным, в тяжелых случаях отсутствует. Конечности холодные. Пульс очень слабого наполнения, учащен. Тоны сердца глухие, могут не прослушиваться, нередко — аритмии. АД снижено до 80/60 — 60/0 мм рт. ст., иногда не определяется. Оли-гурия либо анурия. Дыхание учащено.
      Первая медицинская помощь.
      Полный покой, поить теплым несладким чаем. Нитроглицерин (0,0005 г) 1 — 2 табл. под язык (при наличии у больного). Придать лежачее положение с приподнятыми на 15 — 20° нижними конечностями.
      Доврачебная помощь.
      Внутримышечно 0,5 — 1,0 мл 1% раствора мезато-на, 2 мл кордиамина. При сохранении болей — внутривенно 2 — 4 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2% раствора промедола. Контроль АД!
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Мероприятия те же. При отсутствии эффекта — нейролептанальгезия: внутривенно медленно 1 — 2 мл 0,005% раствора фентанила и 1 — 2 мл 0,25% раствора дроперидола комбинировать с 0,3 — 0,5 мл 1 % раствора мезатона. При брадикардии 0,5 — 1 мл 0,1% раствора атропина внутривенно. При других нарушениях ритма см. раздел «Нарушения сердечного ритма». При коллапсе внутривенно капельно 5 — 10 мл 4% раствора дофамина (200 — 400 мг) в 200 — 400 мл 5% раствора глюкозы или 1 — 2 мл 0,2% раствора норадренали-на в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида (под контролем АД). При слабом или нестойком эффекте внутривенно 200 — 400 мл реополиглюкина, 100 — 200 мг преднизолона. Ингаляция кислорода.
      После проведения указанных мероприятий, стабилизации АД и устранения болевого синдрома эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      При сохранении боли — нейролептанальгезия. Продолжение инфузионной терапии реополиглюки-ном. Внутривенно капельно 5 мл 4% раствора дофамина в 400 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД. Внутривенно струйно 10 тыс. ЕД гепарина, при необходимости 100 — 200 мг преднизолона. Сочетание дофамина и нитроглицерина под контролем гемодина-мических показателей. Дифференцированная терапия нарушений сердечного ритма.
     
      3. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
      Возникают при инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, миокардите, гипертонической болезни, кардиосклерозе, тиреотоксическом поражении сердца и некоторых других состояниях,
      а) Пароксизм мерцательной аритмии и трепетания предсердий
      Возникает при ишемической болезни сердца, миокардитах, пороках сердца, тиреотоксикозе, хроническом легочном сердце.
      Симптомы.
      Внезапное появление чувства сердцебиения и перебоев в работе сердца. Беспокоят неприятные ноющие боли в области сердца, слабость. Пульс частый, при мерцательной аритмии и неправильной форме трепетания предсердий — аритмичный, при правильной форме трепетания предсердий — ритмичный, несколько ослабленного наполнения. При мерцательной аритмии определяется дефицит пульса. Характерны изменения на ЭКГ.
      Неотложная помощь оказывается при острой сердечной недостаточности, гипотонии, рецидивирующей стенокардии. В остальных случаях — седативная терапия.
      Первая медицинская помощь.
      Покой.
      Доврачебная помощь.
      Покой. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь 1 табл. феназепама.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутривенно медленно 0,5 — 1,0 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3 — 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 10 мл
      5% раствора глюкозы. Одновременно внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы с 4 — 6 ЕД инсулина, внутрь 4 — 6 г хлористого калия в 100 — 200 мл воды. При сохраняющейся тахикардии — внутривенно струйно 2 мл 0,25% раствора анаприлина (противопоказан при артериальной гипотензии). В случае отсутствия эффекта — внутривенно дробно с интервалами 5 — 10 мин по 2,5 мл 10% раствора но-вокаинамида до 10 мл с одновременным введением 0,3 — 0,5 мл 1% раствора мезатона под контролем АД и ЭКГ. При развитии стенокардии, острой сердечной недостаточности, кардиогенного (аритмогенного) шока см. соответствующие разделы Инструкции.
      После восстановления синусового ритма или достигнутого урежения частоты желудочкового ритма, стабилизации АД, устранения болевого синдрома и купирования отека легких эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Внутривенно капельно 400 мл 5% раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина и 40 мл панангина или 2 г хлорида калия в форме 4% раствора для инъекций. На этом фоне внутривенно струйно в течение 0,5 — 1 мин 2 — 6 мл 0,25% раствора верапамила (финоптина). При отсутствии эффекта через 15 — 20 мин внутривенно 10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД. При артериальной гипотензии или отсутствии эффекта от медикаментозной терапии — электро-импульсная терапия, при трепетании предсердий — чреспищеводная кардиостимуляция.
      б) Полная атриовентрикулярная блокада с синдромом Морганьи — Эдемса — Стокса
      Возникает при инфаркте миокарда, миокардитах, пороках сердца, кардиосклерозе, травмах сердца.
      Симптомы.
      Внезапная потеря сознания, мышечные судороги (без прикусывания языка). Приступы могут спонтанно проходить и возобновляться вновь. При аускультации сердца выслушиваются «пушечные тоны». Пульс редкий (менее 30 уд./мин), слабого наполнения, артериальная гипотензия, явления гипоксии. На ЭКГ признаки полной атриовентрикулярной блокады.
      Первая медицинская помощь.
      Непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) методом «изо рта в рот».
      Доврачебная помощь.
      Непрямой массаж сердца, ИВЛ методом «изо рта в рот», подкожно 2 мл 10% раствора сульфокамфо-каина, 2 мл кордиамина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Непрямой массаж сердца, ИВЛ, ингаляция кислорода. Внутривенно 0,5 — 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 5% раствора эфедрина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Изадрин 0,005 под язык через каждые 2 ч.
      Экстренная эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Повторение мероприятий предыдущего этапа. При рецидивирующих приступах, развитии угрожающих жизни осложнений или неэффективности медикаментозной терапии — экстренная эндокардиальная или чреспищеводная кардиостимуляция.
      В зависимости от расположения эктопического очага автоматизма различают наджелудочковую (предсердная, предсердно-желудочковая) и желудочковую форму.
      Симптомы.
      При наджелудочковой тахикардии: начало вне запное, «неожиданное» для больного. Отмечается сердцебиение, перебои в работе сердца. Сознание сохранено. Тоны сердца частые, ритмичные. АД не изменено либо отмечается наклонность к его снижению. Пульс частый до 160 уд./мин, ослабленного наполнения. На ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии.
      При желудочковой тахикардии: субъективные ощущения те же. Может возникнуть боль в загрудинной области, одышка, помрачение сознания вплоть до его полной утраты. Артериальная гипотензия. Пульс слабого наполнения, чаще ритмичный. Кожные покровы бледные, влажные. На ЭКГ признаки желудочковой тахикардии.
      Первая медицинская помощь.
      Покой.
      Доврачебная помощь.
      Предложить больному произвести глубокий вдох, а затем с закрытым ртом и зажатым носом сильно натужиться. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь феназепам 0,0005 г (1 табл.).
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Повторить пробу с натуживанием на высоте глубокого вдоха. Массаж правого каротидного синуса в положении больного лежа на спине (под контролем ЭКГ). Внутрь 4 — 6 г хлористого калия в 100 — 200 мл воды. При наджелудочковой тахикардии внутривенно струйно 2 мл 0,25% раствора анаприлина (противопоказан при артериальной гипотензии), 1 мл 0,06%
      раствора коргликона или 0,5 — 1 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 10 мл 5% раствора глюкозы. При желудочковой тахикардии или в случае предшествующей неэффективной терапии наджелудочковой тахикардии — внутривенно медленно 5 — 10 мл 10% раствора ново-каинамида под контролем АД, при необходимости через 15 — 20 мин повторное введение 5 — 10 мл 10% раствора новокаинамида в сочетании с 0,3 — 0,5 мл 1% раствора мезатона для профилактики артериальной гипотензии. Для купирования страха внутримышечно 1 мл 3% раствора феназепама. При возникновении стенокардии, сердечной астмы, отека легких, кардиогенного шока или коллапса см. соответствующие разделы Инструкции.
      После восстановления нормального синусового ритма или достигнутого урежения частоты сердечных сокращений, стабилизации АД эвакуация в госпиталь (омедб). санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      При наджелудочковой тахикардии повторение мероприятий предыдущего этапа, которые могут быть дополнены по выбору внутривенным струйным введением 3 — 6 мл 5% раствора кордарона, 1 — 2 мл 1% раствора АТФ, 5 — 10 мл 1% раствора дизопирамида (ритмилена) или 2 — 4 мл 2,5% раствора аймалина. При отсутствии эффекта — электроимпульсная терапия (кардиоверсия), чреспищеводная кардиостимуляция. Для купирования желудочковой тахикардии — внутривенно струйно 4 — 8 мл 2% раствора лидокаи-на (80 — 160 мг), затем внутривенно капельно 5 — 10 мл 2% раствора лидокаина в 200 — 400 мл 5% раствора глюкозы. При отсутствии лидокаина могут быть применены этмозин — 2 — 6 мл 2% раствора (50 — 150 мг) или этацизин — 2 — 4 мг 2,5% раствора (50 — 100 мг) внутривенно медленно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При неэффективности медикаментозной терапии — электроимпульсная терапия
     
      4. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
      Гипертонический криз — быстро развивающееся значительное повышение артериального давления, сопровождающееся мозговыми расстройствами, нарушениями функции сердечно-сосудистой системы. Гипертонические кризы наблюдаются при гипертонической болезни и симптоматических (вторичных) артериальных гипертензиях.
      Симптомы.
      Головная боль, тошнота, головокружение, возбуждение или оглушенность, сердцебиение, боли в области сердца, одышка, бледность или гиперемия лица, в части случаев — нарушения зрения, преходящие нарушения мозгового кровообращения или мозговой инсульт. Гипертонические кризы продолжаются от нескольких часов до нескольких суток.
      Первая медицинская помощь.
      Покой, горизонтальное положение с приподнятой головой, горчичники на затылок, горячие ножные ванны.
      Доврачебная медицинская помощь.
      То же. Внутримышечно 5 мл 1% раствора дибазола, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, нитроглицерин (0,0005 г) под язык.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      При отсутствии эффекта в дополнение к мероприятиям доврачебной помощи внутривенно 3 — 5 мл 1 % раствора дибазола или 0,5 — 1 мл 0,01 % раствора клофелина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, одновременно внутримышечно фуросемид (лазикс) 0,01% раствор 2 — 4 мл или при его отсутствии дихло-тиазид 0,025 — 0,05 внутрь (1 — 2 табл.). При нарастающей левожелудочковой недостаточности внутривенно капельно 1 — 2 мл 5% раствора пентамина в 100 — 200 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД. При болях за грудиной — под язык нитроглицерин 0,0005 г
      с интервалами 5 — 15 мин. При развитии острой левожелудочковой недостаточности, острой коронарной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения см. соответствующие разделы Инструкции.
      После купирования гипертонического криза и его осложнений эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках с приподнятым головным концом, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      При необходимости повторение предыдущего этапа. Дифференцированная терапия препаратами выбора в зависимости от типа гипертонического криза и возможных осложнений.
     
      5. ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
      а) Обморок
      Острая сосудистая недостаточность с кратковременным нарушением кровообращения головного мозга. Развивается при психических травмах, сильной головной боли, резком вставании после длительной гиподинамии, при острых инфекционных заболеваниях, отравлениях, кровотечениях. Чаще наблюдается у лиц с сосудистой неустойчивостью, при наклонности к гиподинамии, вестибулярным нарушениям. Обмороку способствует длительное пребывание в вертикальном положении в душной, жаркой атмосфере.
      Симптомы.
      Обычно развивается постепенно, реже внезапно. Появляется общая слабость, головокружение, звон в ушах, тошнота. Потеря сознания (длительность от нескольких секунд до нескольких минут). Сознание восстанавливается полностью. Бледность кожи, холодный пот. Пульс слабый или нитевидный, в большинстве случаев брадикардия (60 — 40 уд./мин). АД снижено. В отличие от эпилептического приступа не наблюдается прикусывания языка и судорог,
      Первая медицинская помощь.
      Уложить больного в горизонтальное положение, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, слегка приподнять ноги, смочить лицо холодной водой. Тампон (ватно-марлевую оплетку ампулы), смоченный нашатырным спиртом, осторожно поднести к носовым отверстиям.
      Доврачебная помощь.
      Если от мероприятий первой медицинской помощи больной не приходит в сознание, необходимо ввести под кожу 1 мл 20% раствора кофеина, внутримышечно — 2 мл кордиамина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Мероприятия те же; при выраженной брадикар-дии — подкожно 0,5 — 1 мл 0,1% раствора атропина. Обморок требует последующего обследования (при необходимости — в условиях стационара).
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа, Лечение основного заболевания,
      б) Коллапс
      Тяжелое проявление острой сосудистой недостаточности с резким снижением артериального давления и расстройством периферического кровообращения. Развивается при инфекционных заболеваниях, аллергических реакциях, недостаточности надпочечников, введении лекарств, обладающих сильным гипотензивным действием (ганглиоблокаторы, альфа-адренобло-каторы, нитроглицерин и др.), при массивной крово-потере.
      Симптомы.
      Заостренные черты лица, резкая «мертвенная» бледность кожи с цианотичным оттенком, цианоз губ, адинамия, безразличие, холодный липкий пот, снижение температуры тела. Тусклые глаза с расширенными зрачками. Учащенное поверхностное дыхание. Сознание сохранено, заторможено. Пульс малый, частый. АД резко снижено, иногда не определяется.
      Первая медицинская помощь.
      Покой. Горизонтальное положение с приподнятыми ногами, грелки к рукам и ногам. При наличии кровотечения — мероприятия по его остановке.
      Доврачебная помощь.
      Горячий чай, кофе. Внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона, 2 мл кордиамина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутривенно медленно 1 мл 1 % раствора мезатона или 50 — 150 мг преднизолона в 10 — 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 10 — 20 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта внутривенно капельно 3 — 5 мл 4% раствора дофамина в 200 — 400 мл 5% раствора глюкозы или 2 мл 0,2% раствора норадреналина в 400 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД. Внутривенно полиглюкин (реополи-глюкин) 400 мл, 5% раствор глюкозы — 400 мл.
      Эвакуация в госпиталь {омедб) после нормализа-
      дии АД санитарным транспортом, лежа, с приподнятым ножным концом носилок, в сопровождении врача, при необходимости продолжая внутривенное капельное введение симпатомиметиков.
      Омедб, госпиталь.
      Лечение основного заболевания. В тяжелых случаях — пункция и катетеризация центральной вены. Продолжение инфузионной терапии исходя из показателей АД, ЦВД, ОЦК, почасового диуреза. Введение симпатомиметиков сочетать с повторными введениями 100 — 150 мг преднизолона.
     
      6. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
      Чаще всего является осложнением первичного тромботического процесса в венах нижних конечностей или таза, значительно реже — тромбоза правых полостей сердца. Наиболее часто встречается при сердечно-сосудистых заболеваниях, злокачественных новообразованиях, травматических повреждениях больших трубчатых костей и костей таза, хирургических вмешательствах, инфекциях.
      Симптомы.
      Внезапная резкая боль в груди без типичной локализации и иррадиации, цианоз, тахикардия, артериальная гипотензия с коллаптоидным состоянием (вплоть до потери сознания), иногда кровохарканье. Акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа у левого края грудины. Набухание шейных вен. Над легкими могут определяться притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. На рентгенограмме грудной клетки: выбухание легочного конуса, расширение тени сердца вправо; деформация, обрублен-ность корня легкого, локальное просветление легочного поля на ограниченном участке, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, инфильтрация легочной ткани (инфаркт — пневмония). На ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса.
      Первая медицинская помощь.
      Строгий покой. При развитии состояния клинической смерти — мероприятия, указанные в разделе «Терминальные состояния»,
      Доврачебная помощь.
      Ингаляция увлажненного кислорода. При болях — 1 мл 2% раствора промедола подкожно или внутримышечно. 1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно, 2 мл кордиамина подкожно,
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи внутривенно полиглюкин (реополиглкжин) 400 мл, 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 — 1 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, гепарин 10 000 ЕД, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При болевом синдроме внутривенно 2 —
      4 мл 0,25% раствора дроперидола или 1 мл 2% раствора промедола, 1 — 2 мл 0,005% раствора фентанила. При коллапсе и развитии острой правожелудочковой сердечной недостаточности см. соответствующие разделы Инструкции.
      После купирования острой легочно-сердечной недо-. статочности и выведения из коллапса эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках с приподнятым головным концом, продолжая ингаляции кислорода, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      В дополнение к мероприятиям предыдущего этапа при артериальной гипотензии — внутривенно 50 — 150 мг преднизолона, при выраженном болевом синдроме — внутривенно 2 мл 0,005 % раствора фентанила и 2 мл 0,25% раствора дроперидола. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии назначается гепарин в суточной дозе 30 — 40 тыс. ЕД. Начальная доза препарата 10 — 15 тыс. ЕД вводится внутривенно струйно, в последующем на протяжении 3 —
      5 сут — внутривенно капельно. При массивной тромбоэмболии — тромболитическая терапия: стрептоки-наза (стрептолиаза, авелизин, стрептаза) 250 тыс. ЕД в течение 30 — 40 мин внутривенно капельно одновременно с 50 мг преднизолона (инактивирующая доза), затем 100 — 150 тыс. ЕД внутривенно капельно в течение 18 — 24 ч. Стрептодеказу (при отсутствии стрепто-киназы) вводят однократно в дозе 2 млн ЕД в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно в течение 3 — 5 мин, причем предварительно вводится пробная доза 300 тыс. ЕД. После отмены стрептоки-назы (стрептодеказы) продолжают лечение внутривенной инфузией гепарина.
     
      ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
     
      1. АСФИКСИЯ (МЕХАНИЧЕСКАЯ)
      Возникает обычно в результате обтурации или сдавления извне верхних дыхательных путей.
      Симптомы.
      Резкий цианоз. Психомоторное возбуждение. Больной не может сделать вдох или осуществляет его лишь частично с огромным усилием.
      Первая медицинская помощь.
      Для восстановления проходимости дыхательных путей удалить из полости рта и гортани слизь, кровь, мокроту, инородное содержимое, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, открыть рот. При кровотечении из дыхательных путей придать больному положение на боку. При нарастании гипоксии — ИВЛ методом «изо рта в рот».
      Доврачебная помощь.
      После выполнения лечебных мероприятий первой медицинской помощи — ингаляция увлажненного кислорода. Осуществлять уход за дыхательными путями, поддерживать их проходимость, предупреждать аспирацию и удалять секрет.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      При неэффективности указанных выше мер — ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. В крайнем случае осуществить коникотомию или трахеостомию.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Кроме указанных мероприятий выполнить лечебную бронхоскопию и промывание трахеобронхиального дерева, ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.
     
      2. КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ И ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
      Возникает при распространенном воспалительном процессе в легких, поздней дагностике или неадекватном лечении, а также у ослабленных лиц или при наличии сопутствующих заболеваний.
      Симптомы.
      Начало внезапное. Озноб, повышение температуры тела до 39 — 40°, появление боли в грудной клетке на стороне воспаления, усиливающейся при кашле и дыхании, прогрессирующая одышка, акроцианоз, диффузный цианоз, кашель с мокротой «ржавого» цвета. Больной лежит на стороне поражения, лицо гипере-мировано; на щеке, соответственно стороне повреждения, лихорадочный румянец; одышка, тахипноэ до 30 — 40 дыханий в минуту, сочетающиеся с цианозом губ, раздуванием крыльев носа, грудная клетка соответствующей стороны отстает при дыхании, характерные перкуторные и аускультативные данные. Выраженная интоксикация, сильная головная боль, тошнота, рвота, возбуждение или спутанность сознания, менингеальные симптомы. Предвестниками острой сосудистой недостаточности являются стойкая тахикардия свыше 120 уд./мин, появление ритма галопа, эм-бриокардия, артериальная гипотензия (90/60 — 80/50 мм рт. ст.), появление феномена «бесконечного тона». При развитии отека легких нарастает одышка, выслушиваются сухие и влажные незвучные хрипы над здоровым легким. Рентгенологически — массивное затемнение одной или нескольких долей легких. В крови лейкоцитоз с резким сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ. В начале заболевания развивается артериальная гипоксемия, гипо-капния и респираторный алкалоз, позднее — гипер-капния, респираторный и метаболический ацидоз.
      Первая медицинская помощь.
      Строгий постельный режим, обильное питье, периодическая смена положения в постели, щелочное питье, приток свежего воздуха.
      Доврачебная помощь.
      Ингаляция увлажненного кислорода. Подкожно 2 мл кордиамина каждые 2 ч; внутримышечно 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина, 2 мл 50% раствора анальгина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи антибактериальная терапия пенициллином по 500 000 — 1 000 000 ЕД или оксациллином по 0,5 — 1 р внутримышечно через 3 — 4 ч. Внутривенно 400 мл гемодеза, 0,5 — 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3 — 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При развитии острой сердечной недостаточности, коллапса, инфекционно-токсического шока см. соответствующие разделы Инструкции.
      Срочная эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования не допускать переохлаждения или перегревания больного, продолжать ингаляции кислорода и при необходимости ин-фузионную терапию, введение симпатомиметиков. Контроль АД!
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. Пункция и катетеризация центральной вены. Этиотропная антибактериальная терапия препаратами выбора в зависимости от чувствительности выделенного возбудителя и достигнутого эффекта: внутривенно пенициллин (до 8 — 10 млн ЕД в сутки) или оксациллин (до 8 — 10 г в сутки) при необходимости в сочетании с внутримышечным введением гентамицина по 80 мг 2 — 3 раза в сутки; при их неэффективности — антибиотики группы цефалоспоринов (цепорин, кефзол, цефамезин, це-порекс) по 6 — 8 г в сутки внутривенно или внутримышечно; при неэффективности цефалоспоринов — внутрь тетрациклин (доксициклин) 2 — 3 г или эритромицин 2 — 4 г/сут. При стафилококковой пневмонии — внутривенно гипериммунная антистафилокок-Ковая плазма ежедневно по 4 — 6 мл/кг. При развитии инфекционно-токсического шока (см. соответствующий
      раздел Инструкции) — инфузионная терапия поли-глюкином, гемодезом, свежезамороженной плазмой под контролем ЦВД в объеме не более 1,5 л/сут (угроза отека легких!), внутривенно преднизолон 50 — 100 мг, гепарин 10 тыс. ЕД (затем по 5 тыс. ЕД через 6 ч подкожно) под контролем коагулограммы, ингибиторы протеолиза — контрикал (трасилол) 20 — 60 тыс. ЕД капельно в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При затяжном коллапсе внутривенно капельно 3 — 5 мл 4% раствора дофамина в 200 — 400 мл 5% раствора глюкозы, дозируя скорость введения под контролем АД. В случае развития гемодинамическо-го отека легких — нитроглицерин по 1 табл. (0,0005 г) под язык через каждые 10 — 15 мин или внутривенно до 8 — 10 мл 0,01% раствора под контролем АД, ЦВД или 50 — 100 мг натрия нитропруссида в 400 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД; внутривенно 0,5 — 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3 — 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; внутримышечно или внутривенно 60 — 80 мг фуросемида (лазикса). При развитии неге-модинамического отека легких, в том числе респираторного дистресс-синдрома — преднизолон внутривенно по 150 — 200 мг через 4 — 6 ч. При обеих формах отека легких постоянная ингаляция кислорода (40 — 50%) через носовой катетер с потоком 5 — 6 л/мин. При нарастающей дыхательной недостаточности (Ра02 менее 60 мм рт. ст., РаС02 более 60 мм рт. ст., pH крови менее 7,2) — вспомогательная вентиляция легких, коррекция кислотно-щелочного состояния
     
      3. ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
      Развивается вследствие диффузного нарушения бронхиальной проходимости, в основе которого лежит бронхоспазм, отек слизистой бронхиального дерева и гиперсекреция.
      Симптомы.
      Экспираторное удушье, которое может возникнуть внезапно (чаще при атопической бронхиальной астме). Вынужденное сидячее положение, чаще с упором руками. Выдох значительно удлинен, слышны хрипы на расстоянии, набухание шейных вен. Нередко на лице и верхней половине туловища выступает обильный пот. Над легкими — масса свистящих хрипов, перкуторный звук часто коробочный. Тахикардия до 120 и более уд./мин, артериальная гипертензия. Кашель мучительный, малопродуктивный, в конце приступа, как правило, отходит вязкая стекловидная мокрота.
      Первая медицинская помощь.
      Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, обильное теплое питье. Успокоить больного. Поколачивание грудной клетки. При наличии у больного аэрозольных баллончиков с сим-патомиметиками (астмопент, беротек и др.) — ингаляция 1 — 2 доз (не более 4 — 6 раз в сутки).
      Дсзрачебная помощь.
      Ингаляция увлажненного кислорода. Ингаляция симпатомиметика (астмопент, беротек и др. — при наличии у больного). При отсутствии эффекта внутримышечно ввести 1 мл 5% раствора эфедрина, подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Создание спокойной обстановки вокруг больного. Ингаляция увлажненного кислорода, При отсутствии
      признаков передозировки симпатомиметиков (тахиаритмии, артериальная гипертензия) — повторная ингаляция астмопента или беротека (при наличии у больного) или подкожно 0,3 — 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина. При отсутствии эффекта через 10 — 15 мин внутривенно медленно 10 — 15мл 2,4% раствора эуфиллина, при остаточном бронхоспазме эффект может быть закреплен повторным внутривенным капельным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 200 — 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Если приступ носит тяжелый характер или не купируется в течение 30 мин — 1ч — внутривенно капельно 100 — 150 мг гидрокортизона или 50 — 100 мг преднизолона в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, при необходимости повторить через 1 — 2 ч.
      После ликвидации приступа или в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии (что может свидетельствовать о развитии астматического состояния) — эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении сидя или лежа на носилках с приподнятым головным концом, в сопровождении врача, при необходимости продолжать ингаляции кислорода.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа сочетать с ин-фузионной терапией полиглюкином, 5% раствором глюкозы, 0,9% раствором натрия хлорида, при необходимости — 4% раствором натрия гидрокарбоната в объеме до 2 — 3 л/сут, контролируя диурез. При отхождении большого количества мокроты — вибромассаж грудной клетки. При отсутствии эффекта от проводимой терапии см. «Астматический статус».
      Астматический статус
      Может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы под влиянием острых или обострения хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе, передозировке симпатомиметиков, ошибочном назначении бета-блокаторов, препаратов рау-вольфии.
      Симптомы.
      Характеризуется быстрым нарастанием бронхиальной обструкции, нарастанием дыхательной недостаточности, отсутствием эффекта от введения сим-патомиметиков.
      Первая медицинская помощь.
      Посадить и успокоить больного, обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, обильное теплое питье (давать пить обычную воду), перкуссионный массаж грудной клетки методом поколачивания ребрами ладоней по спине.
      Доврачебная помошь.
      Ингаляция увлажненного кислорода. Внутривенно 10 мл 2,4% раствора зуфиллина. Симпатомиметики (адреналин, эфедрин и др.) противопоказаны.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутривенно дробно преднизолон по 100 — 150 мг или гидрокортизон по 150 — 200 мг с интервалами 2 — 3 ч на фоне инфузионной терапии 5% раствором глюкозы (400 мл), 0,9% раствором натрия хлорида (400 мл). Внутрь 4 — 6 г гидрокарбоната натрия в 100 — 200 мл воды. Повторные введения зуфиллина в. суточной дозе до 2 г (около 80 мл 2,4% раствора): внутривенно струйно медленно 10 мл 2,4% раствора и внутривенно капельно по 10 — 20 мл 2,4% раствора в 200 мл 0,9% физиологического раствора (контроль АД и ЭКГ). При развитии острой правожелудочковой недостаточности см. соответствующий раздел Инструкции. При возбуждении — внутримышечно 1 мл 3% раствора феназепама. Омнопон, промедол, димедрол для этих целей не применять!
      При отсутствии эффекта от проводимой терапии или после достижения улучшения состояния (полное или частичное купирование бронхоспазма, ликвидация острой дыхательной недостаточности, острой правожелудочковой недостаточности) экстренная эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа с приподнятым головным концом носилок или сидя, в сопровождении врача. В пути следования ингаляция кислорода, быть в готовности к проведению ИВЛ.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. Продолжение инфузионной терапии в объеме 2 — 3 л/сут, введение преднизолона до 2 г/сут внутривенно и перорально, коррекция кислотно-щелочного состояния 4% раствором гидрокарбоната натрия внутривенно в объ-
      еме, определяемом по формуле Аструпа. При развитии коматозного состояния показана интубация трахеи, трахеобронхиальная санация, ИВЛ. По возможности выполняется бронхиальный лаваж в процессе бронхоскопии. Мероприятия выбора: перидуральная блокада, гемосорбция, плазмаферез, ингаляционный наркоз фторотаном
     
      4. НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
      Развивается при повреждении грудной клетки, спонтанном пневмотораксе вследствие продолжающегося поступления в плевральную полость воздуха без выхода его наружу и создания в ней нарастающей гипертензии.
      Симптомы.
      Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема, набухание шейных вен. Тахикардия, артериальная гипертензия. Над легкими на стороне поражения — тимпанит, ослабление или полное исчезновение дыхательных шумов. Средостение смещено в противоположную от повреждения сторону. Рентгенологически — подкожная эмфизема, пневмоторакс, ателектаз легкого, дислокация средостения.
      Первая помощь.
      Полусидячее положение. При повреждении грудной клетки на рану наложить давящую повязку.
      Доврачебная помощь.
      Ингаляция увлажненного кислорода. Внутримышечно 1 — 2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина. При наличии раны — асептическая давящая повязка,
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Покой, полусидячее положение. Вдыхание кислорода. При сильных болях подкожно 1 — 2 мл 2% раствора промедола. Мероприятия по расправлению легкого: пункция плевральной полости и удаление воздуха шприцем для промывания полостей (вместимостью 150 мл), пункция плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой, соединенной с дренажной трубкой, свободный конец которой опускается под воду.
      Экстренная эвакуация в омедб или госпиталь санитарным транспортом, в сопровождении врача,
      Омедб, госпиталь,
      Мероприятия по расправлению легкого. При неэффективности — торакоцентез во втором межре-берье по срединно-ключичной линии и введение в плевральную полость дренажной трубки, соединенной с отсосом, для активной аспирации воздуха. При безуспешном консервативном лечении — торакото-мия в целях устранения дефекта в легочной ткани
     
      5. БАРОТРАВМА ЛЕГКИХ
      Может развиваться у водолазов, аквалангистов, летчиков, у членов экипажей плавающих танков при работе в кислородных изолирующих приборах, иногда при неправильном использовании наркозных аппаратов. При резком повышении или понижении вну-трилегочного давления происходит разрыв альвеол, кровеносных сосудов, что сопровождается развитием газовой эмболии.
      Симптомы.
      Внезапная кратковременная потеря сознания. Болезненный мучительный кашель с пенистой кровянистой мокротой, боли в груди, усиливающиеся при кашле; цианоз и одутловатость лица, набухание шейных вен. Дыхание поверхностное, резко учащено (может быть экспираторная одышка, иногда прерывистое дыхание вследствие ла-рингоспазма). Подкожная эмфизема в области груди и шеи. Могут развиться парезы, параличи, парестезии. Пульс учащен, АД снижено.
      Первая медицинская помощь.
      Уложить больного на носилки лицом вниз. Голова должна быть расположена ниже туловища и повернута в сторону. При остановке дыхания — ИВЛ методом «изо рта в рот».
      Доврачебная помощь.
      То же. Подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 2% раствора промедола (морфин не вводить, так как он угнетает дыхание). Вдыхание кислорода.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      То же. Внутримышечно 2 мл 10% раствора суль-фокамфокаина, 2 мл кордиамина. При ларингоспаз-ме — подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина. При резких болях и мучительном кашле — внутрь 1 табл. (0,015 г) кодеина или подкожно 1 мл 2% раствора промедола или омнопона, 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1 % раствора димедрола, При легочном
      кровотечении — внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутримышечно — 1 — 2 мл 1% раствора викасола. При снижении АД — внутримышечно 1 мл 1 % раствора мезатона.
      Лечебная рекомпрессия. Врач сопровождает больного в дежурную рекомпрессионную камеру. В ней в случае необходимости продолжаются неотложные мероприятия.
      После этого эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарной машине, лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. При упорном болевом синдроме — внутривенно 1 — 2 мл 0,005% раствора фентанила (предпочтительно вместе с 1 — 2 мл 0,25% раствора дроперидола). При угнетении дыхательного центра — внутривенно или внутримышечно 3 — 5 мл 1,5% раствора этимизола или внутривенно 10 мл 0,5% раствора бемегрида. Интенсивная оксигенотерапия. При продолжающемся внутрилегоч-ном кровотечении — внутривенно капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, переливание компонентов крови. Антибиотики. Бронхоскопия. При безуспешности консервативной терапии — оперативное вмешательство.
     
      6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ БОТУЛИЗМЕ
      Ведущий синдром — острая вентиляционная дыхательная недостаточность, обусловленная параличом дыхательных мышц, развивающимся вследствие поражения нервной системы токсинами. Дыхательная недостаточность усиливается в случаях присоединения парезов или параличей мышц глотки и гортани, что способствует ухудшению проходимости дыхательных путей, развитию аспирационных пневмоний и ателектазов.
      Симптомы.
      Слабость, головная боль, расстройства зрения («туман», «сетка» перед глазами, «двоение» предметов), сухость слизистой рта, жажда. Может быть тошнота, рвота, метеоризм, запор. В разгаре заболевания — ощущение нехватки воздуха, поверхностное дыхание, осиплость голоса, затруднения при глотании. При осмотре: мидриаз, анизокория, замедление реакции зрачков на свет, птоз. В тяжелых случаях парез мягкого неба, отсутствие глоточного рефлекса, вялые парезы лицевой и дыхательной мускулатуры.
      Первая медицинская помощь.
      Обильное щелочное питье. Предупреждение аспирации рвотных масс.
      Доврачебная помощь.
      Промывание желудка через толстый зонд вначале кипяченой водой (взять пробу на токсины), а затем 2% раствором натрия гидрокарбоната, введение в желудок 30 г сернокислой магнезии в 100 — 200 мл воды. Ингаляция кислорода. При выраженной дыхательной недостаточности ИВЛ с помощью дыхательной трубки.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Дополнительно к мероприятиям доврачебной помощи внутримышечно по Безредка вводится проти-воботулиническая сыворотка по 10 000 ME типов Л и Е и 5000 ME типа В. При острой дыхательной недостаточности — ингаляция кислорода, ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Экстренная эвакуация в госпиталь (омедб).
      Омедб, госпиталь.
      Противоботулиническая сыворотка вводится внутривенно одновременно с кортикостероидами, если она не вводилась на предыдущем этапе. При резком угнетении или остановке дыхания необходимо провести интубацию и перевести больного на ИВЛ. Желательно раннее проведение ГБО 2 — 3 сеанса в день.
     
      7. СТЕНОЗ ГОРТАНИ ПРИ ДИФТЕРИИ
      Развивается в результате распространения диф-теритических налетов из глотки в гортань.
      Симптомы.
      Кожа синюшная, покрыта холодным потом. Вдох с участием вспомогательной мускулатуры, выдох затруднен. Пульс частый, нитевидный. При осмотре ротоглотки: дифтеритическое воспаление миндалин, характеризующееся наличием на их поверхности пленчатых, плотных фибринозных налетов, распространяющихся на слизистую глотки и гортани. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1,5 — 2 см, умеренно болезненные.
      Первая медицинская помощь.
      Снятие фибринозных пленок из гортани ватным тампоном.
      Доврачебная помощь.
      В дополнение к мероприятиям первой помощи взрослым при возбуждении внутримышечно — 2 мл 2,5% раствора аминазина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутримышечно по Безредка вводится 100 000 ME противодифтерийной сыворотки, непосредственно перед введением лечебной дозы — внутримышечно 100 мг преднизолона или 150 мг гидрокортизона, после введения сыворотки — 1 млн ЕД бензилпени-циллина, 1 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2% раствора промедола. При возбуждении — внутримышечно 2 мл 2,5% раствора аминазина. При распространенном нисходящем процессе проводится тра-хеостомия с последующим удалением пленок из гортани, трахеи. Ингаляция кислорода. Экстренная эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарной машине в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. Повторное введение противодифтерийной сыворотки, в том числе внутривенно, одновременно с кортикостероидами; ингаляция с химотрипсином для улучшения отхожде-ния пленок, ингаляция кислорода, ГБО.
     
      ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
     
      1. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
      Характеризуется быстрым прекращением поступления мочи в мочевой пузырь. Выделяют пререналь-ную, ренальную и постренальную формы. Развивается чаще всего при шоке различной природы, острых отравлениях, резком обезвоживании, переливании несовместимой крови, сепсисе, синдроме длительного сдавления, обширном размозжении тканей, после массивной кровопотери, тяжелых оперативных вмешательств, при окклюзии верхних мочевыводящих путей.
      Симптомы.
      Основной признак — анурия или олигурия. Отмечаются тошнота, рвота, вздутие кишечника, жажда, нередко боли в поясничной области, сонливость, спутанность сознания, низкая относительная плотность мочи, наличие в ней белка, цилиндров, форменных элементов. В крови — повышение уровня мочевины, креатинина, калия.
      Первая медицинская помощь.
      Полный покой, согревание больного.
      Доврачебная помощь.
      Постельный режим, внутримышечно 2 мл кордиамина, 1 мл 1 % раствора димедрола.
      Врачебная помощь.
      Медицинский пункт.
      Устранение причин, вызвавших острую почечную недостаточность. При нормальном или повышенном АД внутривенное введение 5 — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 80 — 200 мг фуросемида (лазикса) в 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (при отсутствии фуросемида — внутрь 50 мг дихлотиазида). Введение и прием жидкости под контролем суточного диуреза и массы тела больного.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, на носилках, в сопровождении врача,,
      Омедб, госпиталь.
      Повторно внутривенно фуросемид (лазикс) по 80 — 100 мг; под контролем ОЦК, ЦВД, суточного диуреза и массы тела — внутривенно 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, при ацидозе — 4% раствор натрия бикарбоната 150 — 200 мл; при гиперкалиемии — внутривенно струйно 40 мл 20% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина. При сохраняющейся олигурии, нарастании уровня азотистых шлаков крови, а также при появлении признаков уремической интоксикации, гиперкалиемии (7 мэкв/л и выше) показано применение гемодиализа. При развитии анурии см. «Уремическая кома».
      Развивается в терминальной стадии хронических заболеваний почек или острой почечной недостаточности различной этиологии.
      Симптомы.
      Предшествует общая слабость. Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, жажда, зуд кожи, заторможенность, сонливость. Кожные покровы бледные, сухие, с мелким шелушением и следами расчесов. Уринозный запах изо рта. Иногда возбуждение, бред, галлюцинации; зрачки сужены. Дыхание учащено, может быть типа Куссмауля. Артериальное давление, как правило, повышено. В финальной стадии выслушивается шум трения перикарда. Анемия, лейкоцитоз, резкое повышение уровня креатинина, остаточного азота крови, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Низкая относительная плотность мочи, лротеинурия, изменения в осадке мочи.
      Первая медицинская помощь.
      При неадекватном поведении и бессознательном состоянии оберегать больного от телесных повреждений. При рвоте — профилактика аспирации рвотных масс.
      Доврачебная помощь.
      При повышенном артериальном давлении внутримышечно 2 мл 1% раствора дибазола; при возбуждении — 1 мл 1 % раствора димедрола. Промывание желудка и сифонные клизмы с 2 — 3% раствором натрия гидрокарбоната, прием внутрь активированного угля, натрия гидрокарбоната по 3 г на 0,5 стакана воды 3 раза в день.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутривенно 400 мл 5% раствора глюкозы (при резком повышении АД в сочетании с 2 мл 1 % раствора дибазола), внутримышечно 2 мл кордиамина, ингаляция кислорода. При упорной рвоте — -подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина,
      при резком возбуждении — 1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно. Эвакуация в госпиталь на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      При сохраненном диурезе дополнительно внутривенно ввести 40 мг фуросемида (лазикса) в 400 мл 5% раствора глюкозы или 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 5 — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно капельно; при ацидозе — 150 — 200 мл 4% раствора натрия бикарбоната внутривенно капельно; при гиперкалиемии внутривенно капельно 400 мл 20% раствора глюкозы с 16 — 20 ЕД инсулина, 20 мл 10% раствора глюконата кальция. При высоком артериальном давлении — внутримышечно 1 мл-
      2,5 % раствора бензогексония или 1 мл 5% раствора пентамина; внутримышечно или внутривенно 1 мл 0,01% раствора клофелина. При инфекционных осложнениях антибиотики, не обладающие нефроток-сическим действием (пенициллин, полусинтетические пенициллины, карбенициллин, эритромицин). При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии и отсутствии противопоказаний — гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ
     
      3. ПОЧЕЧНАЯ ЭКЛАМПСИЯ
      Встречается у больных с острым нефритом, обострением хронического нефрита, а также при нефропатии беременных. Патогенез эклампсии связан с нарушением мозгового кровообращения, обусловленным отеком ткани мозга и нарушениями микроциркуляции.
      Симптомы.
      К предвестникам судорожного припадка относятся головная боль, головокружение, тошнота. Характерно сочетание высокого диастолического давления с брадикардией, олигурией. Припадок проявляется тоническими и клоническими судорогами всего тела продолжительностью не более 30 мин с прикусыванием языка, сопорозным состоянием. Количество мочи уменьшено (до 500 — 600 мл в сутки), удельный вес мочи нормальный или повышен, при микроскопии мочевого осадка — патологические изменения, свойственные нефриту. Содержание остаточного азота в крови не повышено. При эклампсии беременных припадку предшествуют головная боль, тошнота, ухудшение зрения, фибриллярные подергивания мышц лица, век. Припадок продолжается несколько минут, характеризуется тоническими и клоническими судорогами всего тела с последующим развитием коматозного состояния.
      Первая медицинская помощь.
      Во время припадка предупреждение телесных повреждений.
      Доврачебная помощь.
      Внутримышечно I мл 2,5% раствора аминазина, 2 — 4 мл 1% раствора дибазола, 10 — 15 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Ингаляция кислорода.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутримышечно 1 мл 0,01% раствора клофелина, 40 — 80 мг фуросемида (лазикса), 1 мл 3% раствора
      феназепама. При отсутствии фуросемида — внутрь 50 мг дихлотиазида. При сохраняющейся артериальной гипертензии при остронефритическом синдроме — внутримышечно 0,5 — 1 мл 5% раствора пентамина (при эклампсии беременных ганглиоблокаторы противопоказаны).
      После купирования приступа эклампсии и снижения артериального давления эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарной машине, лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. Беременные женщины с почечной эклампсией направляются в родильное отделение больницы или роддом.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущих этапов. При сохраненном диурезе и отсутствии острой левожелудочковой недостаточности, отека легких (при умеренном повышении АД) — 15 — 20% раствор маннитола из расчета 1 г на кг массы тела больного. Показана люмбальная пункция (наиболее эффективный метод), возможно кровопускание (300 — 400 мл). Лечение основного заболевания.
     
      4. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
      Развивается вследствие нарушения пассажа мочи из почки, вызванного камнями, сгустками крови, и др.
      Симптомы.
      Внезапно возникающая сильная боль в поясничной области, боковых отделах живота с иррадиацией в пах, бедро, половые органы. Могут быть учащенные позывы и болезненное мочеиспускание. Часто рвота, особенно на высоте болевого приступа. Озноб, повышение температуры тела. Иногда задержка газов, вздутие живота. Положительный симптом Пастернацкого. Болезненность по ходу мочеточника. В моче — свежие эритроциты. При выраженной гематурии моча может быть окрашена в красный цвет.
      Первая помощь.
      Грелки на поясницу. Сидячая умеренно теплая ванна (температура 38° С).
      Доврачебная помощь.
      Подкожно 0,5 — 1,0 мл 0,1% раствора атропина или 2 мл 2% раствора папаверина, внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи подкожно 1 мл 2% раствора промедола (или омнопона), 1 мл 0,2% раствора платифиллина.
      Экстренная эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. Если боли не купируются — новокаиновая блокада семенного канатика. При почечной колике, вызванной большим конкрементом, неспособным отойти самостоятельно, или осложненной острым пиелонефритом, показано оперативное вмешательство.
     
      ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
     
      1. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
      В большинстве случаев являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза. Реже обусловливаются болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, выраженными аномалиями сосудов мозга, геморрагическим синдромом и артериитами. Выделяют ишемический и геморрагический инсульты, а также преходящие нарушения мозгового кровообращения; при последних очаговые и общемозговые симптомы держатся не более суток. Ишемический инсульт может протекать по типу эмболического и неэмболического (вызванного тромбозом или сужением церебральной артерии). К геморрагическим инсультам относятся: кровоизлияния в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, эпидуральные и субдуральные геморрагии (см. «Сдавление головного мозга»).
      Симптомы.
      Для ишемического инсульта характерно преобладание очаговых симптомов поражения головного мозга над общемозговыми. Наблюдаются гемипараличи и гемипарезы, гемигипестезия и гемианопсия, зрачковые и глазодвигательные нарушения, нарушения координации, речи и глотания. Эмболия мозговых сосудов развивается остро, часто с потерей сознания, на фоне мерцательной аритмии, перенесенного инфаркта миокарда, ревматического поражения клапанного аппарата сердца или септического эндокардита. «Мерцание» очаговых симптомов, заканчивающееся затем стойким расстройством функции, свойственно для неэмболического инсульта.
      Кровоизлияние в мозг протекает на фоне повышенного АД с преобладанием общемозговых симптомов в виде глубокого нарушения сознания, психомоторного возбуждения, рвоты, эпилептических припадков, гипертермии с быстро нарастающими явлениями отека головного мозга, нарушения дыхания и сердечной деятельности. Во многих случаях выявляются менингеальные симптомы. Примесь крови в спинномозговой жидкости обнаруживается в 90% случаев. Отсутствие крови в ликворе не исключает возможности паренхиматозной геморрагии, протекающей без прорыва крови в ликворные пути.
      Субарахноидальное кровоизлияние, для которого характерны выраженные менингеальные и общемозговые симптомы при отсутствии очаговых, уверенно диагностируется по наличию крови в спинномозговой жидкости. Наиболее частой причиной субарахнои-дального кровоизлияния является разрыв аневризмы сосудов головного мозга.
      Дифференциальная диагностика характера нарушения мозгового кровообращения в первые часы в большинстве случаев затруднена, поэтому лечебные мероприятия разделяются на недифференцированные и дифференцированные. Последние возможны только на госпитальном этапе, после окончательного установления диагноза.
      Первая медицинская помощь.
      Очистить верхние дыхательные пути от слизи и рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, уложить больного на бок. Покой. Холод на голову.
      Доврачебная помощь.
      Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Ингаляция кислорода через носовой катетер. Купирование психомоторного возбуждения внутримышечным введением 1 — 2 мл 3% раствора феназепама. При повышении АД — внутримышечно 2 — 4 мл 2% раствора папаверина и 2 — 4 мл 1 % раствора дибазола; при артериальной гипотензии — 2 — 4 мл кордиамина или 2 — 4 мл 10% раствора сульфокамфокаина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      При стволовых нарушениях дыхания — ИВЛ. При нормальном или повышенном АД — внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Для купирования выраженной артериальной гипертензии внутривенно 1 мл 0,01% раствора клофелина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 2 мл 0,25% раствора дроперидола. При коллапсе — внутривенно 400 мл реополиглюкина, 1,00 — 150 мг преднизолона, в случае
      неэффективности проводимой терапии — внутривенно 1 мл 1% раствора мезатона в 10 мл 0,9% физиологического раствора или 3 — б мл 4% раствора дофамина в 200 — 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При развитии острой сердечной недостаточности и отека легких см. соответствующие разделы Инструкции.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) в положении лежа на носилках, санитарным транспортом, в сопровождении врача. Не подлежат транспортированию больные в преагональном и агональном состоянии.
      Омедб, госпиталь.
      Продолжаются мероприятия недифференцированной терапии. Интубация трахеи и ИВЛ при нарушениях дыхания. По показаниям проводятся люмбальная пункция, ангиография, компьютерная томография.
      Дифференцированная терапия.
      Ишемический инсульт: внутривенно капельно вводятся 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (треита-ла), 2 мл 0,6% дипиридамола (курантила), 200 — 400 мл реополиглюкина. Показаны также ксаитинола никотинат (компламин) 2 — 4 мл 16% раствора внутримышечно или внутривенно, кавинтон 2 мл 0,6% раствора внутривенно в 200 — 300 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Проведение антикоагулянт-ной терапии возможно в начальном периоде инсульта, протекающего без грубых очаговых симптомов (опасность кровоизлияния в зону размягчения мозга), только при абсолютной уверенности в ишемическом характере нарушений и отсутствии противопоказаний. Применяется гепарин по 5000 — 10 000 ЕД внутривенно или внутримышечно через 4 — 6 ч, под контролем времени свертывания крови. В отдельных случаях ангиографически подтвержденного тромбоза экстр акраниального отдела сонных артерий в первые 4 — 6 ч может быть выполнена операция тромбэк-томии.
      Геморрагический инсульт: вводятся внутривенно или внутримышечно 2 мл 1% раствора викасола, 2 мл 12,5% раствора этамзилата, 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 20 — 60 тыс. ЕД контрикала. Проводится борьба с отеком головного мозга (см. «Синдром лик-ворной гипертензии»).
      При субарахноидальном кровоизлиянии вводить внутривенно капельно дробно с интервалом 4 — 6 ч по 100 — 150 мл 5% раствора амииокапроновой кислоты (20 — 30 г/сут). В целях предупреждения вторичного артериального ангиоспазма внутримышечно вводить по 1 — 2 мл 0,1% раствора рауседила 4 раза в сутки (в зависимости от уровня АД). При подтверждении аневризмы сосудов головного мозга рассмотреть вопрос о показаниях к оперативному лечению.
      Большинство случаев эпидуральных и субдураль-ных кровоизлияний, а также часть внутримозговых гематом, при наличии симптомов сдавления головного мозга, требуют срочного оперативного вмешательства.
     
      2. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС
      Возникает у больных эпилепсией, при травмах и органических заболеваниях головного мозга (острых нарушениях мозгового кровообращения, опухолях, острых и хронических нейроинфекциях и т. д.), различных экзогенных интоксикациях (алкоголем, окисью углерода, фосфорорганическими ядами, рядом медикаментозных средств), острой гипоксии мозга, некоторых соматических заболеваниях, протекающих с явлениями интоксикации и гипертермии.
      Симптомы.
      Судорожный эпилептический припадок характеризуется внезапной потерей сознания, развитием фазы тонических судорог с остановкой дыхания и синюш-ностыо лица. Могут наблюдаться непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Тонические судороги сменяются клоническими. В этой стадии восстанавливается дыхание, оно становится шумным, хриплым, изо рта может выделяться пена с примесью крови вследствие прикуса языка. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Возможна рвота. Приступ длится 2 — 3 мин, часто заканчивается сопором, переходящим в сон.
      Эпилептический статус развивается в тех случаях, когда припадки следуют один за другим так часто, что больной не приходит в сознание между приступами. При отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход вследствие отека головного мозга и легких, истощения сердечной мышцы и паралича дыхания.
      Первая медицинская помощь.
      Расстегнуть воротник и ремень, оберегать от ушибов. Для предупреждения прикуса языка вставить между коренными зубами угол полотенца или ручку ложки, обернутую несколькими слоями ткани. Во
      время рвоты повернуть голову набок. При необходимости очистить рот от слизи и рвотных масс. Не следует пытаться будить больного и давать в рот какие-либо лекарства.
      Доврачебная помощь.
      Обеспечить проходимость верхних дыхателцных путей. Снять зубные протезы. Одиночный эпилептический припадок, как правило, не требует проведения специальной неотложной помощи.
      При развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса ввести внутримышечно 1 мл 3% раствора феназепама. При отсутствии эффекта через 10 — 15 мин ввести препарат повторно. Пузыри со льдом на голову.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Проводятся мероприятия предыдущего этапа. При отсутствии эффекта ввести с помощью микроклизмы 50 мл 4% раствора хлоралгидрата или внутримышечно 2 — 3 мл 2,5% раствора аминазина с 1 — 3 мл 1% раствора димедрола и 5 — 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии под контролем АД. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности — подкожно 1 — 2 мл 20% раствора кофеина. Противопоказаны препараты камфоры и стрихнина, коразол, бемегрид и прозерин, как повышающие судорожную готовность. При резком угнетении дыхания — ИВЛ.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача и двух санитаров (солдат).
      Омедб, госпиталь.
      Помимо перечисленных мероприятий вводятся внутривенно капельно 3 мл 0,5% раствора седуксена в 150 мл 10 — 20% раствора глюкозы, 10 — 20 мл 10% раствора оксибутирата натрия. При отсутствии эффекта от проводимых повторных инъекций седуксена и оксибутирата натрия (суммарная доза седуксена не должна превышать 100 — 120 мг, а оксибутирата натрия — 250 мг/кг в сутки) внутривенно медленно вводится 2,5% раствор тиопентала натрия или гексенала до 20 — 30 мл. При угнетении дыхания — интубация трахеи и ИВЛ. Может быть использован ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 2:1.
      Если проведенные мероприятия не купируют эпилептического статуса, используется длительный ингаляционный наркоз с применением ИВЛ и миорелаксантов.
      При исключении застойных дисков зрительных нервов и явлений дислокации по данным эхоэнцефа-лографии показана люмбальная пункция с выведением 20 — 30 мл ликвора.
      По показаниям проводится коррекция сердечной недостаточности, нарушений кислотно-щелочного состояния, отека головного мозга (см. соответствующие разделы). Лечение основного заболевания.
      Развивается при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, реактивных психозах, эпилепсии, черепно-мозговой травме, ожогах, психозах при терапевтической, хирургической и инфекционной патологии, различных интоксикациях, включая алкоголизм и наркомании.
      Симптомы.
      Бредовые синдромы с расстройством поведения, маниакальное возбуждение, тревожно-депрессивное состояние, склонность к агрессивным и суицидальным действиям.
      Первая медицинская помощь.
      Изоляция больного. Мероприятия по уходу и надзору за больным. Соблюдение мер безопасности для больного и окружающих. Исключить доступ к оружию, транспортным средствам.
      Доврачебная помощь.
      Строгий надзор. Лицам молодого возраста, физически крепким — внутримышечно 3 мл 2,5% раствора аминазина. Пожилым и лицам с соматическими заболеваниями — внутримышечно 2 мл 3% раствора фе-цаэепама.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи при сохраняющемся возбуждении повторные (2 — 3 раза в день) внутримышечные инъекции 2 мл 1% раствора димедрола, 3 мл 2,5% раствора аминазина и 5 — 10 мл 25% раствора магния сульфата или 2 мл 3% раствора феназепама под контролем АД.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера и двух санитаров (солдат), при необходимости — фиксация к носилкам.
      Омедб, госпиталь.
      Помимо перечисленных мероприятий внутримышечно ввести 1 мл 0,5% раствора галоперидола, 15 мл 20% раствора натрия оксибутирата. Лечение основного заболевания.
     
      4. СИНДРОМ ЛИКВОРНОИ ГИПЕРТЕНЗИИ
      Повышение внутричерепного давления развивается при различных заболеваниях и травмах головного мозга, приводящих к затруднению оттока ликвора из желудочков мозга в субарахноидальные пространства, гиперсекредии и нарушению резорбции цереброспинальной жидкости, развитию отека головного мозга (опухоль, внутричерепные гематомы, тромбозы венозных синусов, сотрясение и ушиб головного мозга, энцефалит, менингит, арахноидит, инсульт, общие инфекции и интоксикации).
      Симптомы.
      Распирающая головная боль, часто в виде приступов, особенно ночью и по утрам, тошнота и рвота. Для окклюзионной гидроцефалии характерны поражения черепных нервов, парезы и параличи (обычно двусторонние), гиперкинезы, координаторные расстройства, эпилептические припадки, менингеальные симптомы, признаки поражения гипоталамуса.
      Нарушение оттока ликвора из четвертого желудочка в большую цистерну проявляется внезапными приступами, чаще после поворота головы; возникают резкая головная боль, рвота, нистагм, коллапс. Приступ обычно сопровождается на высоте криза стволовыми тоническими судорогами, может наступить остановка сердца и дыхания.
      Затруднение оттока из бокового желудочка приводит к развитию приступа, который характеризуется сильными головными болями в области лба и затылка, тошнотой, рвотой, вынужденным положением головы в виде наклона ее в сторону или запрокидывания, признаками раздражения тройничного нерва, парезом мимических мышц по центральному типу, ригидностью затылочных мышц. На высоте криза наблюдается кратковременная утрата сознания, гипертермия, снижение остроты зрения.
      Первая медицинская помощь.
      Покой. Холод на голову.
      Доврачебная помощь.
      Внутримышечно 2 мл 1 % раствора димедрола, 1 мл 50% раствора анальгина. Пузырь со льдом на голову.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Помимо перечисленных мероприятий 2 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса), 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно. При отсутствии фуросемида — внутрь 50 мг дихлотиазида.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарной машине, лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Дегидратационная терапия — внутривенно 15% раствор мангштола из расчета 1 — 1,5 г/кг массы тела; при задержке мочи — катетеризация мочевого пузыря. При бессознательном состоянии внутривенно или внутримышечно 2 — 3 мл (8 — 12 мг) дексаме-тазона (повторные инъекции по 1 мл через 4 ч). При дыхательной недостаточности — ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Люмбальная пункция (при застойных явлениях на глазном дне — противопоказана).
      После уточнения характера поражения мозга — этиопатогенетическое лечение, включая оперативное вмешательство.
      Клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующий неотложной медицинской помощи.
      Симптомы.
      Постоянная боль в правой подвздошной области, которая в начале заболевания может возникать в эпигастрии. Прнзнакн общего недомогания. Субфеб-рильная температура тела, умеренная тахикардия. Сухой язык. Ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании и ее напряжение в правой подвздошной области. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз.
      Первая медицинская и доврачебная помощь.
      Покой в положении лежа. Голод. Холод на правую подвздошную область. Срочное обращение за врачебной помощью.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Срочная эвакуация в госпиталь санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      При установленном диагнозе острого аппендицита — неотложная аппендэктомия. Противопоказанием к аппендэктомин является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков аб-сцедирования. При осложненных формах предпочтительна общая анестезия и срединная лапаротомия. Тампонада брюшной полости выполняется при невозможности полного удаления источника инфекции, вскрытии периаппендикулярного абсцесса, ненадежности гемостаза, возможности несостоятельности швов, погружающих культю червеобразного отростка. Дренирование брюшной полости полихлорвииило-выми трубками осуществляется при деструктивном аппендиците и наличии местного или разлитого перитонита. В таких случаях послеоперационная рана ушивается с помощью первично отсроченных швов.
      Симптомы.
      Боль в правом подреберье возникает внезапно, чаще после приема жирной пищи. Боль острая и интенсивная, вначале схваткообразная, может быть постоянной, ноющей, нарастающей в интенсивности. Локализуется в правом подреберье, может охватывать эпигастральную область. Характерная иррадиация боли в правую половину грудной клетки, правое плечо. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры, тахикардией. Язык сухой, обложен. Определяется выраженная болезненность в правом подреберье с признаками раздражения брюшины. При исследовании крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево.
      Первая медицинская и доврачебная помощь.
      Покой. Голод. Холод на правое подреберье. Срочное обращение за врачебной помощью.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Покой в положении лежа. Голод. Холод на правое подреберье. При сильных болях внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина или 1 мл 0,1% раствора атропина. Срочная эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарной машине, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера,
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия по устранению болевого синдрома, уменьшению воспалительных явлений и общей интоксикации.
      При безуспешности консервативного лечения, при нарастании общей интоксикации, желтухи, появлении симптомов раздражения брюшины показана операция в течение первых суток.
      В случае осложненного течения (инфильтрат под-печеночного пространства, интоксикация, перито-
      нит) — экстренная холецистэктомия после короткой (до 3 ч) предоперационной подготовки. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, являющимися противопоказанием к срочной операции, целесообразно проводить комплексное консервативное лечение с применением чрескожных декомпрессивных пункций (дренирования) желчного пузыря под контролем лапароскопа или УЗИ.
      Симптомы.
      Интенсивные боли в эпигастральной области опоясывающего характера с иррадиацией в поясницу, левую половину грудной клетки. Боли возникают внезапно, чаще после приема обильной жирной пищн,-алкоголя. Многократная мучительная рвота. Признаки интоксикации, желтушность склер. Выраженная тахикардия, может быть артериальная гипотензия. Повышение температуры тела до 38 — 39° С, значительный лейкоцитоз. В крови и моче повышена активность амилазы. Сухой язык. Живот болезненный в эпигастральной области. Положительные признаки раздражения брюшины в верхней половине живота; пульсация аорты в проекции поджелудочной железы не определяется. Умеренное вздутие живота, метеоризм.
      Первая медицинская и доврачебная помощь.
      Покой. Голод. Холод на эпигастральную область и левое подреберье. Срочное обращение за врачебной помощью.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Покой. Холод на живот. Голод. Срочная эвакуация в омедб или госпиталь на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. При длительной эвакуации активная аспирация желудочного содержимого через зонд.
      Омедб, госпиталь.
      Интенсивная терапия:
      — анальгетики, спазмолитики, паравертебральные новокаиновые блокады, перидуральная анестезия;
      — торможение панкреатической секреции и анти-ферментная терапия, голод, аспирационное дренирование желудка, введение в желудок 2% раствора на-
      трия гидрокарбоната, локальная гипотермия, введение гордокеа, контрикала, 5-фторурацила, фторафура, рибонуклеазы, эпсилон-аминокапроновой кислоты;
      — чрескожная катетеризация чревного ствола по Сельдингеру и регионарная перфузия поджелудочной железы;
      — комплексная инфузионно-трансфузионная терапия в целях коррекции водно-электролитного состава, КОС, ОЦК, гемокоагуляционных нарушений;
      — антибактериальная и противовоспалительная терапия, антигистаминные препараты.
      При нарастании перитонеальных явлений — лапароскопия для уточнения характера выпота в брюшную полость, наличия бляшек жирового некроза, признаков пареза кишечника. Дренирование брюшной полости.
      Показания к операции при остром панкреатите возникают в случае нарастания признаков перитонита, развития деструктивного вторичного холецистита, панкреонекроза с секвестрацией и абсцедировани-ем ткани поджелудочной железы и парапанкреатиче-ской клетчатки, появления аррозионного кровотечения из сосудов панкреатодуоденальной области, нарушения проходимости большого дуоденального соска, обнаружения калькулеза внепеченочных желчных путей, выявления кисты поджелудочной железы. Эти показания возникают в разные сроки от начала заболевания, в связи с чем операции при остром панкреатите делят на ранние (в первые 2 — 3 сут от начала заболевания), отсроченные (через 2 — 3 нед от начала заболевания) и поздние (через 1 — 2 мес после купирования острых воспалительных явлений в поджелудочной железе).
     
      4. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
      Симптомы.
      Внезапное появление резчайших болей в эпигастральной области, быстро распространяющихся по всему животу. Положение больного вынужденное — с согнутыми и приведенными к животу ногами. Сухой язык, жажда. Дыхание частое, поверхностное. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, живот в акте дыхания не участвует. Положительные признаки раздражения брюшины. Печеночная тупость не определяется. В дальнейшем возможно улучшение общего состояния и уменьшение болей (прикрытая перфорация). На обзорной рентгенограмме живота — наличие газа в брюшной полости. С течением времени прогрессируют признаки разлитого перитонита.
      Первая медицинская помощь.
      Покой, холод на эпигастральную область. Голод. Срочное обращение за врачебной помощью.
      Доврачебная помощь.
      Срочная госпитализация. При задержке оказания врачебной помощи ввести желудочный зонд для постоянного отсасывания содержимого из желудка.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Покой. Пузырь со льдом на эпигастральную область. Внутримышечно 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Срочная эвакуация в омедб или госпиталь иа санитарной машине, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. При длительной эвакуации — антибиотики, отсасывание содержимого желудка через зонд.
      Омедб, госпиталь.
      Подтверждение диагноза: анамнез, осмотр, обзорная рентгенография брюшной полости, выявляющая наличие свободного газа под куполом диафрагмы при отсутствии этого кардинального признака и наличии признаков раздражения брюшины выполнить фибро-гастродуоденоскопию, пневмогастрографию с повторной рентгенографией брюшной полости, либо контрастную гастрографию с водорастворимым рентгенкон-трастным средством.
      В предоперационном периоде — инфузионная терапия, однократное введение антибиотиков (амино-гликозиды, пефалоспорины). Объем операции: ушивание перфорационного отверстия, дренирование полости малого таза двухпросветной трубкой для проведения перитонеального диализа, декомпрессионная назогастроинтестинальная интубация.
      При прободной язве двенадцатиперстной кишки, когда отсутствуют признаки разлитого перитонита (не позже первых 6 ч после перфорации), показано выполнение двусторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомии с пилоропластикой.
     
      5. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
      Симптомы.
      Интенсивные боли в животе схваткообразного характера. Тошнота и многократная рвота, задержка стула и газов. Общее состояние тяжелое. Пульс вначале нормальный, температура тела не повышена. Язык сухой. Живот вздут, иногда асимметричен. При пальпации определяется шум плеска жидкости, при аускультации — усиленная перистальтика кишечника с металлическим оттенком. При исследовании через прямую кишку ампула ее пуста и раздута. По мере развития перитонита ухудшается общее состояние, учащается пульс, повышается температура, растет лейкоцитоз. На обзорной рентгенограмме живота — в петлях кишечника горизонтальные уровни жидкости и чаши газа над ними.
      Первая медицинская помощь.
      Покой. Голод. При рвоте — предупреждение аспирации содержимого желудка. Срочное обращение за врачебной помощью.
      Доврачебная помощь.
      Холод на живот, голод, срочная госпитализация.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      При рвоте — промывание желудка через зонд. Введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Экстренная эвакуация в омедб или госпиталь санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача, продолжать аспирацию желудочного содержимого через зонд.
      Омедб, госпиталь.
      Отсасывание желудочного содержимого через зонд, попытка разрешить кишечную непроходимость высокой сифонной клизмой, при ее безуспешности показано оперативное вмешательство. В предоперационном, операционном и послеоперационном периодах — антибиотики, инфузионная терапия солевыми раство-
      рами, глюкозой, реополиглюкином в целях коррекции водно-электролитного состава, КОС, ОЦК.
      Хирургическая тактика: при острой тонкокишечной спаечной непроходимости — рассечение спаек; при некрозе участка кишки — его резекция. Назогастро-интестинальная интубация, дренирование брюшной полости для перитонеального диализа.
      При острой кишечной непроходимости опухолевого происхождения по показаниям резекция кишки, наложение обходных анастомозов, формирование разгрузочной колостомы.
     
      6. УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
      Симптомы.
      Внезапное появление напряженного, болезненного опухолевидного образования в месте грыжи. При ущемлении кишечной петли вначале появляются признаки острой кишечной непроходимости (многократная рвота, нарушение отхождения кала и газов, вздутие живота), на которые в последующем наслаиваются симптомы разлитого перитонита. При ущемлении стенки мочевого пузыря — дизурические расстройства.
      Первая медицинская помощь.
      Покой в положении лежа. Местная гипотермия подручными средствами. Срочное обращение за врачебной помощью.
      Доврачебная помощь.
      Срочная госпитализация. Недопустимо вправление грыжи, а также введение анальгетиков, спазмолитиков! На место грыжи — пузырь со льдом.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Экстренная эвакуация в омедб или госпиталь на санитарном транспорте, лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Наличие у больного ущемленной грыжи является показанием к экстренной операции, которую следует начинать под местной анестезией до ревизии грыжевого содержимого и рассечения ущемляющего кольца. При наличии у больного разлитого перитонита операцию выполняют под общей анестезией из срединного лапаротомного доступа. При самостоятельном вправлении грыжи больной подлежит госпитализации и динамическому наблюдению.
     
      7. ОСТРАЯ ОККЛЮЗИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ
      Симптомы.
      Внезапное появление интенсивных болей неопределенной локализации, схваткообразного характера, перемещающихся по всему животу. Тошнота, рвота, рвотные массы могут иметь вид кофейной гущи. Частый, нитевидный, аритмичный пульс. Высокие цифры лейкоцитоза. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах. Усиленная вначале перистальтика постепенно ослабевает до полного прекращения. Развивается динамическая кишечная непроходимость. Прогрессируют симптомы разлитого перитонита. Кал типа «малинового желе».
      Первая медицинская помощь.
      Покой в положении лежа. Голод. Срочное обращение за врачебной помощью.
      Доврачебная помощь.
      Срочная госпитализация. Сердечные средства по показаниям.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Срочная эвакуация в омедб или госпиталь санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. Сердечные средства — по показаниям.
      Омедб, госпиталь.
      В период подготовки к операции начать инфузион-ную дезинтоксикационную терапию (0,9% раствором натрия хлорида, 5% раствором глюкозы, реопо-лиглюкином). Однократно ввести антибиотики (ами-ногликозиды, цефалоспорины). Необходима антико-агулянтная терапия под контролем свертываемости крови. Экстренная операция.
      Развитие патологических изменений при мезентериальной окклюзии проходит в три стадии:
      I — стадия ишемии (первые б — 12 ч) — характеризуется обратимостью изменений в стенке кишки при восстановлении кровотока;
      II — стадия инфаркта (от б — 12 ч до 24 ч) — характеризуется развитием деструктивных необратимых изменений в стенке кишки;
      III — стадия перитонита (спустя 24 ч).
      Реваскуляризация в чистом виде может быть выполнена в стадии ишемии. Во II — III стадии показана резекция измененных участков кишечника.
     
      8. «ОСТРЫЙ живот» ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
      Симптомы.
      Боли внизу живота постоянного или схваткообразного характера. Тошнота, рвота, тахикардия. Нач пряжение передней брюшной стенки. Симптомы раз-, дражения брюшины в нижних отделах живота. Часто — нарушение функции мочевого пузыря (учащенное болезненное мочеиспускание) и прямой кишки (тенезмы, частый жидкий стул).
      Обусловленность клинической картины «острого живота» гинекологической патологией можно предположить на основании:
      — задержки очередной менструации, других признаков беременности (нарушенная внематочная беременность);
      — перенесенных недавно родов, абортов, выскабливаний матки, введения внутриматочных контрацептивов, воспалительных заболеваний внутренних половых органов (острый аднексит, параметрит, метроэн-дометрит, пельвеоперитонит);
      — выявления при предыдущих осмотрах гинекологом опухоли яичника, миомы матки.
      Первая медицинская и доврачебная помощь.
      Срочное обращение за врачебной помощью. Холод на надлобковую область живота.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Холод на надлобковую область живота. При внутреннем кровотечении — гемостатическая терапия, сердечно-сосудистые средства, восполнение ОЦК по-лиглюкином, реополиглюкином, солевыми растворами. Экстренная эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. При наличии признаков внутреннего кровотечения, нарастающей интоксикации, развивающегося перитонита выполняется экстренная операция — ревизия органов брюшной полости, предусматривающая:
      — устранение источника кровотечения;
      — при нарушенной внематочной (трубной) беременности — удаление беременной маточной трубы;
      — при разрыве кисты яичника — удаление или резекцию яичника;
      — при апоплексии яичника — ушивание или резекцию яичника;
      — удаление очага нагноения, санацию малого таза, заднюю кольпотомию.
      Восполнение объема циркулирующей крови. При отсутствии загрязнения — реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.
      При установлении диагноза острого аднексита, метроэндометрита, параметрита, пельвеоперитонита и при отсутствии показаний к срочному хирургическому вмешательству проводится консервативная терапия:
      — антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, препараты метронидазола);
      — холод на надлобковую область живота;
      — спазмолитики (атропин, свечи с белладонной);
      — детоксикационная инфузионная терапия (гемодез, реополиглюкин);
      — коррекция водно-электролитного и кислотно-основного баланса;
      — по показаниям — кардиотонизирующая терапия (коргликон, строфантин).
      Неотложная помощь при родах
      При обращении в медицинский пункт части, омедб, госпиталь, не имеющих родильного отделения, женщины с начавшейся родовой деятельностью, излитием околоплодных вод, кровянистыми выделениями из половых путей или родильницы необходимо обеспечить срочную госпитализацию в родовспомогательное учреждение. Акушерские пособия оказывают на месте роженицам в периоде изгнания и в последовом периоде. Симптомы периода изгнания: появление потуг (присоединение к регулярным схваткам сокращений мышц брюшного пресса), выпячивание промежности, зияние ануса, врезывание головки плода (при головном предлежании).
      Первая и доврачебная медицинская помощь.
      Срочная госпитализация.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      При обращении в медпункт части женщины с начавшейся родовой деятельностью на месте решить вопрос о возможности доставки роженицы в стационар или вызове врача-специалиста к роженице; при невозможности госпитализации — прием родов.
      Омедб, госпиталь.
      Положение роженицы лежа на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Головку плода извлекают, производя разгибание ее после фиксации подзатылочной ямки под лонной дугой. Поднимают головку. После рождения задней ручки плода его грудную клетку охватывают обеими руками, располагая большие пальцы рук на передней поверхности ее. При легком потягивании кверху рождение нижней части туловища плода происходит без затруднений. По показаниям производится рассечение промежности (перинеотомия). В целях профилактики кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде в момент прорезывания голов-
      ки плода роженице внутримышечно вводится 1 мл ок-ситоцина (питуитрина). Немедленно после рождения новорожденного отсасывают содержимое из дыхательных путей, затем между двумя зажимами пересекают пуповину на расстоянии не менее 30 см от пупочного кольца. Новорожденного вместе с зажимом на пуповине пеленают, не снимая сыровидной смазки с кожных покровов, и заворачивают в одеяло. После рождения ребенка женщине катетером выпускают мочу.
      В послеродовом периоде — контроль за состоянием женщины, величиной кровопотери и появлением признаков отделения последа.
      При наличии признаков отделения последа роженице предлагают потужиться. При необходимости применяют приемы выделения последа — Абуладзе, Тендера, Креде-Лазаревича. При отсутствии признаков отделения последа применение указанных приемов запрещено.
      Родильница, новорожденный и послед подлежат эвакуации в акушерский стационар.
     
      КОМАТОЗНЫЕ состояния
      Кома является грозным осложнением различных тяжелых заболеваний, травм, отравлений, характеризуется потерей сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
      Развивается вследствие тяжелой гипоксии различного генеза, нередко в финальной стадии критических состояний.
      Симптомы.
      Угнетение сознания различной глубины, психомоторное возбуждение, судороги, гиперкинезы, децереб-рационная ригидность мышц, парезы, параличи, гипертермия.
      Первая медицинская помощь.
      Устранить (по возможности) источник гипоксии. Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить из полости рта пальцем с использованием ткани слизь, рвотные массы, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед). При резком нарушении дыхания — ИВЛ методом «изо рта в рот». Холод на голову, шею, паховые области.
      Доврачебная помощь.
      То же. Ингаляция кислорода, ИВЛ через дыхательную трубку, пузырь со льдом на голову. При отсутствии сердечных сокращений — закрытый массаж сердца.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Те же мероприятия, ИВЛ кислородом с помощью дыхательного аппарата. Внутривенно 5 — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 125 — 250 мг гидрокортизона. Общая наружная гипотермия: пузыри со льдом на проекции крупных сосудов, укутывание влажными простынями, обдувание вентиляторами (до ректальной температуры 30 — 32° С).
      Экстренная эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Помимо перечисленных мероприятий — внутривенно натрия оксибутират по 30 — 60 мг на кг мас-
      сы тела, повторно через 3 — 4 ч в течение суток; в крайне тяжелых случаях — до 72 ч. Гипербариче-ская оксигенация (ГБО). Лечение основного заболев а ни Hj
      Осложнение сахарного диабета, обусловленное обезвоживанием, ацидозом, отравлением организма кетоновыми телами.
      Возникает при поздней диагностике сахарного диабета, отмене инсулинотерапии или недостаточном введении инсулина, грубом нарушении диеты, физической или психической травме, развитии у больных других заболеваний — гриппа, пневмонии, инфаркта миокарда. Ведущим в патогенезе является нарастающий дефицит инсулина в организме.
      Симптомы.
      Развивается постепенно (прекома, начинающаяся кома, полная кома). Появляется жажда, полиурия, полидипсия, слабость, тошнота, головная боль, сонливость, запах ацетона изо рта. Сахар крови в этот период более 360 мг%(20 ммоль/л). При начинающейся коме появляется спутанность сознания. При полной коме сознание отсутствует, дыхание редкое, шумное (типа Куссмауля),резкий запах ацетона, снижение АД, олигурия, анурия, обезвоживание организма. Выраженная гипергликемия, глюкозурия, кетону-рия, лейкоцитоз, повышение уровня остаточного азота, мочевины, гипонатриемия. При гиперосмолярной коме — высокая гипергликемия (кетоацидоз отсутствует).
      Первая медицинская помощь.
      При сохраненном сознании больной информирует окружающих о своей болезни; страдающие сахарным диабетом, как правило, носят с собой об этом записку. При сохраненном сознании — щелочное питье; при отсутствии сознания — уложить больного, повернув голову набок, при рвоте — туалет полости рта.
      При снижении АД подкожно 1 мл 20% раствора кофеина или внутримышечно 1 мл 1% раствора ме-затона, обильное щелочное питье.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      После установления диагноза одновременно вводится внутривенно 8 ЕД простого инсулина и в течение первого часа 1 л 0,9% раствора натрия хлорида. В течение двух последующих часов внутривенно капельно 800 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в течение последующих 3 ч еще 1 л. После первого введения инсулина вводить его каждый час по 6 — 10 ЕД внутримышечно или внутривенно. При значительном снижении АД — внутримышечно 1 мл 1 % раствора мезатона, подкожно 2 мл кордиамина и 1 — 2 мл 20% раствора кофеина. Ингаляция кислорода.
      Экстренная эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, на носилках, в основном боковом положении, в сопровождении врача. В пути следования при необходимости продолжать введение инсулина и инфузйонную терапию.
      Омедб, госпиталь.
      Пункция и катетеризация центральной вены. Продолжение инсулинотерапии по методике «малых» доз: внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида из расчета 8 — 10 ЕД каждый час. При отсутствии эффекта в первые 2 — 3 ч от начала инсулинотерапии дробную дозу инсулина увеличить до 12 ЕД/ч. Одновременно проводится инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида, раствором Рингера — Локка по 0,5 — 1 л/ч под контролем ЦВД, ОЦК (угроза отека легких!). При снижении гликемии до 11 — 13 ммоль/л инсулин вводить подкожно по 4 — 6 ЕД каждые 2 — 4 ч или уменьшить внутривенную инфузию до 4 — б ЕД/ч. Одновременно проводится инфузионная терапия 5% раствором глюкозы. Через 3 — 4 ч после начала регидратации и инсулинотерапии — внутривенно 4% раствор калия хлорида (при концентрации калия в сыворотке крови более 5мэкв/л — 10 — 12мл/ч, менее 5 мэкв/л — 20 — 25 мл/ч). Коррекцию ацидоза осуществлять внутривенным капельным введением 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, определяя в дальнейшем его объем по формуле Аструпа.
      Для улучшения обменных процессов внутривенно вводятся 100 мг кокарбоксилазы, 3 — 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, б — 10 мл 20% раствора пирацетама, внутримышечно 1 — 2 мл 0,01 % раствора витамина Bis. При отеке мозга, острой сердечной недостаточности см. соответствующие разделы Инструкции.
      Развивается в результате резкого падения содержания сахара в крови, снижения утилизации глюкозы мозговой тканью и гипоксии мозга. Гипогликеми-ческие состояния и кома возникают вследствие передозировки инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов, недостаточного введения углеводов, чрезмерной мышечной нагрузки, а также при нарушении выработки инсулиназы, которая разрушает инсулин в печени. Возникает при снижении сахара крови ниже 36 мг% (2 ммоль/л).
      Симптомы.
      Коме предшествуют чувство сильного голода, головокружение, потливость, ощущение тревоги. По мере нарастания гипогликемии у больных появляются психомоторное возбуждение, агрессивность, зрительные и слуховые галлюцинации, преходящие парестезия и диплопия,тахикардия.
      При дальнейшем нарастании гипогликемии у больных возникают тонические судороги (с преобладанием тонуса разгибателей), потеря сознания. При этом кожные покровы влажные, дыхание поверхностное, зрачки узкие, реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствует, АД снижено. Содержание сахара в крови снижено до 2 ммоль/л и более.
      Первая медицинская помощь.
      При сохраненном сознании — сладкое питье или несколько кусочков сахара. При отсутствии сахара, конфет и т. п. съесть несколько кусочков белого хлеба.
      Доврачебная помощь.
      Внутривенно ввести 40 мл 40% раствора глюкозы, после восстановления сознания — сладкий чай. При невозможности внутривенного введения — 200 мл 5% раствора глюкозы под кожу или через клизму. В сомнительных случаях первоначально внутривенно вводится пробная доза глюкозы — 20 мл 40% раствора.
      Улучшение состояния и восстановление сознания в течение 10 — 15 мин подтверждают диагноз гнпогли-кемической комы и дают основание для дальнейшего введения глюкозы.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      При установлении диагноза — внутривенно 4Э — 60 мл 40% раствора глюкозы, после восстановления глотательного рефлекса напоить больного сладким чаем. При низком АД внутримышечно или внутривенно 1 мл 1 % раствора мезатона, 2 мл кордиамина.
      После выведения из коматозного состояния — эвакуация в госпиталь (омедб), на санитарном транспорте, лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Лечение проводить под контролем уровня сахара крови. Внутривенно медленно 40 — 60 мл 40% раствора глюкозы (через 20 — 30 мин повторить). Если сознание не восстановилось — внутривенно капельно 500 мл 5% раствора глюкозы, подкожно — 0,5 — 1 мл 0,1% раствора адреналина, внутримышечно 150 — 200 мг гидрокортизона. Если после устранения гипогликемии не восстановлено сознание, продолжить внутривенное введение 5% раствора глюкозы, внутримышечно 1 — 2 мл глюкагона через каждые 2 ч 4 раза в сутки внутривенно капельно по 30 мг преднизо-лона. При затянувшейся коме для предупреждения отека мозга внутривенно капельно — 15% раствор маннитола (0,5 — 1 г/кг). При сердечно-сосудистой недостаточности см. соответствующие разделы Инструкции.
      Обусловлена нарушением водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия вследствие значительных потерь организмом воды, солей, прежде всего хлоридов. Развивается при неукротимой рвоте (острый гастрит, пищевая токсикоинфек-ция, стеноз привратника, высокая кишечная непроходимость, панкреатит, гастроэнтерит и другие заболевания). Развитию комы могут способствовать бессолевая диета, прием или вливание щелочей, обильный диурез при приеме салуретиков, эвакуация больших количеств асцитической жидкости, а также гипопаратнреоз, недостаточность почек, надпочечников, печени.
      Симптомы.
      Многократная рвота, прогрессирующая слабость, утомляемость, жажда, головная боль, преимущественно в лобной области. Снижается АД, нарастает падение массы тела за счет обезвоживания, характерны головокружения, тахикардия. Уменьшается диурез, нередко отмечаются судороги. Больные становятся безразличными к окружающему, характерна сонливость. Состояние прострации сменяется глубокой оглушенностью, сопором, затем комой. Характерны резкое снижение тургора тканей (кожа и слизистые оболочки сухие, черты лица заострены, глазные яблоки запавшие), снижение температуры тела, частое поверхностное дыхание, тахикардия, выраженная гипотензия, часто анурия, нередко тетанические судороги, угнетение сухожильных рефлексов. При исследовании крови выявляются признаки ее сгущения с повышением гематокрита, азотемия, гипохлоремия, гипокалие-мия, алкалоз.
      Первая медицинская помощь.
      При сохраненном сознании обильное солевое питье.
      Доврачебная помощь.
      Обильное солевое питье. Ингаляция кислорода.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутривенно 800 мл 0,9% раствора натрия хлорида с 10 — 20 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Ингаляция кислорода. Симптоматическая терапия.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Лечебные мероприятия проводятся под контролем уровня калия, хлоридов, натрия в сыворотке крови, КОС. Внутривенно 0,9 и 10% растворы хлорида натрия, поляризующий раствор, раствор Рингера — Локка, гемодез, полиглюкин общим объемом до 3 — 5 л/сут и более. Коррекция сердечно-сосудистых нарушений (20% раствор кофеина, кордиамин, 1 % раствор мезатона, глюкокортикостероиды, сердечные гликозиды). Для купирования судорог внутривенно 5 — 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 2 — 4 мл 0,5% раствора седуксена. Лечение основного заболевания.
      Возникает у больных с тяжелой формой диффузного токсического зоба, при тиреоидэктомии (без полноценной подготовки), лечебном применении I131. Криз могут спровоцировать токсикоинфекции, хирургические вмешательства, резкая отмена антитиреоид-ных препаратов, прием различных медикаментов, психические травмы.
      Симптомы.
      На фоне базедовой болезни появляются потливость, диспептические расстройства, обезвоживание организма. Лицо маскообразное, гиперемированное, с широко раскрытыми глазными щелями. Гипертермия, дыхание частое, глубокое, учащение пульса до 200 уд./мин. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Повышение диастолического АД прогностически неблагоприятно. Психическое и двигательное возбуждение, психоз, галлюцинации, помрачение сознания. В последующем резкая мышечная слабость, адинамия, потеря сознания, коматозное состояние.
      Первая медицинская помощь.
      Полный физический и психический покой.
      Доврачебная помощь.
      Внутрь раунатин по 1 табл. (2 мг) каждые 4 ч. Клизма с 2 г хлоралгидрата и 1 — 2 г крахмала в 25 — 50 мл воды. Внутримышечно 2 мл кордиамина, 1 мл 1 % раствора мезатона. Внутрь 30 — 40 капель раствора Люголя на молоке. Ингаляции кислорода.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутримышечно 1 — 2 мл 0,25% раствора анапри-лина, подкожно 1 мл 2% раствора промедола, внутрь 30 — 40 капель раствора Люголя. При возбуждении — внутримышечно 1 — 2 мл 3% раствора феназепама, хлоралгидрат 1 — 2 г в клизме с 1 — 2 г крахмала в 25 — 50 мл воды, Пузыри со льдом на голову, шею,
      паховые области. Ингаляции кислорода. Лечение острой сердечной недостаточности — см. соответствующий раздел Инструкции.
      Экстренная эвакуация санитарным транспортом,в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Наряду с указанными средствами внутривенно струйно медленно 2 — 4 мл 0,25% раствора анаприли-на в 10 — 20 мл 40% раствора глюкозы (до 300 мг/сут), через каждые 8 ч 100 мл 10% раствора натрия йодида или внутрь 30 капель раствора Люголя; внутривенно гидрокортизон по 100 мг каждые 6 — 8 ч (300 — 600 мг/сут) или преднизолои 200 — 300 мг/сут, 30 — 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1 — 2 мл 6% раствора тиамина бромида или 50 — 100 мг кокарбоксилазы. При снижении АД — внутримышечно 1 мл 0,5% масляного раствора ДОКСА (дезок-сикортикостероиа ацетата). При обезвоживании внутривенно капельно 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез до 4 л/сут. При отсутствии эффекта от проводимой терапии — плазмаферез или операция замещения крови, перитонеальный диализ.
      Выраженная форма развивается при «эндогенной» (собственно печеночной) недостаточности у больных вирусным гепатитом, цнррого.м и новообразованиями печени, при отравлениях гепатотропными ядами (бледной поганкой, дихлорэтаном, медикаментами и др.). Умеренная форма развивается при вторичной («экзогенной») печеночной недостаточности, при медленно текущих циррозах печени у больных с портальной гипертензией, при шоковых состояниях и резких электролитных расстройствах.
      Симптомы.
      Первая стадия (прекома 1): нарастающая сонливость, провалы памяти, головокружение, эмоциональная неустойчивость (апатия, сменяющаяся эйфорией, неадекватным, агрессивным поведением). Вторая стадия (прекома II): спутанность сознания, сопор, ги-перкинезы, тремор конечностей. Третья стадия (собственно кома): полная утрата сознания, расширение зрачков, угнетение глотательного, роговичного, болевого рефлексов, в финальной стадии — арефлексия.
      Может наблюдаться желтуха, кровоточивость, увеличение или быстрое уменьшение размеров печени, «печеночный» запах изо рта, асцит, диспептические расстройства, рвота, вторичная рвота кровью, мелена, бради- или тахикардия, снижение АД.
      Первая медицинская помощь.
      Обильное сладкое питье. При неадекватном поведении оберегать больного от телесных повреждений. При рвоте — туалет полости рта, профилактика аспирации.
      Доврачебная помощь.
      При возбуждении внутримышечно 2 мл 1% раствора димедрола; при сосудистой недостаточности внутримышечно 2 мл кордиамина, 1 мл 1% раствора ме-затона.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутривенно капельно 800 мл 5% раствора глюкозы с инсулином (8 ЕД/сут), 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 — 3 мл 6% раствора тиамина бромида, 2 мл 5% раствора пиридокснна гидрохлорида (в одном шприце не вводить); 800 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Сифонная клизма 2% раствором натрия гидрокарбоната. При сосудистой недостаточности внутримышечно 2 мл кордиамина, 1 мл 1 % раствора мезатона.
      Срочная эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарном транспорте, лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Помимо перечисленных мероприятий при острых гепатитах внутривенно до 600 мг преднизолона. Внутримышечно 500 мкг витамина В12, 3 мл 1% раствора викасола. При возбуждении — натрия оксибутират внутривенно (30 — 60 мг на кг массы тела). ГБО. По показаниям — операция замещения крови, гемосорбция, плазмаферез. Сифонная клизма 2% раствором натрия гидрокарбоната; в последующем — очистительная клизма один раз в день.
      При «экзогенной» коме — дополнительно исключение белка из рациона, внутрь через зоид (в форме водных растворов или суспензий) глутаминовая кислота по I г 3 — 4 раза в сутки, неомицин (2 — 3 г/сут), канамицин (2 — 4 г/сут) или ампициллин (3 — 5 г/сут), активированный уголь (0,5 — 1 г на кг массы тела в сутки); при неэффективности указанных мероприятий — гемосорбция, плазмаферез. При гипокалие-мии — внутривенно 400 мл 5% раствора глюкозы с добавлением 50 — 60 мл 4% раствора калия хлорида. При сосудистой недостаточности — внутримышечно 2 мл кордиамина, 1 мл 1% раствора мезатона. При наличии признаков желудочно-кишечного кровотечения — гемостатическая терапия
     
      7. ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
      Развивается вследствие резкого снижения функциональных резервов коры надпочечников. Возникает чаще всего при обострении болезни Аддисона, при стрессовых ситуациях на фойе длительного приема или при внезапной отмене больших доз кортикостероидов. Иногда развивается при травмах с кровоизлиянием в надпочечники, острых инфекционных заболеваниях, передозировке ганглиолитиков, тромбозе сосудов надпочечников.
      Симптомы.
      Резчайшая слабость, холодный пот, бледность кожи, при болезни Аддисона — коричневая пигментация, нитевидный чабтый пульс, сосудистый коллапс; тошнота, рвота, боли в животе, симулирующие «острый живот»; адинамия, астения, нарушение сознания.
      В крови; нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперка-лиемия, азотемия, гипогликемия, снижение уровня 17-ОКС и кортизола, уменьшение экскреции 17-ОКС и 17 КС с мочой.
      На ЭКГ снижение интервала S — Т, удлинение интервала Р — Q, Q — 7\
      Первая медицинская помощь.
      Строгий покой, горизонтальное положение.
      Доврачебная помощь.
      Подкожно 1 мл 1% раствора мезатона, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутривенно 50 — 75 мг преднизолона (или внутримышечно 125 мг гидрокортизона), 40 мл 40% раствора глюкозы; внутримышечно 1 — 2 мл 1% раствора мезатона, 2 мл кордиамина.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарной ма-
      шине, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Внутривенно капельно 50 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Одновременно внутримышечно 75 — 100 мг гидрокортизона. В последующем гидрокортизон вводят внутривенно или внутримышечно по 50 — 100 мг через 4 — 6 ч в зависимости от состояния больного. Суточная доза глюкокортикои-дов по преднизолону может составлять 1000 — 1500 мг. В последующем суточную дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают и переводят больного на перо-ральный прием препарата. Внутривенно капельно 2 — 3 л 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида, 25 — 30 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При сохраняющемся коллапсе внутривенно капельно 1 — 2 мл 1% раствора мезатока, 1 — 2 мл 0,1% раствора адреналина или I — 2 мл 0,2% раствора но-радреналина. В первые 2 — 3 сут внутримышечно 1 — 2 мл 0,5% масляного раствора ДОКСА 2 раза в день. В последующем доза уменьшается в 2 раза
     
      8. ДЕГИДРАТАЦИОННЫИ СИНДРОМ
      Развивается в результате массивной (5 — 10% массы тела и более) потери воды и электролитов при острых кишечных инфекциях (сальмонеллезе, пищевых отр делениях бактериальными токсинами, холере, дизентерии и др.), острых экзогенных отравлениях (хлорированными углеводородами, тяжелыми металлами, грибами и др.), стенозе привратника, непроходимости кишечника и т. д.
      Симптомы.
      Многократная рвота и понос. Жажда, сухость слизистых оболочек, хриплый голос, афония, снижение тургора кожи, впалые щеки, ввалившиеся глаза, частый мягкий пульс, артериальная гипотензия, спавшиеся вены, акроцианоз, олиго- и анурия, судороги, кома.
      Первая медицинская помощь.
      Обильное питье солевых растворов.
      Доврачебная помощь.
      Обильное питье солевых растворов, содержащих
      3.5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната,
      1.5 г калия хлорида и 20 г глюкозы на 1 л воды.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутривенно до 2 л 0,9% раствора натрия хлорида, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Первые 1000 мл струйно, последующие капелыю — по 120 — 140 капель в минуту до восстановления нормального тургора кожи, повышения АД до 100 мм рт. ст., исчезновения тахикардии. При прекращении рвоты — часть жидкости вводить внутрь. Используется солевой раствор с добавлением глюкозы.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Продолжать регидратационную, корригирующую
      терапию солевыми растворами под контролем АД, ЦВД, ОЦК, КОС, электролитов, ЭКГ. При явлениях гиперкалиемии (боли в области сердца, замедление пульса, удлинение интервала Q — Т) переходить на введение раствора «Дисоль» или раствора Филлипса № 2. После прекращения рвоты — прием солевых растворов внутрь. При инфекционном токсикозе — внутривенно 120 — 150 мг преднизолона.
      Развивается после воздействия аллергена (чаще — инъекции лекарственного препарата, реже — укуса насекомого и т. д.), как аллергическая реакция немедленного типа.
      Симптомы.
      Внезапно возникают ощущение стеснения в груди, удушье, беспокойство, резкий жар во всем теле, тяжесть в голове, головная боль, сыпь, кожный зуд, отек Квинке. В тяжелых случаях гиперемия кожных покровов сменяется бледностью, акроцианоз, зрачки расширены, падает давление, пульс не прощупывается, возникают клонические судороги. При молниеносной форме через 2 — 5 мин терминальное состояние.
      Первая медицинская помощь.
      Если шок наступил после подкожной или внутримышечной инъекции лекарственного препарата или укуса насекомого в области верхних или нижних конечностей, следует наложить на конечность жгут или турникет подсобными средствами выше места введения аллергена. Уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии. К месту введения аллергена приложить холод.
      Доврачебная помощь.
      Под кожу или внутримышечно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 1 мл 5% раствора эфедрина. Ингаляция кислорода.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Мероприятия предыдущего этапа. Внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Если артериальное давление остается низким, через 10 — 15 мин введение адреналина следует повторить. Внутримышечно или внутривенно капельно 100 мг гидрокортизона или 90 — 100 мг преднизолона; внутримышечно — 1 — 2 мл 1 % раствора димедрола.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) в сопровождении врача или фельдшера на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках.
      Омедб, госпиталь.
      Проведение мероприятий предыдущих этапов. При затяжном течении — введение обезболивающих, сердечных средств; внутривенно капельно 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл реополиглюкипа, 150 — 300 мг пред-низолока, гепарин до 300 ты с. ЕД/сут, глкжозо-соле-вые растворы под контролем АД, ЭКГ, КОС, диуреза. По показаниям — интубация трахеи или трахео-стомия, ИВЛ, симптоматическая терапия.
      Развивается при тяжелом течении менингококко-вой инфекции, пневмонии, дизентерии, лептоспирсза, гриппа и других инфекционных заболеваний
      Симптомы.
      Проявление основного заболевания. Озноб, гипертермия — гипотермия, бледность, мраморность, влажность кожи, акроцианоз, тахикардия, нитевидный пульс, артериальная гипотензия, спавшиеся вены, тошнота, рвота, геморрагический синдром, олиго- и анурия.
      Первая медицинская помощь.
      Согревание больного, обильное теплое питье.
      Доврачебная помощь.
      При гипертермии — внутримышечно 1 — 2 мл 1% димедрола, 2 мл 50% анальгина, 2 мл кордиамина. При артериальной гипотензии (АД ниже 80/50 мм рт. ст.) — внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона. Ингаляция кислорода.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Иифузионная противошоковая терапия: 4UU мл по-лиглюкина (реополиглюкипа), 400 мл гемодеза, по 400 мл 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида. Одновременно внутривенно струйио 150 — 200 мг предиизолона (максимально до 1000 мг/сут). При отсутствии эффекта — внутривенно капельно
      3 — 5 мл 4% раствора дофамина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, дозируя скорость введения под контролем АД. По показаниям — внутримышечно пенициллин или оксацил-лин. Ингаляция кислорода. При развитии острой сердечной недостаточности и отека мозга см. соответствующие разделы Инструкции.
      Срочная эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках с приподнятым головным концом, в сопровождении врача. В пути следования продолжать ингаляции кислорода, инфу-
      зионную терапию и при необходимости введение ва-зопрессоров (дофамин, мезатон, норадреналин), избегать переохлаждения или перегревания больного, контроль АД!
      Омедб, госпиталь.
      Продолжение инфузионной противошоковой и де-зинтоксикационной терапии под контролем АД, ЦВД, ОЦК и почасового диуреза, введение симпатомиметиков в сочетании со стероидными гормонами. Нормализация кислотно-основного состояния путем введения 4% раствора гидрокарбоната натрия, лактасола, определяя объем по формуле Аструпа. Внутривенно капельно контрикал по 10 — 20 тыс. ЕД 3 — 4 раза в сутки, гепарин по 5 тыс. ЕД 4 раза под контролем коагулограммы, свежезамороженную плазму до I — 2 л/сут. Ингаляция кислорода. По показаниям — плазмаферез. Этиотропная терапия основного заболевания.
      Наблюдается при менингококковой инфекции, ме-нингоэнцефалитах различной природы.
      Симптомы.
      Высокая температура тела, озноб, головная боль, общая гиперестезия, боль в глазных яблоках, мышцах конечностей, тошнота, рвота. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Оглушенность сменяется психомоторным возбуждением. Нарастает угнетение сознания, угасают реакции на болевое раздражение.
      Первая медицинская помощь.
      Покой. При психомоторном возбуждении — оберегать больного от телесных повреждений. Предупреждение западания языка (боковое положение, выдвижение нижней челюсти), аспирации рвотных масс в воздухоносные пути.
      Доврачебная помощь.
      Те же мероприятия. Подкожно 2 мл 20% раствора кофеина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Внутримышечно 3 млн ЕД бензилпенициллина, 25 — 50 мг преднизолона или 75 мг гидрокортизона, внутривенно 40 — 60 мг фуросемида (лазикса) в 400 мл 5% раствора глюкозы (при отсутствии фуросемида — внутрь 50 мг дихлотиазида). При судорогах и психомоторном возбуждении — внутримышечно I мл 2,5% раствора аминазина, I мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2% раствора промедола. При гипертермии — внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. Внутривенно 400 мл реополиглюкина, 10 мл 2,4% раствора эуфил-
      липа, 3 — 5 мл баралгина, 20 мл 20% раствора окси-бутирата натрия. Люмбальная пункция. При падении АД массивные дозы глюкокортикостероидов (предни-золона до 30 мг/кг в сутки) в первые 3 — 5 ч; при отсутствии кровотечений — 5 тыс. ЕД гепарина; мочегонные; под контролем диуреза инфузионная дезпнто-ксикационная терапия: 5% раствор глюкозы с 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, гемодез — 400 мл, 0,9% раствор натрия хлорида. Объем инфузионнон терапии не должен превышать 3 л/сут. При угрозе вклинения головного мозга необходимо усилить де-гидратационлую терапию — внутривенно 15% раствор маннитола или 30% раствор мочевины (из расчета 1,0 — 1,5 г на 1 кг массы больного). В случае расстройств дыхания показаны интубация трахеи н перевод больного на ИВЛ.
      Развивается чаще при тропической малярии. Основные причины возникновения — гемолиз эритроцитов, агрегация тромбоцитов, нарушение микроциркуляции в головном мозге и других органах, развитие гипоксии, отека и набухания мозговой ткани, церебральная гипертензия.
      Симптомы.
      Предвестники комы — сильная головная боль, психомоторное возбуждение, резкая слабость, апатия, развитие сопорозного состояния. Голова больного обычно запрокинута назад, руки чаще полусогнуты в локтевых суставах, ноги находятся в положении разгибания. Выражены менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кериига, Бруд-зинского). В начале комы исчезает глоточный рефлекс, позднее — роговичный и зрачковый. Температура тела 38,5 — 40,5° С. Частота пульса соответствует температуре тела, АД снижено. Дыхание поверхностное, учащенное — 30 — 50 в минуту. Печень и селезенка увеличены, плотные. Непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Может развиваться острая почечная недостаточность. В крови лейкоцитоз 12 — 16 тыс. с увеличением числа молодых форм нейтрофилов. В «толстой капле» и мазке крови малярийные плазмодии.
      Пер вая медицинская помощь.
      Обильное питье. При ознобе — согревание больного.
      Доврачебная помощь.
      При психических расстройствах — внутрь или внутримышечно аминазин. Подкожно — 2 мл 20% раствора кофеина, 2 мл кордиамина. Ингаляция кислорода, при нарушении дыхания — ИВЛ.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Мероприятия доврачебной помощи. При гипертермии — внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина. Инфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и др.). Срочная эвакуация в госпиталь (омедб) санитарной машиной, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Внутривенно капельно 2 — 3 раза в сутки 10 мл 5% раствора делагила (хингамина) в 500 мл 5% раствора глюкозы или I мл 50% раствора хинина дигидрохлорида в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида (контроль АД) - 50 мг преднизолона, 2 мл 20% раствора кофеина, 2 мл кордиамина, 1 — 2 мл 1% раствора димедрола.
      При психических расстройствах — седуксен или аминазин внутрь или внутримышечно. При обезвоживании — внутривенно капельно 800 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При задержке мочи — фуросемид (лазикс) 40 — 60 мг. Ингаляция увлажненного кислорода, при нарушении дыхания — ИВЛ. При выраженной анемии — компоненты крови. При анурии — внутривенно 15 — 20% раствор маннитола (1 — 1,5 г/кг массы тела), перитонеальный диализ, гемодиализ,
      Истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или проницаемости их стенки.
      Общие симптомы.
      Слабость, головокружение, бледность кожных покровов и цианоз слизистых, холодный пот, жажда, может быть потеря сознания. Пульс частый, слабого наполнения. Снижение АД, показателя гематокрита, содержания гемоглобина и эритроцитов, уменьшение удельного веса крови.
      Степень тяжести кровопотери оценивается по следующим показателям:
      Степень тяжести кровопотери
      Показатели легкая средняя тяжелая крайне тяжелая
      Эритроциты (Х1012/л) До 3,0 2,9-2,5 2,4-2,0 Менее 2,0
      Гемоглобин (г/л) До 100 99-80 79 — 50 Менее 50
      Гематокрит (об. %) До 35 34 — 26 25-20 Менее 20
      Дефицит ОЦК (%) До 20 21-30 31-40 Более 40
      Дефицит ГО (%) До 30 31-45 46 — 60 Более 60
      Пульс (в 1 мин) АД систолическое (мм рт. ст.) До 100 100 — 120 120-140 Более 140
      До 100 100-90 90 — 60 Менее 60
      Симптомы.
      Поступление крови из носовых ходов наружу или в носоглотку.
      Первая медицинская помощь.
      Положение сидя с наклоненной вперед головой. Марлевая тампонада обоих носовых ходов. Холод на область носа (сосуд с холодной водой или кусочки льда), прижать пальцем носовой ход снаружи вместе с тампоном к носовой перегородке.
      Доврачебная помощь.
      Тампонада носовых ходов тонкими марлевыми полосками, смоченными в перекиси водорода. Вместо перекиси водорода можно использовать любые сосудосуживающие капли (от насморка).
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Передняя или задняя тампонада. Контроль АД. При продолжающемся кровотечении — срочная эвакуация в госпиталь (омедб).
      Омедб, госпиталь.
      При кровотечении из задних отделов полости носа — задняя тампонада, гемостатическая терапия, переливание компонентов и препаратов крови.
     
      2. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЛУНКИ УДАЛЕННОГО ЗУБА
      Первая медицинская помощь.
      Тугая тампонада лунки зуба марлевым или ватным тампоном.
      Доврачебная помощь.
      Введение в лунку зуба гемостатической губки с последующей тампонадой марлевым или ватным тампоном, внутримышечно 2 мл 12,5% раствора этамзи-лата.
      Врачебная неотложная помощь.
      В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи наложение шва на поврежденную десну.
      Симптомы.
      Общие признаки кровотечения. Выделение крови с мокротой или в чистом виде. Затрудненное дыхание. При легочном кровотечении над легкими на стороне поражения сухие и влажные хрипы. При кровотечении в плевральную полость дыхание иа стороне поражения ослаблено, нарастающая синюшность кожных покровов, набухание шейных вен, рентгенологические признаки гемоторакса.
      Первая медицинская помощь.
      Покой в положении полусидя или лежа на боку (на стороне кровоточащего легкого). Внутрь мелкие кусочки льда.
      Доврачебная помощь.
      Подкожно 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно 2 мл 12,5% раствора этамзилата. Ингаляция кислорода.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Мероприятия доврачебной помощи, кислородотерапия.
      Экстренная эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарной машине, в положении полусидя или лежа на боку, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Бронхоскопия в целях определения источника кровотечения и эндоскопической его остановки введением гемостатических средств, тампонады бронха поролоновой губкой, санации бронхиального дерева. При гемотораксе — торакоцентез в VII межреберье по заднеподмышечной линии, эвакуация крови и ее реинфу-зия (при отсутствии признаков инфицирования). Контроль за поступлением крови через дренаж. При продолжающемся массивном кровотечении — торако-томия, резекция пораженного участка легкого.
      Симптомы.
      Общие признаки кровотечения. Рвота «кофейной гущей» или малоизмененной кровью. Дегтеобразный стул или кал с кровью.
      Первая медицинская помощь.
      Покой в положении лежа на спине. Холод на эпигастральную область.
      Доврачебная помощь.
      Внутримышечное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 4 мл 12,5% раствора этамзилата. Внутрь кусочки льда.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Мероприятия предыдущего этапа. При массивном кровотечении (кровавая рвота, снижение АД) — дополнительно внутримышечно 4 мл 12,5% раствора этамзилата, внутривенно — 400 мл полиглюкина. Экстренная эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарной машине, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Определить степень тяжести кровопотери и общего состояния больного, установить источник кровотечения, локализацию, характер патологического процесса. С этой целью выполнить по показаниям фиб-рогастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка, зоидовую энтерографию, ирригоскопию, фиброколоно-скопию, исследование показателей крови (Эр, Нв, Ht, ОЦК, ГО), ЭКГ и др. В случае остановки кровотечения определить устойчивость гемостаза (отсутствие свежей крови в исследуемом органе, наличие плотного фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения).
      Противопоказаниями к эндоскопическому исследованию следует считать:
      — острое нарушение мозгового кровообращения;
      — острый инфаркт миокарда с сердечно-легочной недостаточностью III степени;
      — агональное или преагональное состояние.
      Диагностические мероприятия, консервативная ге-
      мостатическая и кровезамещающая терапия, предоперационная подготовка проводятся параллельно и в кратчайшие сроки.
      В зависимости от полученных данных выделяются четыре группы больных:
      I группа — больные с профузным, угрожающим жизни кровотечением. Им осуществляются реанимационное пособие в отделении реанимации или операционной, эндоскопия под общей анестезией на-операционном столе для уточнения источника кровотечения, если он известен, и экстренная операция.
      II группа — больные с остановившимся или остановленным кровотечением, но с кровопотерей средней или тяжелой степени и эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза. Этим больным проводится предоперационная подготовка и срочная операция (в первые сутки) в связи с высокой вероятностью и опасностью рецидива кровотечения. К этой же группе относятся больные с рецидивирующими кровотечениями.
      III группа — больные с остановившимся или остановленным кровотечением, с кровопотерей легкой или средней степени и эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза. Больным этой группы проводятся восполнение кровопотери, мероприятия по профилактике рецидива кровотечения, обследование и по показаниям — операция в поздние сроки (позже 10 — 14 сут).
      IV группа — больные повышенного риска, которым операция не показана, несмотря на наличие неустойчивого гемостаза или даже продолжающегося малоинтенсивного кровотечения, когда риск операции для жизни больного превышает опасность продолжения или возобновления кровотечения в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии или отсутствием возможности выполнения радикального гемо-статического пособия (распространенное эрозивноязвенное поражение слизистой оболочки, онкологические заболевания). В этой группе проводится интенсивное консервативное мероприятие.
      Наряду с проведением общих гемостатических ме-
      роприятий должны применяться по показаниям активные методы локального гемостаза: локальная гипотермия органа, в котором расположен источник кровотечения, лечебная эндоскопия (диатермокоагуляция, подслизистое инфильтрирование кровоостанавливающими медикаментами, орошение хлорэтилом, аппликации пленкоэбразующими полимерами, лазерная фотокоагуляция), эмболизация кровоточащего сосуда после селективной или суперселектнвной его катетеризации, механическое сдавливание кровоточащего участка.
      Симптомы.
      а) Наружное.
      Кроме общих симптомов кровотечения задержка менструаций, схваткообразные боли в низу живота, кровянистые выделения из влагалища различной интенсивности (при выкидыше); кровотечение из влагалища в конце беременности или с началом родов (при предлежании плаценты); при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; в последовом и раннем послеродовом периодах; при травмах и опухолевых заболеваниях.
      б) Внутрибрюшное.
      Задержка менструаций, резкие боли в низу живота с иррадиацией в прямую кишку, головокружение, тошнота, позывы к рвоте, бледность, холодный пот, частый и нитевидный пульс. Кровянистые выделения из влагалища коричневого цвета в виде «мазни» (при внематочной беременности и апоплексии яичника), во время родов резкие боли в животе, прекращение схваток и отсутствие сердцебиения плода (при разрыве матки).
      Первая медицинская и доврачебная помощь.
      Покой в положении лежа на спине. Холод на нижнюю половину живота.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      При тяжелой кровопотере внутривенно струйно 400 — 800 мл полиглюкина, 400 — 800 мл 5% глюкозы с добавлением 0,5 мл 0,05% строфантина или 0,5 мл 0,06% коргликона. Холод на живот. Срочная эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. Переливание эритроцитарной массы. Оперативное лечение в зависимости от причины кровотечения (выскабливание полости матки и удаление остатков плодного яйца, лапаротомия, кесарево сечение, ушивание разрыва или удаление матки, вскрытие плодного пузыря и др.)
     
      ГРАВМЫ
     
      1. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
      Синдром длительного сдавления (травматический токсикоз) развивается после возобновления кровообращения при освобождении от длительного сдавления тканей (конечностей). Тяжесть клинического течения синдрома зависит от обширности повреждения мягких тканей и длительности нахождения в завалах, под обломками зданий и т. д. Различают три вида компрессии: раздавливание, сдавление, позиционное сдавление — хотя обычно наблюдается их сочетание.
      Симптомы.
      Клинически различают три периода: ранний (до 48 ч после травмы) с преобладанием симптомов травматического шока, промежуточный (от 3 до 10 сут) с преобладанием острой почечной недостаточности, поздний (с 10-х суток до 2 мес) или период выздоровления. В раннем периоде быстро наступает отек поврежденных областей. В тяжелых случаях снижается диурез и развивается острая почечная недостаточность. Через 5 — 7 дней в зоне раздавливания появляются очаги некроза кожи, затем наступает отторжение некротизированных тканей, что приводит к образованию инфицированных ран, возникновению флегмон. В последующем развиваются тугоподвижность в суставах, контрактуры, ишемические невриты.
      При оказании помощи оценивают тяжесть общего состояния, локализацию сопутствующих повреждений костей скелета, определяют размеры повреждения мягких тканей и степень тяжести ишемии конечности (компенсированная, декомпенсированная и необратимая).
      Первая медицинская помощь.
      Умеренно тугое бинтование конечности, обкладывание ее пузырями со льдом; шинирование поврежденной конечности. Щелочное питье. Согревание пострадавшего.
      Доврачебная помощь.
      Контроль шинирования.и повязки. Подкожно 2 мл 2% раствора промедола. Сердечные средства.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Лечение травматического шока, профилактика острой почечной недостаточности: наркотические анальгетики, новокаиновые проводниковые блокады, внутривенно солевые растворы (под контролем за АД, ЭКГ, диурезом), фуросемид (лазикс) 40 — 100 мг. Раннее назначение антибиотиков. При обширном разрушении конечности — наложение жгута выше места сдавления.
      Срочная эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарном транспорте, в положении лежа иа носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущих этапов. При компенсированной ишемии конечностей — консервативная терапия. Внутривенно 50 — 150 мг преднизолона или 125 — 250 мг гидрокортизона, 200 — 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната (до купирования метаболического ацидоза), 15% раствор маниитола из расчета 1 — 1,5 г/кг массы тела. Подкожно 5 тыс. ЕД гепарина 4 раза в сутки. Антибиотики. При де-компенсированной ишемии — фасциотомия и некро-томия. При необратимой — ранняя ампутация. При развитии острой -почечной недостаточности см. соответствующий раздел. Комплекс мероприятий включает гемосорбцию и гемодиализ.
      Сотрясение головного мозга — форма закрытой травмы головы, характеризующаяся обратимостью функциональных изменений головного мозга.
      Симптомы.
      Кратковременное нарушение сознания (до 30 мин), ретроградная и антероградная амнезия, головная боль, тошнота, рвота, бледность кожных покровов, тахикардия, непродолжительная артериальная гипертензия, спонтанный нистагм, вялость зрачковых реакций, легкая сглаженность носогубной складки, нестойкая асимметрия глубоких и поверхностных рефлексов. При люмбальной пункции — ликвор прозрачный, бесцветный, иногда ликворная гипертензия. На краниограммах костно-травматических изменений не выявляется.
      Первая медицинская помощь.
      Уложить пострадавшего. При рвоте — профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути. Холод иа голову.
      Доврачебная помощь.
      Мероприятия те же. Внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Покой. Освобождение дыхательных путей от рвотных масс. При западании языка — фиксация прошиванием.
      Немедленная эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. При
      кровотечении из носа — положение на боку.
      Омедб, госпиталь.
      Госпитализация в хирургическое или нейрохирургическое отделение. Эхоэнцефалоскопия, рент-
      генография черепа. Люмбальная пункция. При повышении внутричерепного давления — дегидратирующие средства; при внутримозговой гипотензии — обильное питье, внутривенное введение 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида.
      Ушиб головного мозга характеризуется необратимыми повреждениями структуры головного мозга.
      Симптомы.
      При ушибе легкой степени общемозговые и очаговые симптомы незначительны. Стволовых симптомов не бывает. Сознание утрачивается на несколько минут, реже — на 1 — 2 ч. Тахикардия, непродолжительная артериальная гипертензия. Прн ушибе средней тяжести — утрата сознания до нескольких часов. Иногда отмечается психомоторное возбуждение. Нарушение зрачковых реакций, глазодвигательные нарушения, снижение корнеальных рефлексов, асимметрия глубоких рефлексов, спонтанный нистагм. Брадикардия или тахикардия, умеренная артериальная гипертензия. При ушибах головного мозга тяжелой степени — длительная утрата сознания от нескольких часов до 3 — 4 нед (сопор или кома), выраженные стволовые нарушения наряду с очаговыми полушарными симптомами: анизокория, снижение корнеальных рефлексов, угнетение реакции зрачков на свет, наружная или полная офтальмоплегия, нарушение дыхания по типу Чейна — Стокса, Биота, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия.
      Первая медицинская помощь.
      Уложить на носилки. При рвоте — профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути. Холод на голову.
      Доврачебная помощь.
      В дополнение к мероприятиям первой помощи внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина. При западании языка — фиксировать его, туалет полости рта.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Седативные препараты, внутримышечно 1 мл
      3% раствора феназепама. При нарушении дыхания — предупреждение аспирации рвотных масс, ИВЛ; при тахипноэ без нарушения ритма дыхания — внутримышечно 2 мл 1% раствора димедрола; при брадипноэ — 2 мл кордиамина. При сердечной слабости, артериальной гипотензии — внутривенно 0,5 — 1,0 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы. При повышении АД — внутримышечно 0,5 — 1,0 мл 5% раствора пентамина или внутривенно 4 — 6 мл 0,5% раствора дибазола. При пароксизмальной тахикардии см. соответствующий раздел. При явлениях отека головного мозга — внутривенно 5 — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 40 мг фуросемида (лазик-са), 60 — 120 мг преднизолона или 125 — 250 мг гидрокортизона.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. Эвакуации не подлежат больные, находящиеся в агональном состоянии, или с явлениями быстро нарастающего внутричерепного давления.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. Эхоэнцефалоскопия, рентгенография черепа. При выраженных менингеальных симптомах показана люмбальная пункция. Ликвор выводится до нормального ликвор-ного давления (120 — 140 мм вод. ст.). При подозрении на сдавление мозга гематомой люмбальную пункцию не производить!
      При наличии крови в спинномозговой жидкости — эндолюмбальное введение 7 — 10 см3 кислорода или воздуха, а также профилактических доз антибиотиков (50 тыс. ЕД канамицииа, разведенного в 2 — 4 мл 0,9% раствора натрия хлорида). При явлениях отека мозга — внутривенно 15 — 20% раствор маннитола из расчета 1 — 1,5 г/кг массы тела, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, кортикостероиды. При нарушении дыхания — интубация или трахео-стомия, ИВЛ. При неэффективности консервативной терапии определение показаний к хирургическому вмешательству.
      Возникает в случае ушиба головного мозга и повышения внутричерепного давления (гематома, гид-рома, сдавление отломками костей черепа).
      Симптомы.
      Клиника сдавления головного мозга складывается из общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Иногда наблюдается светлый промежуток с относительно удовлетворительным состоянием, после которого наступают головная боль, тошнота, рвота, появляются брадикардия, анизокория, нарушается дыхание, прогрессируют неврологические симптомы, могут быть эпилептические судороги.
      Оказание медицинской помощи — см. «Ушиб головного мозга». При нарастании симптомов показано срочное оперативное вмешательство — трепана-i ция черепа, устранение причины сдавления.
     
      5. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
      Симптомы.
      Боли в месте повреждения позвоночника, парезы, расстройства чувствительности и функций тазовых органов с задержкой мочеиспускания и стула.
      Первая медицинская помощь.
      Уложить больного на щит в положении на спине.
      Доврачебная помощь.
      Подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл кордиамина. При нарушении дыхания — ИВЛ с помощью дыхательной трубки.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Обезболивающие средства (2 мл 50% раствора анальгина), 1 мл 3% раствора феназепама внутримышечно. Катетеризация мочевого пузыря. При нарушении дыхания — ИВЛ с использованием дыхательной трубки. Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, па щите, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Рентгенография позвоночника, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами. Хирургическое вмешательство по показаниям проводится в ранние сроки, до развития пролежней и осложнений со стороны внутренних органов.
      Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются:
      — травматический шок;
      — сопутствующие повреждения полых и паренхиматозных органов. В таких случаях проведение операции на позвоночнике откладывают до остановки внутреннего кровотечения и восстановления целости внутренних органов;
      — клиническая картина поражения продолговатого мозга с грубыми расстройствами функций жизненно важных органов, возникшими в момент травмы.
      Закрыта! т| авма оеодца возникает при внезапном ударз в грудную стенку в область сердца или в левую, реже в правую, половину трудной клетки. Различают сотрясение сердца, ушиб сердца, травматический инфаркт миокарда, повреждение внутренних структур сердца, разрыв сердца.
      Симптомы.
      Клинические проявления закрытой травмы сердца зависят от вида повреждения и характера травмы. Наиболее частой жалобой является боль в грудной клетке. Чаще всего боль локализуется в месте ушиба, иногда за грудиной, может нррадиировать в спину, в обе руки, в челюсть. Больные могут испытывать сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, одышку, общую слабость. Границы сердца чаще не изменены, но может наблюдаться расширение границ сердца. При аускультации определяется глухость тонов, маятникообразный ритм или ритм галопа. АД нормальное или умеренно снижено. На ЭКГ регистрируются желудочковые экстра-систолы, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, преходящие нарушения атриовентрикулярной проводимости, разнообразные изменения зубца Т, комплекса QRS, смещение сегмента ST, появление патологического зубца Q. Клинические прояв-ния травматического инфаркта миокарда существенно ие отличаются от таковых при инфаркте миокарда коронарного генеза.
      Первая медицинская помощь.
      Покой.
      Доврачебная помощь.
      Внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл i % раствора димедрола, 2 мл кордиамина. Ингаляция увлажненного кислорода.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      При сохранении болевого синдрома — внутримышечно 1 — 2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола или внутривенно струйно 1 — 2 мл 0,005% раствора фентанила и 2 мл 0,25% раствора дроперидола. В случае гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт. ст.) — внутривенно 0,3 — 1,0 мл 1% раствора мезатона в 10 — 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы под контролем АД. Ингаляция кислорода. При нарастающей сердечной недостаточности — внутривенно медленно 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 — 1 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При развитии кардиогенного шока, нарушений сердечного ритма см. соответствующие разделы Инструкции.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа иа носилках (при выраженной одышке — с приподнятым головным концом), в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. Внутривенно 1 г хлорида калия, 8 ЕД инсулина, 100 мг кокар-боксилазы в 400 мл 5% раствора глюкозы. При развитии травматического инфаркта миокарда — внутривенно капельно 5 — 10 мл 1% раствора нитроглицерина или 50 мг нитропруссида натрия в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы под контролем АД. При ацидозе — внутривенно 250 — 300 мл 4% раствора бикарбоната натрия, определяя его объем по формуле Аструпа.
      Возникает в результате непосредственного удара по передней брюшной стенке, сдавления брюшной полости, падения с высоты, баротравмы.
      Симптомы.
      Боли в области травмы или в брюшной полости, признаки кровопотери, перитонита, явления травматического шока; нарастание признаков кровопотери, перитонита свидетельствуют о повреждении внутренних органов.
      Первая медицинская помощь.
      Покой в положении лежа на спине. Холод на живот.
      Доврачебная помощь.
      Внутримышечно 2 — 4 мл 12,5% раствора этамзи-лата, холод на живот.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Лечение травматического шока, холод на живот, антибиотики. При массивном кровотечении дополнительно внутримышечно 4 мл 12,5% раствора этамзилата, внутривенно — 400 мл полиглюкина. Экстренная эвакуация санитарным транспортом, в положении лежа иа носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Диагностические мероприятия: определить вели-
      чину кровопотери (Нв, Ht, Эр., ОЦК), рентгенография грудной и брюшиой полостей; по показаниям выполнить цистографию, экскреторную урографию, лапароцентез.
      При повреждении тканей передней брюшной стенки (ушиб, отслойка кожи и подкожной клетчатки, разрыв мышц, гематомы) проводится хирургическая обработка. В случае повреждения органов брюшной полости показана экстренная операция. При сочетанной травме, сопровождающейся асфик-
      сией, массивным внутриплевральным кровотечением, нарастающей внутричерепной гематомой, проводить мероприятия, направленные на предупреждение и лечение этих осложнений, а затем переходить к лапаротомии, при которой прежде всего выявить источник кровотечения и обеспечить гемостаз.
      Операция по поводу повреждения органов брюшной полости заканчивается тщательной ее санацией и дренированием. В послеоперационном периоде проводить мероприятия по лечению перитонита, восполнению кровопотери, профилактике гнойных осложнений.
      8. ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
      Симптбмы.
      Деформация сегментов конечностей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, укорочение длины конечности. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияния, боль при осевой нагрузке и нарушение функции конечности. При переломах метаэпифизов кости — припухлость и сглаженность контуров смежного сустава. При одновременном повреждении сосудисто-нервного пучка — бледность или цианоз, гипотермия дистального отдела конечности, отсутствие пульса на периферических артериях, двигательные и чувствительные расстройства по периферическому типу. При открытом переломе — выстояние в рану костных отломков.
      Первая медицинская помощь.
      Остановка кровотечения. Шинирование поврежденной конечности подручными средствами. Гч наличии раны — повязка с использованием индшч-дуального пакета.
      Доврачебная помощь.
      Проверка шинирования и повязки на ране. Подкожно 1 — 2 мл 2% раствора промедола.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Новокаиновая блокада места перелома 0,5% раствором новокаина или проводникозая блокада 2% раствором новокаина; транспортное шинирование поврежденной конечности. При открытых переломах ввести антибиотики, экстренная профилактика столбняка (приложение 6). Инфузионная терапия по показаниям.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      При открытых переломах — первичная хирургическая обработка ран, внеочаговый остеосинтез, при закрытых — остеосинтез или другие методы фиксации отломков. При повреждении магистрального сосуда — окончательная остановка кровотечения. При необходимости — временный обходной шунт, в дальнейшем операция на сосудах.
      Развивается как следствие реакции организма на тяжелое механическое повреждение. Его развитию способствуют переохлаждение, переутомление, неполноценное питание, дополнительное травмирование при оказании помощи, эвакуации и др.
      Симптомы.
      Различают эректильную и торпидную фазы шока. Эректильная фаза наступает непосредственно вслед за травмой и длится 10 — 20 мин. Выраженная болевая реакция, двигательное и речевое возбуждение, бледность, потливость, повышение рефлексов. Пульс учащен, АД нормальное или повышенное. Торпид-ная фаза сменяет эректильную: в легких случаях — бледность покровов, слегка заторможенное сознание, снижение рефлексов, мышечная дрожь. АД ниже 100/60, пульс 90 — 100 уд./мин. В более тяжелых случаях сознание резко заторможено или утрачено. Резкая бледность покровов с серо-синим оттенком, крайне вялая реакция на окружающее, поверхностное дыхание — до 30 и более в минуту, пульс 100 — 130 уд./мин, слабого наполнения, иногда нитевидный, аритмичный. Может наблюдаться брадикардия, АД резко снижено, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется.
      Первая медицинская помощь.
      При кровотечении — мероприятия по его остановке (прижатие сосуда, турникет или жгут на конечность, давящая повязка на кровоточащую рану и др.). При переломах длинных трубчатых костей — шинирование конечности подручными средствами.
      Доврачебная помощь.
      Проверить и исправить наложенные жгуты и повязки. Под кожу или внутримышечно ввести обезболивающие средства (1 — 2 мл 2% раствора промедола или омнопона). При переломах костей — шинирование стандартными транспортными шинами.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Кроме мероприятий доврачебной помощи необ-ходима асептическая повязка на рану. На видимый кровоточащий сосуд в ране наложить временный кровоостанавливающий зажим. Новокаиновые проводниковые блокады, а также блокада мест переломов, паравертебральная блокада при травме груди с переломом ребер. Повторное введение обезболивающих средств. Инфузионная терапия: переливание кровезаменителей (реополиглюкин, поли-глюкин, гемодез), глюкозосолевых растворов в объемах, зависящих от величины кровопотери, внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона, преднизолон (50 — 100 мг). Ингаляция увлажненного кислорода.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Окончательная остановка кровотечения. Переливание крови, ее компонентов, кровезаменителей под контролем ОЦК, ЦВД, гематокрита, КОС. Сердечные гликозиды, преднизолон (50 — 100 мг), витамины (С, Вь Вв). Обезболивание, ингаляция кислорода, при необходимости ИВЛ. При повреждении внутренних органов оперативное вмешательство проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. Гемодинамические нарушения не могут быть причиной отказа от операции или ее задержки при условии интенсивного проведения других методов борьбы с шоком.
      Развивается при обширных поверхностных (более 20% поверхности тела) и глубоких (более 10%) ожогах. При сочетании с термическими или термохимическими поражениями дыхательных путей может возникать даже при необширном ожоге кожи.
      Симптомы.
      Общие признаки шока. Тошнота, рвота, озноб; моча темного цвета с запахом гари. При поражении дыхательных путей — одышка, осиплость голоса, мучительный кашель, отек слизистой оболочки рта и глотки, отложение копоти на язычке мягкого неба, дужках миндалин, задней стенке глотки.
      Первая медицинская помощь.
      Асептические повязки на ожоговые поверхности. Согревание пострадавшего, теплый чай, щелочносолевое питье.
      Доврачебная помощь.
      Внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина илц 1 — 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Обезболивание: наркотические анальгетики внутримышечно или внутривенно; проводниковые ново-каиновые блокады. Иммобилизация обожженных конечностей. Сердечные и седативные средства. Внутривенно 400 мл полиглюкина или реополиглюкина, 400 мл гемодеза, 50 — 100 мл 0,5% раствора новокаина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Ингаляция кислорода. При явлениях отека легких — ингаляция кислорода, пропущенного через спирт. Признакам:: ликвидации шока являются нормализация диуреза (не менее 50 мл/ч) и АД.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.
      Омедб, госпиталь.
      Введение анальгетиков и антигистаминных пре- паратов. Массивная инфузионная терапия в объеме 4 — 6 л, но не более 10% массы тела: препараты крови (плазма, протеин, альбумин), синтетические коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, рео-глюман, полиглюкин, гемодез) и глюкозосолевые растворы в соотношении 1:1:1, а при тяжелом шоке — 2:1:1. При метаболическом ацидозе — внутривенно 300 — 400 мл 4 — 5% раствора натрия би-
      карбоната. Внутривенно преднизолон (150 — 200 мг), сердечные гликозиды, витамины. При олиго- и анурии внутривенно 15% раствор маннитола из расчета 1 — 1,5 г/кг массы тела, глюкозоновокаиновая смесь (400 мл 5% раствора глюкозы и 25 мл 2% раствора новокаина), тиосульфат натрия (30 — 50 мл 30% раствора), эуфиллин (5 — 10 мл 2,4% раствора). Контроль за диурезом, ОЦК, ЦВД, КОС, гематокритом. Критерием адекватности противошоковой терапии служит почасовой диурез, не менее 50 мл/ч, нормализация АД, уменьшение жажды, повышение температуры тела до нормального или суб-фебрильного уровня.
      Симптомы.
      Клиника обусловлена преимущественным поражением сердца, головного н спинного мозга, паренхиматозных органов, ожогами. Угнетение сознания различной степени, судорожные сокращения отдельных мышечных групп, нередко переходящие в генерализованные судороги. Нарушения дыхания и кровообращения вплоть до развития терминального состояния. Поражения кожи различной площади и тяжести (вплоть до обугливания).
      Первая медицинская помощь.
      Немедленно освободить пострадавшего от действия электрического тока: выключить рубильник, вывинтить предохранитель, перерубить провода топором (лопатой) с деревянной ручкой, оттащить пострадавшего за сухую одежду, предварительно обезопасив себя (стать на сухую доску или резину). При остановке сердца и дыхания — непрямой массаж сердца, ИВЛ методом «изо рта в рот».
      Доврачебная помощь.
      В дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи — подкожно 1 мл 1 % раствора морфина или 2 мл 2% раствора промедола (омнопона), 0,5 — 1 мл 0,1% раствора атропина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      При сохраненном дыхании и кровообращенйи помощь оказывать, как при коллапсе, острой сердечной недостаточности. При остановке дыхания (характерно для поражения постоянным током высокого напряжения) — проведение ИВЛ. При остановке сердца или фибрилляции — непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ. Эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Реанимационные мероприятия по показаниям: продолжение ИВЛ, дефибрилляция, сердечные средства, аналептики, противоотечная терапия манни толом из расчета 1 — 1,5 г/кг массы тела.
     
      12. ПЕРЕГРЕВАНИЕ (ТЕПЛОВОЙ, СОЛНЕЧНЫЙ УДАР)
      Тепловой удар возникает при длительном воздействии на организм высокой температуры окружающей среды, особенно в сочетании с большой влажностью. Его развитию способствуют нарушения теплоотдачи, питьевого режима, острые н хронические инфекции (особенно кишечные) и т. д. Особенно часто развивается у лиц, не адаптированных к условиям жаркого климата, при выполнении ими значительных физических нагрузок. Причиной солнечного удара является длительное, интенсивное воздействие на голову прямых солнечных лучей.
      Симптомы.
      Головная боль, головокружение, жажда, шум в ушах, тошнота, рвота. В тяжелых случаях — психомоторное возбуждение, кома, судороги, расширение зрачков, сухость и гиперемия кожи, тахипноэ до 40 дыханий в минуту, тахикардия, снижение АД. Температура тела 40 — 42° С.
      Первая медицинская помощь.
      Удалить больного из зоны перегревания, снять стесняющую одежду, холод на голову, шею, паховые области.
      Доврачебная помощь.
      Ингаляция увлажненного кислорода, внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина. При сохранении гипертермии продолжить мероприятия первой медицинской помощи.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Общая и локальная гипотермия с помощью обертывания простынями, смоченными холодной водой, на голову пузырь со льдом, обеспечить доступ свежего воздуха, обдувание вентилятором. При падении АД — внутривенно 0,5 — 1 мл 1% раствора ме-
      затона в 10 — 20 мл 5% раствора глюкозы. В случае развития сердечной недостаточности — внутривенно медленно 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 — 1,0 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При психомоторном возбуждении — внутримышечно 1 — 2 мл 3% раствора феназепама. При задержке эвакуации — внутривенное введение охлажденных растворов: 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл реополиглюкина. Ингаляция кислорода. При развитии судорожного синдрома, отека мозга см. соответствующие разделы Инструкции.
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в сопровождении врача, в положении лежа на носилках. В пути следования не допускать повторного перегревания пострадавшего, при необходимости продолжать мероприятия локальной гипотермии, ингаляции кислорода.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. В тяжелых случаях — пункция и катетеризация центральной вены-, продолжение введения охлажденных растворов (реополиглюкин, полнионный раствор, растворы глюкозы с инсулином, растворы гидрокарбоната натрия) под контролем АД, ЦВД, почасовым диурезом, кислотно-основным состоянием. Для профилактики и купирования ДВС-синдрома — внутривенно 0,5 — 1,5 л свежезамороженной плазмы, 15 — 20 тыс. ЕД гепарина, 50 — 100 тыс. ЕД гордокса или контрикала (трасилола) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, 5 мл 2% раствора трентала в 200 — 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При развитии выраженной энцефалопатии — внутривенно пирацетам, цитохром. С, раствор глюкозы с инсулином, витамины С, В и Be в максимальных дозах, ингаляции кислорода. При отеке мозга — люмбальная пункция, извлечение 10 — 15 мл ликвора, терапия стероидными гормонами, введение маннитола — 1 г на кг массы тела, фуросемида (ла-зикса) — 120 — 400 мг, эуфиллина.
      Симптомы,
      I степень (адинамическая стадия) — адинамия, озноб, скандированная речь. Ректальная температура 35 — 33° С.
      II степень (ступорозная стадия) — угнетение сознания, бледная, холодная кожа. Пульс 30 — 50 уд./мин, слабого наполнения, АД 80 — 90/40 — 50 мм рт. ст. Дыхание 10 — 12 в минуту, поверхностное. Ректальная температура 32 — 29° С.
      III степень (судорожная стадия) — кома, зрачки сужены, энофтальм, гипертоиус сгибателей, судороги (поза «съежившегося человека»), непроизвольное мочеиспускание. Пульс до 30 уд./мин, АД может не определяться. Дыхание редкое, поверхностное, периодическое. Ректальная температура ниже 29° С. При ректальной температуре ниже 25° С оживление маловероятно.
      Первая медицинская помощь.
      Перенести пострадавшего в теплое помещение, укрыть одеждой, дать теплое питье (чай, кофе), Общий массаж тела.
      Доврачебная помощь.
      Согревание в ванной или от любого источника тепла. Температуру в ванной за 15 — 20 мин следует повысить с 30 до 42° С. Массаж. Внутрь горячий чай, кофе. Асептические повязки на пораженную кожу.
      Врачебная неотложная помощь,
      Медицинский пункт.
      В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи — новокаиновые футлярные и проводниковые блокады. Антибиотики, анальгетики.
      Сердечные и дыхательные аналептики до согревания организма ие вводить!
      Эвакуация санитарным транспортом, в положе-
      нии лежа иа носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущих этапов. Внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы, 50 — 100 мг пред-низолона, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты1. Согревание пострадавшего в ванной при необходимости можно сочетать с ИВЛ. Согревание проводится в течение 0,5 — 1,5 ч до достижения ректальной температуры до 35° С. После согревания — внутривенно 250 — 300 мл 4 — 5% раствора натрия бикарбоната, 400 мл реополиглюкина, маннитол — 1 г на кг массы тела нли фуросемид (лазикс) — 40 — 60 мг. Раннее назначение антибиотиков по показаниям.
      Симптомы.
      В дореактивном периоде (период тканевой гипотермии) — онемение конечностей, кожа пораженной области бледная и синюшная, холодная, снижение или отсутствие всех видов чувствительности, возможно выраженное окоченение или оледенение конечностей. Диагностика степени отморожения в дореактивном периоде затруднена. В реактивном периоде (после согревания) — боль, зуд, покалывание, парестезии, отек, гиперемия или цианоз кожи (1 степень), появление пузырейс серозным (II степень) или геморрагическим (III — IV степень) содержимым. IV степень отморожения может проявляться выраженным цианозом кожи без образования пузырей, при отсутствии болевой и температурной чувствительности, отсутствии кровотечения из мест уколов; в более поздние сроки — влажная гангрена или мумификация.
      Первая медицинская помощь.
      Ватно-марлевая повязка па обмороженные участки стоп, кистей и т. п, Укутывание обмороженных участков подручными средствами. Теплое питье.
      Доврачебная помощь.
      Согревание пораженной конечности в теплой воде (с 30 до 42° С) с легким массажем. Наложение асептической теплоизолирующей повязки. Обезболивающие средства (подкожно 1 мл 2% раствора промедола). Теплое питье. Внутрь 0,5 — 1,0 г аспирина.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи внутривенно 400 мл реополиглюкина, 10 тыс. ЕД гепарина. Проводниковые и футлярные новока-иновые блокады конечностей. Антибиотики. Экст-
      ренная специфическая профилактика столбняка (приложение 6).
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, на носилках, в сопровождении фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      После согревания при подозрении на отморожение III — IV степени — ряд специальных мероприятий: в артерии пораженные конечностей ввести 10 — 20 мл 0,5% раствора новокаина, I — 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 5000 ЕД гепарина. Футлярные и проводниковые новокаиновые блокады. В первые 24 ч реактивного периода — обработка по-раженного сегмента спиртом, асептическая утепляющая повязка. Внутриартериальные инъекции сосудорасширяющих препаратов. При подозрении на глубокие отморожения — внутривенная иифузион-но-антикоагулянтная терапия в течение 4 — 5 суп гепарин (40 — 60 тыс. ЕД 8 сутки), реополиглюкин, глюкоза, 0,9% раствор натрия хлорида. При глубоких отморожениях — антибиотики.
      Различают «истинное», «асфиктическое» и «син-копальное» утопление. «Истинное» утопление — это попадание больших объемов воды в дыхательные пути. «Асфиктическое» или «ложное»; утопление характеризуется ларингоспазмом вследствие попадания жидкости. «Синкопальное» утопление развивается в результате рефлекторной остановки сердца и дыхания.
      Симптомы.
      При «истинном» утоплении в пресной воде развивается гемолиз. Утопление в морской воде приводит к гемоконцентрации и гиперосмоляриому синдрому. Фибрилляция желудочков сердца при этом не возникает. Для «истинного» утопления характерна фиолетово-сииюшная окраска кожи. При «асфиктическом» утоплении цианоз кожи менее выражен, АД снижается, развивается брадикардия, затем асистолия. Для «синкопального» утопления характерна резкая бледность кожи. Продолжительность умирания при утоплении колеблется в очень широких пределах. При «синкопальном» утоплении в ледяной воде она может достигать 30 мин и более, поэтому реанимацию необходимо проводить настойчиво и длительно.
      Первая медицинская помощь.
      Предварительно пальцем, обернутым тканью, очистить ротовую полость и глотку от инородных тел, слизи. Удалить пену и жидкость из нижних отделов дыхательных путей и желудка, для чего пострадавшего с опущенной головой быстро укладывают вниз животом на колено спасателя (не более чем на 20 — 30 с) и производят 2 — 3 удара между лопатками, удаляя жидкость и пену из дькательных путей. При развитии терминального состояния — искусственное дыхание методом «изо рта в рот» и непрямой массаж сердца.
      Доврачебная помощь.
      Снять стесняющую одежду с пострадавшего, приступить к его согреванию. Ингаляция кислорода. При развитии терминального состояния — ИВЛ, непрямой массаж сердца (см. «Терминальные состояния»). Для предупреждения аспирации толстым зондом эвакуировать содержимое желудка.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Продолжение реанимационных мероприятий. Согревание пострадавшего до температуры тела 31 — 33° С. При дыхательной недостаточности (тахипноэ более 40 дыханий в минуту) — ИВЛ с помощью дыхательного аппарата 100% кислородом..Внутривенно медленно 1 мл 0,06% раствора коргликоиа в 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно 2 мл 1% раствора димедрола, витамины С, Bj, Вв (в одном шприце не вводить).
      Эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущих этапов. При явлениях отека легких — ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, форсированный диурез. При низком АД — внутривенно 50 — 100 мг преднизоло-иа, коррекция гемодинамики солевыми растворами. Раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия.
      Терминальные состояния — состояния умирания, пограничные между жизнью и смертью, включающие несколько стадий: преагонию, агонию и клиническую смерть. Острое развитие терминальных состояний может быть связано с тяжелой травмой, заболеванием или отравлением. Ниже приведены лишь общие принципы оказания неотложной помощи, которые должны дополняться в зависимости от причины возникновения терминального состояния
     
      1. ПРЕАГОНИЯ, АГОНИЯ
      Симптомы.
      Преагония — этап умирания, в ходе которого постепенно нарушаются функции мозговых структур, наблюдается прогрессирующее угнетение сознания. Преобладают расстройства гемодинамики и дыхания; бледность и синюшность кожи, слизистых оболочек; пульс частый, слабого наполнения; артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 60 мм рт. ст.); нарушения дыхания (тахипноэ, брадиппоэ, патологические ритмы — Чейна — Стокса, Куссмауля и др.).
      Агония: утрата сознания, исчезает болевая чувствительность, угасает зрачковый рефлекс, возможны судороги, децеребрационная ригидность мышц; характерный признак — терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетной мускулатуры; угасание сердечной деятельности.
      Первая медицинская помощь.
      Устранить причины, способствующие развитию терминального состояния. Уложить больного (пострадавшего) в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Остановить кровотечение. Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить из полости рта слизь, рвотные массы, зубные протезы, возможные инородные тела, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед). При остановке дыхания — ИВЛ методом «изо рта в рот».
      Доврачебная помощь.
      В дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи:
      — остановка кровотечения, контроль повязок на ранах;
      — ингаляция увлажненного кислорода;
      — внутримышечно 2 мл кордиамина, 1 мл 20% раствора кофеина;
      — при наличии травмы по показаниям — обезболивание (внутримышечно 1 мл 2% раствора промедола), иммобилизация.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      При дыхательной недостаточности — ИВЛ дыхательным аппаратом. Установить систему для внутривенных инфузий, восполнить ОЦК вливанием поли-глюкина, реополиглюкина (не более 800 мл), 400 — 800 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Шприцем в систему ввести 50 — 150 мг преднизолона или 125 — 250 мг гидрокортизона. При отсутствии эффекта — капельно внутривенно ввести 1 — 2 мл 0,2% раствора норадреналина или 3 — 5 мл 0,25% раствора дофамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида под контролем АД.
      Омедб, госпиталь.
      Мероприятия предыдущего этапа. При наличии брадикардии внутривенно струйно ввести 0,5 — 1,0 мл 0,1% раствора атропина. После восстановления гемодинамики — внутривенно капельно 200 — 400 мл поляризующего раствора (10% раствор глюкозы,
      4 — 8 ЕД инсулина, 10 — 20 мл 4% раствора калия хлорида). При появлении признаков отека головного мозга — внутривенно капельно 15% раствор маннитола (из расчета 1 — 1,5 г на кг массы тела), 40 — 60 мг фуросемида (лазикса), натрия оксибутират (30 — 50 мр на кг массы тела). При брадиаритмиях — чреспище-водная и временная эндокардиальпая электростимуляция.
      Симптомы.
      Остановка сердечной деятельности и дыхания, потеря сознания, судороги, расширение зрачков, отсутствие сердечных тонов и пульса на магистральных артериях. В течение первых 3 — 6 мин клинической смерти возможно оживление организма с восстановлением функции головного мозга.
      Первая медицинская помощь.
      Уложить больного с приподнятыми ногами на твердую поверхность. Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить из полости рта слизь, рвотные массы, кровь, зубные протезы, возможные инородные тела, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед). Нанести удар кулаком в область грудины. Начать непрямой массаж сердца в ритме 60 — 70 толчков в минуту. Одновременно — ИВЛ методом «изо рта в рот» в ритме 12 вдуваний в минуту. Если помощь оказывает один человек, то следует делать два вдувания подряд, затем 15 толчков массажа сердца. Если реанимацию проводят двое, то после одного вдувания делают 5 толчков.
      Доврачебная помощь.
      Продолжать ИВЛ и непрямой массаж сердца. Пузыри со льдом на голову, шею, паховые области.
      Врачебная неотложная помощь.
      Медицинский пункт.
      Непрямой массаж сердца, ЭКГ-контроль. ИВЛ дыхательным аппаратом. При асистолии ввести внутривенно 5 — 10 мл 10% раствора кальция хлорида с добавлением 0,5 — 1 мл 0,1% раствора атропина, 0,5 — 1 мл 0,1% раствора адреналина и продолжить массаж сердца. При фибрилляции желудочков — удар кулаком в область грудины, внутривенно струйно 3 — 5 мл 10% раствора новокаинамида. Пузыри со льдом на голову, шею, паховые области.
      Омедб, госпиталь.
      При фибрилляции желудочков — непрямая электродефибрилляция разрядом напряжения 3 — 5 кВ (100 — 150 Дж). При асистолии внутрисердечно 1 мл 0,05% раствора алупента, 1 мл 0,1% раствора адреналина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При отсутствии эффекта — чреспищеводная или временная эндокардиальная стимуляция. При наличии аппаратуры — наружная электрокардиостимуляция.
      Реанимация прекращается при отсутствии положительной динамики в состоянии больного и развитии признаков биологической смерти (устанавливает врач). В сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный период безуспешной реанимации.