ФPAГMEHT КНИГИ
Глава XVIII
ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА ПРИ НЕКОТОРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Воспитание и обучение детей и подростков, страдающих психическими заболеваниями, пограничными и другими нервно-психическими расстройствами, является неотъемлемой частью всей лечебно-восстановительной работы (В. П. Кащенко, В. Штромайер, 1926; Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1970, 1973; F. Homburger, 1939; Н. Asperger, 1965, и др.). Лечебная, или медицинская, педагогика — это педагогическое воздействие на личность больного ребенка или подростка с лечебной целью. В ее задачи входит коррекция поведения, ликвидация связанной с болезнью педагогической и социальной запущенности, стимуляция эмоциональной, интеллектуальной и социальной активности, направленной на восстановление возможности и желания учиться (педагогическая реабилитация, В. В. Ковалев, 19(73) или же приобретение профессиональных навыков.
Решение этих задач становится возможным при всестороннем развитии больного ребенка на базе его сохранных возможностей. В процессе лечебно-педагогической работы при ликвидации отставания в учебно-трудовых навыках, социально-эстетических и общеобразовательных знаниях нейтрализуется отрицательный социальный опыт личности, корригируются неправильные жизненные установки. Лечебную педагогику условно можно подразделить на общую и частную. Последняя объединяет лечебно-педагогические мероприятия, специфические для разных групп больных.
ОБЩАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА
Общие принципы лечебной педагогики совпадают с теми, на которых строится и общая педагогика. В трудах, педагогической и организационной деятельности выдающихся педагогов Я. Коменского, И. Песталоцци, К. Д. Ушинского, Н. К. Крупской, А. С. Макаренко, Я- Корчака, В. А. Сухом-линского и др. большое внимание уделялось обездоленным, запущенным и больным детям, их обучению, социальному и трудовому^ воспитанию, заботе не только об их интеллектуальном, но и о физическом здоровье и развитии. Вместе
с тем следует отметить, что лечебная педагогика тесно связана с клинической медициной, в первую очередь с детской и подростковой психиатрией, психогигиеной, психотерапией, патопсихологией и возрастной физиологией. В процессе восстановительного лечения педагогические мероприятия тесно связаны с медицинскими и в первую очередь с психотерапевтическими.
Наиболее отчетливо это проявляется в коллективной психотерапии, являющейся как бы комбинацией, сплавом психотерапии и лечебной педагогики.
Сходство лечебно-педагогического и психотерапевтического воздействий на больного заключается в том, что в обоих методах слово врача или педагога и его эмоциональное воздействие на больного ребенка или подростка являются основным действующим фактором. Отсюда психотерапевтическое воздействие неизбежно содержит элементы воспитания, а лечебная педагогика дает положительный психотерапевтический эффект. Вместе с тем основные задачи лечебной педагогики выходят за рамки лечебного психотерапевтического воздействия и заключаются в разработке специальных индивидуальных и групповых воспитательных и педагогических методов и приемов. Исходя из особенностей болезненных проявлений, лечебная педагогика помогает решать общепедагогические и общевосиитательные задачи по передаче больным детям и подросткам необходимых общеобразовательных знаний и трудовых навыков в целях социальной адаптации и реабилитации. Из этого вытекают основные принципы лечебной педагогики. К сожалению, несмотря на большое значение ее в детской психиатрии и дефектологии, ее формы, приемы методы недостаточно разработаны, а практическая работа в большинстве случаев ведется методом проб и ошибок (Г. Е. Сухарева, 1959; И. А. Невский, 1970).
Основным принципом лечебной педагогики является единство лечебного и педагогического процессов. Вся программа педагогической и воспитательной работы с психически больными детьми и подростками строится с учетом нозологической принадлежности, особенностей клиники, ведущего синдрома, этапа развития заболевания, возраста, степени социальной и педагогической дезадаптации и запущенности. Важным принципом является сочетание лечебно-корриги-рующего воздействия на личность больного ребенка и подростка с оздоравливающим влиянием на окружающую его микросоциальную среду (семью, школу, группы сверстников). Одним из общих принципов лечебной педагогики следует считать необходимость индивидуального подхода к каждому больному, определение наиболее сохранных, «здоровых» звеньев и "свойств личности и использование их для организации лечебно-педагогического процесса.
Весьма важен «принцип соответствия». Требования,, предъявляемые больному, и нагрузки должны соответствовать его психическим и физическим возможностям и тем самым способствовать повышению эмоционального тонуса, восстановлению веры в свои способности и силы, самоутверждению больного. Увеличение и усложнение нагрузки следует проводить постепенно, по мере улучшения состояния больного. На начальных этапах требования должны несколько отставать от возможностей больного, на заключительном этапе — соответствовать им, а в ряде случаев превосходить те социальные нагрузки, с которыми больному придется встретиться в жизни. С этим принципом связано сокращение продолжительности урока (до 35мин), а также сведение к минимуму самостоятельных заданий в условиях психиатрического стационара.
Одной из важнейших задач лечебной педагогики следует считать интеллектуальное развитие ребенка и его школьное обучение, направленные на ликвидацию педагогической запущенности, отставания в учебе и восстановление желания учиться. Болезненный процесс обычно приводит к перерывам в учебе или же в той или иной степени ограничивает возможность больного учиться и как следствие этого ведет к негативному отношению ребенка к занятиям. В основе всей воспитательной и педагогической работы с больными детьми и подростками должны лежать постоянное использование подбадривания, поощрения, эмоциональная заинтересованность взрослых в их успехах. Неудовлетворительные оценки, удаления с уроков и другие меры наказания не могут быть использованы в лечебно-педагогическом процессе. Каждый случай, когда в воспитательных целях педагог считает нужным выставить больному неудовлетворительную оценку, должен предварительно обсуждаться с лечащим врачом. Очень важно, чтобы перед больным были открыты определенные и обязательно оптимистичные ближайшие w отдаленные перспективы, мобилизующие его на выполнение реабилитационной программы, разработанной врачом и педагогом. В содержание лечебно-педагогической работы в условиях психиатрического стационара наряду с учебным процессом и индивидуальной работой с больными входит организация необходимого для успешного лечения «психотерапевтического климата» в отделении—«терапия средой».
В процессе лечебно-педагогической работы наряду с педагогами и воспитателями активное участие должен принимать весь медицинский персонал. Педагогическая работа ведется под руководством лечащего врача и при его непосредственном активном участии. План лечебно-корригирующих и воспитательных мероприятий составляется лечащим врачом п педагогом совместно. Кардинальное решение задачи обучения отставшего или потерявшего интерес к учебе ребенка или подростка состоит не в облегчении и упрощении учебного процесса, а в том, чтобы, используя удовлетворение от самого мыслительного процесса, будить его мысль. Учебный материал далеко не всегда захватывает, волнует, вызывает ^интерес. Педагогу следует добиваться того,^ чтобы выполнение учебной работы приносило ребенку радость, заключающуюся в преодолении трудностей познания, победе над своим нежеланием работать. Только этим воспитывается интерес к учебе.
Первостепенное значение имеет развитие умственных способностей, а не простое «снабжение» ребенка разнообразной информацией. При правильно проводимом учебном процессе, направленном на развитие и восстановление всех компонентов такого сложного поведенческого акта, каким является учеба, в процессе лечебной работы снимается напряженное отношение к необходимости учиться. Учебный процесс перестает быть неприятной и принудительной обязанностью. Постепенное, но систематическое развитие мышления создает необходимую базу для успешного усвоения материала. Поощрения, применяемые во всех разделах учебного процесса, способствуют формированию положительной эмоциональной установки.
ЧАСТНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА
Лечебно-педагогическая работа при шизофрении в условиях стационара зависит от психопатологической картины заболевания, остроты состояния и возраста больного. По отношению-к больным, находящимся в остром психотическом состоянии, возможности педагогического воздействия невелики. На выходе же из психотического состояния, особенно при отсутствии дефекта или нерезко выраженном дефекте, значение и возможности лечебной педагогики в процессе восстановления больного все время возрастают. При работе с детьми младшего возраста основное значение приобретает преодоление аутистических и негативистических тенденций, развитие речи и общей моторики и обучение навыкам опрятности и самообслуживания. Эти дети требуют чрезвычайно терпеливого и доброжелательного отношения. Вовлечение их в коллективные формы деятельности — групповые игры, музыкальные занятия должно происходить естественно, без принуждения, под влиянием эмоциональной заинтересованности. Из наблюдателя ребенок должен постепенно становиться участником общих игр и занятий. С этой целью в игры и занятия должны включаться элементы, интересующие больного ребенка. Интересы ребенка можно выяснить при наблюдении за его самостоятельными играми и занятиями. Для этого ему дают пластилин, глину, наборы деревянных кубиков и различные предметы, бумагу и карандаш или же предоставляют возможность свободно чертить на песке, стене и т. д. Целесообразно занятия проводить на природе, в условиях, способствующих положительному эмоциональному состоянию детей.
Лечебно-педагогическая работа с больными шизофренией школьного возраста строится в зависимости от их возможности к продолжению учебы. Важно решить, в группу какого класса или в какой класс направить больного. Целесообразно направлять больного в тот класс, к которому он себя причисляет. Задания же поначалу следует давать более легкие, основанные на ранее усвоенном материале. Больного следует постоянно хвалить и поощрять его тенденции к учебе и. полезной деятельности.
По мнению некоторых педагогов (Р. И. Окунева, А. А. Сметанина и др.), в процессе обучения следует использовать методику так называемых полуфронтальных уроков. В этих случаях в одном помещении может находиться несколько классов. Для всех одновременно дается сравнительно простое и доступное задание, требования же к ответам предъявляются разные, соответствующие возможностям и знаниям каждого. Проводятся сочинения или «творческие диктанты», при которых педагог диктует схему сочинения или диктанта, а больные самостоятельно, «творчески» его дорабатывают. Широко используются рассказы по картинкам и карточкам. Полезно проведение дидактических игр с использованием устного счета. В процессе подобных занятий ученики положительно эмоционально «заряжаются», и в то же время педагог выявляет пробелы в их знаниях и уровень их возможностей.
Требования педагога во время проведения фронтального урока строятся в соответствии с состоянием больного. Поначалу больной может формально присутствовать на уроке и почти не заниматься, по возможности читая короткие рассказы, рассматривая иллюстрации. Урок строится с учетом особенностей психической деятельности больных шизофренией, которым свойственны недостаточная целенаправленность, рассеянное внимание, разлаженность и вычурность мышления, снижение психической активности и в то же время нередко высокий уровень абстрагирования, хорошая вербальная память. Одним из полезных приемов, способствующих повышению психической активности, является фронтальная работа по типу свободных диктантов, сочинений, изложений, при которых основное внимание обращается на смысловую сущность работы, разбираемого текста. Подобные работы не только повышают активность больного, но и позволяют лучше разобраться в характере его психопатологических нарушений. Для закрепления пройденного материала и создания у больного убеждения в том, что он может справиться с программой, служит повторение старого материала. Этот способ облегчает обучение больных с разлаженным мышлением. Больные этой группы нуждаются в постоянной помощи при приготовлении домашних заданий.
Разбор ошибок проводится с учетом повышенной сенси-тивпости некоторых больных.
То или иное отношение больного к занятиям может быть обусловлено бредовыми идеями или неверием в свои силы. В то же время может наблюдаться переоценка своих возможностей, недостаточно критичное отношение к себе или окружающим. Начинать коррекцию поведения бредового больного можно только после того, как у педагога будет налажен с ним эмоциональный контакт. После установления контакта можно пытаться вовлечь больного в коллектив, в общественно полезную деятельность. Вся деятельность больного должна подчеркивать его силные, сохранные стороны и протекать в благоприятных условиях, создаваемых для него врачами и педагогами. Вокруг больных создастся благоприятное общественное мнение. Педагог постоянно корригирует всю внешнюю деятельность больного, учит его правильным взаимоотношениям со сверстниками, нормам коллективной жизни и деятельности.
Педагогическая работа с детьми и подростками, страдающими эпилепсией, ведется с учетом интеллектуальных возможностей, специфических изменений личности, характера и частоты припадков, темпа интеллектуальной работы и других особенностей больных. При формально сохранном интеллекте многие больные с трудом переключаются, у них заметно снижена память. Вместе с тем многие больные крайне усидчивы, достаточно внимательны и сосредоточены, даже скрупулезны в работе, их работоспособность повышена. В основе успешной педагогической работы с этой группой больных лежит индивидуальный подход к каждому больному. В процессе занятий больных не следует торопить. Ошибочно принимать длительное молчание за незнание материала. Иногда полезно и целесообразно вовремя подсказать, расчленить большой вопрос на более мелкие и конкретные. Полезны частые повторения, направленные на закрепление пройденного материала. Большое значение имеет наглядность материала, использование зрительных впечатлений, так как у этих больных преобладает зрительная память. С этой же целью полезно использовать инсценировки, в которых больные охотно участвуют.
Интерес к чтению художественной литературы развивается постепенно. Поначалу подбираются книги с крупным шрифтом, яркими иллюстрациями и занимательным сюжетом. Затем как бы исподволь больные подводятся к чтению художественной литературы по программе. В письменных работах необходимо анализировать характер допускаемых ошибок и других нарушений письма, в ряде случаев они указывают на кратковременные выключения сознания. В классе у каждого больного эпилепсией должно быть строго закрепленное место, хорошо подготовленное к началу урока. В этом отношении педагоги должны всячески помогать больным. Перед началом занятий педагог должен ознакомиться с состоянием больного за время, предшествующее занятию. Для этого используются записи в историях болезни и в дневнике наблюдений, который ведут постовые сестры. Особое внимание следует обращать на припадки, ссоры с детьми, колебания настроения. В случае дисфорического настроения в процессе занятия больному следует предлагать легкие и интересные задания, хвалить его и завышать оценку. В периоды дисфорий больные должны пользоваться повышенным вниманием персонала.
У больных эпилепсией затруднено включение в занятие, не менее трудным является и выход из него. В этих случаях не следует прибегать к безапелляционным указаниям и требованиям. Добиваться переключения внимания следует мягко, терпеливо, напоминая о других приятных и нужных видах деятельности. Переключаемость больных тренируется с помощью занятий лечебной физкультурой, музыкальных занятий и ритмики, а также во время различных подвижных игр. Упражнения следует начинать в замедленном темпе, а затем постепенно их убыстрять. Больные эпилепсией неплохо осваивают игру в шахматы, шашки, охотно участвуют в трудовых процессах, требующих более однотипных действий. Вместе с тем следует помнить, что в любых играх, трудовых процессах они мало терпимы к другим больным и часто вступают с ними в конфликты, причем аффект у них стремительный, бурный.
В процессе воспитательной работы следует использовать приверженность больных эпилепсией к порядку и системе. В процессе самообслуживания они должны убирать постель, палату, класс, следить за опрятностью одежды, правильно накрывать столы в столовой, ухаживать за растениями, ведать библиотекой, приводить в порядок книги. Выполнение конкретных заданий приносит этим больным большое удовлетворение, улучшает настроение, уменьшает возможность столкновений с другими больными.
Лечебно-педагогическая работа с детьми дошкольного возраста, имеющими резидуально-органические психические расстройства, в основном должна проводиться в специализированных детских учреждениях или отделениях для дошкольников. Основной задачей работы является подготовка детей к обучению в школе. У большинства детей дошкольного возраста имеются задержки интеллектуального, речевого и моторного развития. Многие дети дви-гательно расторможены, трудны в поведении, у них недостаточно развиты навыки опрятности, самообслуживания. У многих нарушена способность к игре, познавательной деятельности. В связи с этим первостепенной задачей воспитания является привитие детям элементарных навыков самообслуживания, простейших гигиенических правил. Детей учат самостоятельно одеваться, аккуратно складывать свои вещи, умываться, самостоятельно есть, пользоваться туалетом. Большое внимание уделяется развитию общей моторики. Занимаясь в группе, дети обучаются ходить парами, один за другим, образовывать круг, повторять простейшие движения, которые им показывает педагог. Это особенно важно, так как многие дети этой группы не способны выполнять действия по подражанию. Постепенно от подражания дети переходят к выполнению простейших действий по словесной инструкции («встань», «сядь», «кинь мяч», «попрыгай» и т. д.). По мере усвоения простейших движений и действии в процессе занятий начинается работа по развитию более тонкой моторики, формированию пространственных предствлений, различению правой и левой сторон. Дети обучаются игре в мяч, прыга-нию на одной ножке. С большой охотой они имитируют более сложные действия, например, пилку или рубку дров и пр.
Следующая важнейшая задача педагогической работы — включение ребенка в игровую деятельность, которая у многих детей искажена или полностью отсутствует. На первом этапе ребенку прививается интерес к игре с отдельными предметами, а затем дети постепенно вовлекаются в групповые игры, соответствующие их возможностям и возрасту. В процессе коллективных игр они обучаются выполнению определенных правил игры, что в известной степени формирует и развивает умение тормозить непосредственные импульсы и действия. От спонтанных, недирективных игр постепенно переходят к играм, которые имеют целевой характер. Так, для тормозимых и негативистичных детей хорошо использовать хороводные игры с пением, включающие плавные движения на фоне напевных мотивов. Возбужденным детям предлагаются игры, дающие возможность использовать избыток энергии. Подвижные игры целесообразно чередовать со спокойными, с эмоциональной заинтересованностью ребенка. Для детей медлительных, инертных используются игры, развивающие способность к переключению.
Педагоги-воспитатели постоянно должны вести работу по возможной компенсации отставания в умственном развитии, развитию моторики, мышления, творчества. Особое значение имеют меры но развитию речи, которые осуществляются в тесном сотрудничестве с логопедом. Постоянно формируется речь, пополняется словарный запас. Детей учат излагать свои мысли, описывать предметы. Моторные и игровые действия сопровождаются их словесным описанием. В процессе работы дети овладевают понятиями цвета, соотношения величин (большой—маленький, много—мало), пространственной ориентацией. Постепенно совершается переход к более сложной познавательной и творческой деятельности. Дети начинают складывать кубики по образцам, строить пирамиды, домики. Более тонкие движения и умение производить сложные построения развиваются в процессе занятий с мозаикой. Ручная моторика развивается при работе с ножницами, плетении и т. п. Очень полезно обучение ребенка рисованию, работе с пластилином, так как наряду с тренировкой моторики рисование и лепка развивают творчество, фантазию, мышление и дают важный материал для клинического наблюдения и изучения ребенка (наблюдения за произвольной игрой с песком, глиной или свободными рисунками на бумаге, стене, земле).
По мере успешного обучения ребенка занятия все больше приближаются к программе массового детского сада. Однако ведутся они с учетом клинического состояния детей, строго индивидуально дозируются в соответствии с возможностями ребенка. Вся игровая и обучающая деятельность должна вызывать эмоциональную заинтересованность ребенка. Очень полезно проводить занятия на улице с использованием окружающих природных факторов. Эти занятия пополняют знания детей об окружающем их мире растений, животных, явлений. Для детей, у которых наступает компенсация болезненного состояния, используются эмоционально насыщенные утренники. Значительно повышается эффективность лечебнопедагогической работы, если она сочетается с музыкальными занятиями и музыкальной ритмикой.
Начальный этап музыкальной ритмики — простейшие движения под музыку. Затем включаются более сложные двигательные акты и комплексы упражнений, развивающие моторику и тренирующие внимание. Наконец, следуют упражнения, развивающие чувство ритма, и как заключительный этап — хоровое пение и групповой танец. Результативность лечебно-педагогической работы с этой группой детей определяется возможностью обучения ребенка в 1-м классе массовой или вспомогательной школы.
Особое значение принадлежит лечебной педагогике в клинике пограничных состояний, при которых психотерапевтическое и лечебно-педагогическое воздействия являются основными и решающими в лечении, социальной адаптации и реабилитации больных. Больные нейронами, с их пониженной самооценкой, чувством неполноценности, тревожными опасениями и страхами, сниженным настроением, напряженные и чаще всего одинокие, в первую очередь нуждаются в терапии средой. В большинстве случаев присохранном и даже хорошем интеллекте они в процессе учебы свои возможности полностью не используют и часто бывают беспомощными при решении тех или иных бытовых задач.
Как никто другой в процессе обучения дети и подростки этой группы нуждаются в доброжелательном отношении со стороны учителей, постоянной, но неназойливой и незаметной для других учащихся поддержке. Продолжительность уроков для таких детей в специализированных учреждениях должна быть сокращена до 35 мин. В условиях же обучения в массовой школе этим больным бывает целесообразно предоставлять дополнительный свободный от занятий день или же отпускать их с последнего урока. Домашние задания должны быть облегченными, а освобождающееся время нужно использовать для общеоздоровительных и лечебных мероприятий. Учебный материал следует преподносить ярко, образно, максимально использовать иллюстрации, возможности учебного кино и т. п. В процессе проведения урока учитель должен больше привлекать больного к неиоередггпепному участию в учебном процессе, отвлекая его от болезненных переживаний. Не на все предъявляемые больным жалобы учителю следует реагировать, однако выслушивать больного нужно внимательно. Отпускать ребенка с занятий или принимать какие-либо другие меры необходимо в тех случаях, когда педагог видит, что состояние больного действительно требует этого. Все преподавание должно вестись по программе массовой школы. Важно, чтобы больные не становились второгодниками.
В лечебных учреждениях для этих больных необходимо создание терапевтической обстановки, постепенное вовлечение их в жизнь коллектива, обучение выполнению общественных поручений, создание малых групп, в которых больные оказывают друг на друга положительное влияние. Чрезвычайно важно, чтобы предъявляемые больным требования поначалу были бы несколько ниже их возможностей в данный момент и способствовали самоутверждению. В дальнейшем возможности и способности больных используются все более полно. Перед выпиской социальные и учебные нагрузки должны соответствовать или даже превосходить те, с которыми больному придется встретиться в жизни.
Лечебно-педагогическая работа с больными, страдающими неврозоподобными расстройствами непроцессуального характера, строится с учетом наличия более выраженных, чем при неврозах, нарушений поведения. Эти больные труднее включаются в учебный процесс, они несобранны, невнимательны, стараются выполнять задания наспех, небрежно. В связи с этим у них часто формируется стойкая школьная неуспеваемость. На уроках они могут быть вялыми, медлительными или же, наоборот, двигательно расторможенными. Коррекционно-педагогическая работа с такими больными проводится с учетом этих особенностей: умственная нагрузка дозируется, задания строятся от прочно усвоенных, простых к более сложным. В учебном материале важно дифференцировать основное, что может быть усвоено прочно, и то, что может быть только прослушано, без необходимости запоминания. В процессе работы важен постоянный контроль и поощрение за успехи.
При посттравматической церебрастении, когда заметно страдает память, педагог должен изыскивать пути, облегчающие запоминание, закрепление пройденного материала. Облегчает процесс запоминания в этих случаях активное использование зрительных впечатлений. На занятиях широко применяется дидактический материал, который готовят сами больные, наглядные пособия. Учебный материал излагается в несколько облегченной форме, часто делаются перерывы в занятиях. Чрезмерная стимуляция нецелесообразна. Напротив, при астенических состояниях соматического происхождения стимуляция к деятельности нужна и эффективна. При многих неврозоподобных состояниях приходится сталкиваться с повышенной аффективной возбудимостью детей, раздражительностью, конфликтностью, иногда озлобленностью. На этих больных положительно сказывается участие в занятиях, соответствующих их интересам и возможностям. Переключение их интересов с узко личного на общественное, коллективное способствует более быстрой адаптации.
Наибольшее значение приобретает лечебная педагогика при расстройствах формирования личности (конституциональные и органические психопатии, психогенные патологические формирования личности, патохарактерологические реакции, психопатоподобные состояния непроцессуального характера). При этом лечебно-педагогическая работа направлена на коррекцию патологических личностных реакций, связанных с психомоторной перевозбужденностью и повышенной общей возбудимостью или же, наоборот, с заторможенностью, на ликвидацию педагогической и социальной запущенности и связанные с ней асоциальные тенденции у и отрицательное отношение к труду и учебе. Больные обычно ' трудны в семье и коллективе, поэтому в коррекционной работе должны объединяться усилия семьи, социальных работников, школы и лечебного учреждения. От согласованности их действий, преемственности во многом зависит успех всей
работы. В основу коррекционно-воспитательных мероприятий должен быть положен четкий и неуклонно соблюдаемый режим с правильным чередованием труда и отдыха.
Трудовое воспитание и обучение приобретают первостепенное значение. Труд должен приносить больному эмоциональное удовлетворение. Ритмическое повторение одних и тех же трудовых процессов приводит к успокоению перевозбужденной нервной системы и психической деятельности ребенка. Вместе с тем труд используется как средство обогащения ребенка новыми навыками и знаниями. В более младшем возрасте дети охотно и старательно ухаживают за животными, работают в саду. Положительное влияние оказывают занятия в столярном, авиамодельном, радиотехническом, художественном и других кружках. Подростков важно привлекать к труду, организующему их, приучающему к социально полезной деятельности. Они должны овладевать и определенными профессионально-трудовыми навыками, способствующими их дальнейшей профессиональной ориентации. Вместе с тем длительная, монотонная, однообразная трудотерапия, прививающая подросткам однотипные трудовые навыки, длительное время может быть использована только по отношению к больным со сниженными возможностями. Большое значение имеют организация коллективных форм деятельности больных, постепенное привлечение к общественной работе путем поручения конкретных заданий с постоянным контролем их выполнения и положительной оценкой успехов. Немалое значение имеет выбор занятий, в которых ребенок или подросток может проявить положительные стороны своей личности, а также правильный подбор группы детей.
Коррекционно-педагогическая работа требует учета ведущих патохарактерологических проявлений.
В группе детей и подростков с преобладанием синдрома повышенной аффективной возбудимости особое коррекционно-воспитательное значение имеют систематические занятия трудом, спортивные игры, различные общественные поручения, основанные на доверии (но при строгом контроле), воздействие коллектива, обсуждение неправильного поведения в группе детей. В работе с детьми, у которых преобладает синдром эмоционально-волевой неустойчивости, основная роль принадлежит выработке положительной трудовой установки. В процессе трудового воспитания таких детей постепенно сглаживаются их иждивенческие установки, появляется потребность в продуктивной деятельности. Дети и подростки с истероидными чертами личности должны встречать ровное отношение. Им необходимо подбирать занятия, соответствующие их интересам и возможностям. Нужно добиваться преодоления представления больного о его «исключительности», учить его умению подчинять свои интересы интересам коллектива, воспитывать чувство товарищества, дисциплины! и ответственности.
Черты тормозимости (робость, неуверенность, нерешительность, отсутствие инициативы) преодолевают привитием противоположных качеств с помощью вовлечения в коллективные формы деятельности с постоянным поощрением за каждый даже незначительный успех. Серьезным разделом коррекционно-педагогической работы с детьми и подростками,, у которых имеются отклонения в формировании личности и нарушения поведения, является правильная организация учебного процесса. Несмотря на сохранный интеллект, внутреннее побуждение к учебной деятельности у педагогически запущенных детей, как правило, недостаточно. Мотивация действий у них нередко имеет эгоистический, противоречащий интересам коллектива характер. Учебный процесс, основываясь на предшествующем отрицательном личном опыте, они относят к разряду неприятных моментов. Поэтому «...достаточные для обычных школьников побуждения к выполнению учебных действий, поручений, поступков для педагогически и социально запущенных школьников оказываются недостаточными и неэффективными» (И. А. Невский, 1970).
Весь учебный процесс должен отличаться стройностью и. четкостью. Предпочтительна постоянная структура урока, что способствует выработке у учащихся соответствующего стереотипа. Материал следует излагать максимально разнообразно. Оценка знаний проводится в щадящей самолюбие форме. Возбудимых больных необходимо удерживать от преждевременных, торопливых и недостаточно обдуманных ответов. Тормозимых не следует торопить, им нужно ставить наводящие вопросы, сложные задания делить на части. Для восстановления побуждений к учебе задания целесообразно давать в четкой форме, сопровождая их планом выполнения,, гарантируя будущие успехи. Возвращающаяся вера в свои силы, перспективы успеха, текущие достижения оказывают стимулирующее влияние и восстанавливают у таких больных желание учиться (И. А. Невский, 1970).
В организационном плане лечебно-педагогические мероприятия проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В последнем случае лечебно-педагогические мероприятия складываются из обучения родителей правильному педагогическому подходу к больным детям, разъяснительной и обучающей работе с персоналом детских учреждений, школьными работниками и из психогигиенических и пси-хопрофилакгических мероприятий. Знание психологической атмосферы в семье и классе помогает врачу и педагогу в выборе обоснованных рекомендаций, направленных на исправление ошибок воспитания или нарушенных межличностных-отношений, приводящих к патологическому формированию
личности ребенка. Многие авторы (Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; О. В. Кербиков, 1961; В. В. Ковалев, 1970) наиболее частыми типами неправильного воспитания считают гипоопеку или гиперопеку ребенка, что приводит в первом случае к недостаточной выработке у него сдерживающих навыков, во втором — развивает пассивность, неуверенность ' в своих силах. Неправильным является и воспитание по типу «кумира семьи», способствующее выработке эгоистических установок, переоценке своих возможностей, жажде признания. Особенно вредным является деспотическое воспитание детей с унижением достоинства ребенка и применением физических наказаний. В этом случае ребенок растет робким, пугливым, без чувства собственного достоинства, а нередко со скрытным, жестоким и мстительным характером.
Одним из направлений психогигиенической работы врача и педагога является участие в организации правильного режима школьника. Перегрузка дополнительными занятиями, требования, превосходящие возможности ребенка, недостаток физических нагрузок, пребывания на воздухе переутомляют его и создают угрозу возникновения пограничной нервно-психической патологии. Часто встречается неправильное отношение родителей к школьным оценкам ребенка, предъявление к нему требований, превышающих его возможности, использование угроз и наказаний при получении ребенком более низкой оценки. Такое отношение является источником страха перед оценкой, а нередко ведет к отказу от посещения школы (В. В. Ковалев, 1970).
Важное психогигиеническое значение имеет коррекция отношения родителей и педагогов школ к подросткам с учетом таких возрастных психологических особенностей, как повышенное самолюбие, скептическое отношение к окружающим при недостаточной критике к себе, обостренное восприятие несправедливости, ранимость, склонность к легкому возникновению специфических для подростков нарушений поведения— реакций отказа, оппозиции, отрицательной имитации, компенсации и гиперкомпенсации, эмансипации и др. (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1970, 1973; А. Е. Личко, 1977).
В заключение остановимся на организационных вопросах лечебно-педаюгической работы в условиях стационара.
При поступлении больного ребенка или подростка в отделение педагог-воспитатель проводит его обследование. У детей дошкольного возраста выявляются степень несоответствия навыков и знаний возрастному уровню, у школьников — степень педагогической запущенности, а также особенности характера, поведения, интересов, необходимые для дальнейшей работы с ними. Затем проводят совместное врачебно-педагогическое обсуждение больного, на котором разрабатывают план лечебно-коррекционных мероприятий, учитывающий клиническое состояние. Динамику лечебно-педагогичес-.кой работы регистрируют в истории болезни и педагогических листах или дневниках наблюдения педагога. В заключительном эпикризе подводят итог проделанной работы, совместно с врачом определяют ее эффективность. Кроме того, врач и педагог вырабатывают совместные рекомендации для родителей и решают вопросы дальнейшего обучения или устройства больного после выписки.
Важная роль принадлежит организации детского коллектива. Целесообразно формирование разновозрастных отрядов, в которых старшие дети являются шефами младших. Попадая в отделение, где уже налажен детский коллектив с хорошими традициями и установками, дети с трудностями поведения постепенно подчиняются его требованиям в незаметно для себя включаются в общественную жизнь, а потом и активно участвуют в ней. Вовлечение происходит не столько по указаниям взрослых, сколько под влиянием сверстников. Педагог должен тщательно продумывать и четко представлять все содержание предстоящей работы, те требования, которые он предъявляет к детскому коллективу. Эти требования должны быть ясными и предельно конкретными. Любое поручение должно выполняться последовательно и систематически. В создании детских коллективов участвуют не только педагоги и врачи, но весь обслуживающий персонал отделения. Большое значение имеет выбор ответственного «вожатого. Так, если в отделении преобладают дети вялые, психически заторможенные, живущие своим внутренним миром и в сущности безразличные к проблемам общественной жизни, то выбор на эту роль такого же вялого, аспонтанного «вожатого» нецелесообразен. Если же большее число детей обнаруживает трудности поведения, чрезмерную возбудимость, конфликтность, то похожий на них «вожатый» при наличии инициативности, живости может стать чрезмерно раздражительным и агрессивным в утверждении своей роли. Поэтому вся его деятельность должна находиться под строгим контролем персонала.
В коллективе, независимо от постоянного изменения его состава, должны складываться полезные традиции, например, подведение итогов определенных периодов — празднование «дня урожая» после летних садовых и огородных работ с демонстрацией достижений, премированием лучших. Полезны выставки детских работ, рисунков, образцов вышивания, выпиливания, выжигания, лепки и т. п. Традиционными, кроме празднования «красных дат календаря», могут быть спортивные праздники, празднование начала учебного года, прием в коллектив нового больного с прикреплением к нему кого-либо из более старших или выздоравливающих детей. В этих случаях вновь поступивший легче и быстрее осваивается в новой обстановке, меньше страдает от пребывании н стационаре и в то же время оба больных, контактируя друг с другом, «раскрываются» несомненно лучше, чем даже при длительных беседах со взрослыми.
В стационаре вся педагогическая работа проводится на фоне медикаментозного лечения, тесно сочетаясь с ним. Лечебно-педагогическая работа может служить фоном для медикаментозного лечения, или же, наоборот, медикаментозное лечение подготавливает почву для плодотворного педагогического воздействия. У напряженных больных с резко отрицательным отношением к стационированию и ко всем окружающим и у больных с выраженным психопатоподобным поведением в первые дни эффект достигается за счет медикаментозного лечения. Только после снятия напряжения, когда больной становится доступнее контакту, постепенно вводятся лечебно-педагогические и психотерапевтические формы воздействия, включающие больного в жизнь коллектива, в учебные занятия, в трудовые процессы. По мере улучшения состояния больных роль лечебной педагогики постоянно нарастает.
При активизации режима прием больными седативных средств переносится на вторую половину дня, что позволяет не снижать интеллектуальную работоспособность в часы занятий. В случае же резкой аффективной возбудимости больного целесообразен прием небольших доз седативных средств и в утренние часы. При наличии вялости и аспонтанности больного для повышения и стимуляции работоспособности показано назначение тонизирующей терапии в утренние часы, на которые приходятся учебные занятия. По мере улучшения состояния больных в процессе лечебно-педагогической работы им предоставляется возможность больше работать самостоятельно, чаще выходить за пределы отделения и в отдельных случаях даже ездить в свои школы для сдачи зачетов или экзаменов. В некоторых случаях практикуется и пробная выписка. Все перечисленные мероприятия направлены на постепенный возврат больных к обычной жизни в семье и к продолжению обучения в обычных школах.
В стационарах для лечения детей и подростков с преимущественно пограничными состояниями более широко используются различные формы самоуправления больных: выбираются старосты, создаются комиссии, отдельным больным или группам даются более ответственные поручения, используются различные варианты наставничества. Наиболее сознательные и старшие дети и подростки знакомят вновь поступивших с особенностями жизни коллектива, режимом отделения, привлекают их к тому или иному виду деятельности. Необходимо внимательное отношение к просьбам и предложениям больных.
Особой формой воспитания является общее совместное собрание больных и персонала. На этих собраниях заслуши-^ ваются отчеты комиссий, например, учебной, трудовой, дисциплинарной. Сотрудники и больные сравнительно свободно обмениваются мнениями. Обсуждаются проступки отдельных больных. Разрабатываются недельные и месячные планы мероприятий. На этих собраниях последовательно формируется коллективное мнение и самознание, воспитываются коллективизм, ответственность за порученное дело и другие черты характера, необходимые для жизни в коллективе.
В отделениях чрезвычайно важно использовать взаимное положительное влияние больных, которое часто действует на детей значительно сильнее попыток воспитательного воздействия со стороны взрослых. Решение этой проблемы при работе с подростками неизмеримо сложнее, чем при работе с взрослым коллективом. Как правило, приходится сталкиваться с доминированием отрицательного взаимного влияния. Отрицательные лидеры нередко пользуются большей популярностью, чем положительные. В этом плане особое значение^ приобретают привильное формирование палат, классов, управ-. ляемых групп, использование шефства, взаимопомощи. В процессе наблюдения определяются основные тенденции больного, его возможности, склонность к тем или иным поведенческим реакциям. На основании изучения больных подбираются управляемые группы, поддерживаются положительные лидеры. Каждому больному подбирается целесообразная и соответствующая его интересам и возможностям роль в коллективе.
Вся лечебно-педагогическая работа при пограничных состояниях должна проводиться в условиях минимального ограничения свободы, максимально приближенных к условиям жизни здорового коллектива. Залогом успеха лечебно-педагогической работы в психиатрическом стационаре являются единство взглядов и согласованность действий медицинского и педагогического персонала.
|
