Ранения сердца

DjVu

      Истекает вековой период с момента первых операций при ранениях сердца. Однако до настоящего времени, несмотря на большие достижения торакальной хирургии, развитие методов интенсивной терапии, летальность при этой тяжелой травме продолжает оставаться высокой.
      Следует отметить, что опыт, накопленный в кардиохирургии, реанимации больных с сердечной патологией, значительно расширяет возможности лечения при ранениях сердца. Этот опыт в какой-то мере должен стать достоянием также общих хирургов, которые в основном и определяют состояние проблемы лечения травмы сердца в нашей стране.
      Монография В. И. Булыннна, Л. Ф. Косоногова, В. Н. Вульфа выгодно отличается от предыдущих изданий, посвященных ранениям сердца, прежде всего тем, что эта проблема впервые освещена комплексно. Авторы монографии располагают большим практическим опытом не только в грудной хирургии, но и в анестезиологии, реаниматологии, а также в современной кардиохирургии.
      Важно, что представленный в монографии обширный клинический материал накоплен в основном в одной клинике. Это обеспечило авторам возможность более глубокого его анализа, позволило по мере накопления опыта выработать определенные подходы в плане диагностики и. лечения больных с ранениями сердца.
      В книге приведены реальные для общехирургического отделения схемы лечения раненных в сердце с учетом особенностей травмы и характера ее патофизиологических проявлений. Впервые освещен вопрос об объеме помощи на догоспитальном этапе. Именно до поступления в стационар продолжает умирать большая часть раненных в сердце, и расширение объема реанимационных мероприятий на этом этапе, несомненно, открывает дополнительные резервы снижения летальности.
      Практически важна рекомендация о двухэтапном лечении ранений сердца при повреждении внутрисердечных структур, где второй этап требует проведения операции в условиях кардиохирургического стационара. Приведен опыт хирургической коррекции травматических дефектов перегородок сердца с применением аппарата искусственного кровообращения.
      Новым в книге является освещение вопроса ятрогенных повреждений сердца при катетеризации его полостей, внутрисердечном введении электродов и т. д.
      Книга несомненно будет полезна хирургам, а также анестезиологам и реаниматологам, призванным оказывать помощь при ранениях сердца.
      Академик АМН СССР В. С. Савельев
     
      Введение
      Со времени первого успешного ушивания раны сердца у человека (Rehn L., 1896) прошло более девяти десятилетий. Благодаря развитию грудной хирургии, анестезиологии и реаниматологии к настоящему времени общие вопросы диагностики и хирургического лечения травмы груди достаточно хорошо изучены, а результаты лечения следует признать относительно удовлетворительными. На современном этапе возможности кардиохирургии и реаниматологии позволяют обеспечить специализированную помощь пострадавшим с травмой сердца. При ранениях сердца важно своевременно проводить диагностику и хирургическое лечение повреждений интра-кардиальных структур (перегородок, клапанного аппарата, проводящей системы) и коронарных сосудов. Иными словами, хирургия ранений сердца перестает быть разделом только травматологии.
      Общие результаты лечения и летальность в группе больных с ранениями сердца в равной степени зависят как от правильно выполненной операции ушивания раны сердца (кардиоррафии) и остановки кровотечения, так и от рационального использования современных методов коррекции ге-модинамических, дыхательных и метаболических расстройств.
      Ранения сердца и перикарда в мирное время встречаются у 7 — 11% пострадавших с проникающими ранениями груди. Этот вид травмы сопровождается более чем в половине случаев тяжелым шоком и терминальным состоянием. Около 2/3 раненных в сердце не достигают лечебных учреждений, умирая на догоспитальном этапе, а госпитальная летальность остается еще высокой.
      Относительно небольшая частота данного вида травмы затрудняет накопление большого опыта в пределах одного клинического учреждения, а следовательно, оценку методов диагностики и принципов лечения. Многие вопросы диагностики и лечения при ранениях сердца остаются еще недостаточно изученными, а в ряде случаев спорными.
      Терминальные состояния при ранениях сердца развиваются достаточно быстро. Тампонада сердца, кровотечение, повреждение коронарных артерий и интракардиальных структур, тяжелые сочетанные ранения несут непосредственную угрозу жизни пострадавшего с ранением сердца, а стремительное нарастание явлений шока и терминальных состояний нередко служат одной из причин лечебно-диагностических ошибок.
      В настоящее время лечебно-диагностическая помощь при травме сердца оказывается как в специализированных кардиохирургических и торакальных отделениях, так и в общехирургических стационарах. В связи с этим практическому хирургу для того, чтобы в предельно сжатые сроки распознать наиболее важные анатомические и функциональные нарушения, определить оптимальный комплекс мероприятий по реанимации, интенсивной терапии и избежать при этом лечебно-диагностических ошибок, требуются знания не только торакальной хирургии вообще, но и особенностей течения и хирургической тактики при различных клинических формах ранений сердца.
      Развитие в последнее время ряда диагностических и лечебных методов, связанных с введением в полость сердца катетеров, электродов, зондов, привело к появлению различных ятрогенных ранений сердца. Особенности диагностики и лечения таких повреждений еще не нашли достаточного освещения в литературе.
      Клиника госпитальной хирургии Воронежского медицинского института, реанимационный центр областной клинической больницы к настоящему времени располагают более чем 35-летним опытом активного хирургического лечения проникающих ранений груди и ранений сердца. Общий материал наших исследований составили 339 случаев ранений сердца и перикарда: 174 случая — больные с колото-резаными, огнестрельными и ятрогенными ранениями, находившиеся на лечении в клинике; 140 — умершие на догоспитальном этапе и 25 случаев — умершие в других лечебных учреждениях города и области (по материалам областного бюро судебно-медицинской экспертизы). В монографии кроме этого анализируются результаты экспериментальных исследований на собаках по изучению патофизиологии и терапии тампонады сердца, приводятся отдельные наблюдения операций по поводу ранений сердца, выполненных авторами в других лечебных учреждениях.
      Изучение и анализ этого материала, а также данных литературы позволили нам сделать определенные обобщения и предложить дифференцированный подход к диагностике н лечению ранений сердца с учетом характера травмы и клини-ко-латофнзиологических проявлений.
     
      ИЗ ИСТОРИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ СЕРДЦА
      Тяжелый прогноз проникающих ранений сердца отмечали в древности. На их фатальный характер указывали Гиппократ и Гален. Н. Boerhaave в 1790 г. утверждал, что все раны сердца являются смертельными. Однако еще в 1649 г. J. Riolanus указал на возможность лечения ранений сердца аспирацией крови из лерикардиального мешка, а в 1829 г.
      A. Larrey, хирург Наполеона, впервые декомпрессировал раненое сердце с помощью дренажа и высказал мысль о том, что сердечные раны не следует считать неизбежно фатальными.
      Н. И. Пирогов (1865 г.) признавал, что «раны сердца так отличны опасностью припадков, трудностью диагноза и редкостью излечения от других ран, что их, по справедливости, можно рассматривать как «curiosa»».
      Во второй половине XIX в. хирурги вплотную лодошли к возможности наложения шва на рану сердца. Но даже такой прогрессивный и известный хирург, как Бильрот (1883 г.), категорично заявлял: «...хирург, который попытался ;бы сделать такую операцию, потерял бы всякое уважение со стороны своих коллег».
      Между тем в 1882 г. Block удачно зашил рану сердца у кролика, а в 1895 г. Del Vechio демонстрировал благоприятное течение после ушивания раны сердца у собак.
      Ушивание раны сердца открывает первую страницу истории сердечной хирургии. В недалеком будущем этот, несомненно самый трудный, полный радужных надежд и трагических разочарований, раздел хирургии подведет итог своего векового развития. И в те далекие времена первых карт диоррафий, и в эру реконструктивных операций на сердцем даже его пересадки прогресс в кардиохирургии обязан не только самым талантливым, но и, самым решительным и смелым хирургам. Нужно; думать, что особенным мужеством должны были обладать те, кто первыми, часто рискуя своей репутацией, все же предпринимали попытки спасти,раненного в сердце.
      В 18.93 г. Marks, определив через отверстие в. перикарде рану сердца, тампонирует ее и добивается выздоровления больного. В начале 1896 г. Ferraresi оперирует больную, у которой он обнаруживает рану миокарда длиной 1/2 см. «Общее состояние больной внушало рласенйя, чтобы попытка наложения шва не вызвала смертельного обморока,.а поэтому рана была придавлена тампоном», — отмечает он.
      Первые операции ушивания ран сердца у человека выполнили Cappelen в 1895 г. в Норвегии и Farina в. 1896 г. в Италии, хотя окончательные их результаты были неудачными. Впервые ушил активно кровоточащую рану сердца с выз,-доровлением больного Rehn в Германии в сентябре 1896 г. Во Франции впервые кардиоррафию с удачным исходом произвел Fontein (1900 г.), в США — Nicnert (1901 г.), в Англии — Somervill (1901 г.). В то время Paget заявлял,- что хирургия сердца достигла предела своих возможностей и что никакое новое открытие не повлечет за собой прогресса в этой области хирургии.
      Удачные попытки зашивания огнестрельных ран сердца в дальнейшем произвели P. Launay (1902 г.), И. И. Греков, Н. И. Шаховский и Г. Ф. Цейдлер (1903 г.), Цеге-Мантей-фель (1905 г.). Но еще долгое время активность хирургов сдерживали страх перед раневой инфекцией, опасность операционного пневмоторакса, Отсутствие методов восполнения кро-вопотери, несовершенство способов обезболивания и т. л.
      Особая роль в развитии хирургии ранений сердца в нашей стране принадлежит Ю. Ю. Джанелидзе; его монография «Раны сердца и их хирургическое лечение» (1927 г.) и другие работы составили огромный теоретический и практический вклад в учение о ранах сердца. К 1927 г. он собрал данные о 535 операциях по поводу ранений сердца. Летальность при лечении ранений сердца, которая в 1890 г. достигала 70%, к 1927 г. была снижена до 49,2%.
      Большое практическое значение имеет богатейший опыт многочисленных коллективов военных хирургов в лечении боевых ранений груди в период Великой Отечественной войны. В это время и в послевоенные годы подробно был разработан также вопрос о показаниях к удалению инородных тел из сердца (П. А. Куприянов и И. С. Колесников, Н. И. Григорьев, А. К. Шипов). По данным Н. И. Григорьева, к 1953 г. в литературе были опубликованы сведения о 309 операциях удаления инородных тел из сердца и перикарда.
      В 1958 г. С. В. Лобачев отмечал, что к тому времени в мировой литературе имелось уже около 3000 случаев оперативного лечения ран сердца. В своей монографии он обобщил опыт хирургического лечения ранений сердца за 27 лег (1929 — 1956 гг.) в хирургических клиниках института имени Н. В. Склифосовского. Так, летальность снизилась с 72,4% (1929 — 1944 гг.) до 22% (1951 — 1956 гг.), что объяснялось,
      кроме быстрой доставки раненых в лечебные учреждения, улучшением диагностики и качества хирургической помощи, а также широким применением новых методов лечения оперированных раненых, в частности использованием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
      Массивные кровотечения, проявления тампонады сердца, быстрое развитие терминальных состояний требовали эффективных методов борьбы с ними. Улучшение результатов лечения ранений сердца было немыслимо без становления и развития анестезиологии и реаниматологии как науки и практического применения ее достижений. Большой вклад в изучение терминальных состояний и их терапию внесли наши отечественные ученые А. Н. Бакулев, Б. А. Королев, П. А. Куприянов, В. А. Неговский, И. Р. Петров, Б. В. Петровский,
      В. П. Радушкевич, Ф. Г. Углов и др.
      Возможность активного хирургического лечения ранений сердца привлекла внимание хирургов всего мира, число кар-диоррафий возрастало с каждым годом. Примечательно, что в последнее время операции по поводу ранений сердца производятся с успехом не только в крупных хирургических стационарах, но и в условиях районных больниц, о чем свидетельствуют сообщения многих авторов (БелОзеров В. В. и соавт., 1983; Волобуев Н. Н. и. соавт., 1985; Минков С. Н., Удальцов К. Н., 1970; Тимохов С. А., 1972; Трусь И. В., 1974, и др.).
      Еще в 1960 г. В. С. Левит писал, что у нас нет ни одной больницы, в которой хирург не считал бы себя обязанным при ранениях сердца накладывать швы.
      Большое значение для широкого круга практических хирургов имели работы Е. А. Вагнера и соавт. (1975, 1981), посвященные диагностике и лечению травм груди, включая и повреждения сердца. Вопросы об открытых повреждениях груди и ранениях сердца рассматривались на научно-практических конференциях по травме груди в г. Перми (1972,1985 гг.).
      В связи с развитием кардиохирургии значительно расширились возможности оказания специализированной помощи при травме сердца. Так, например, при ранениях, осложненных повреждением интракардиальных структур, коронарных артерий, производятся операции в условиях искусственного кровообращения с целью закрытия дефектов перегородок, пластики и протезирования клапанов, реваскуляризации миокарда и др. (Астафьев В. И., Желтовский Ю. В., 1983; Бу-лынин В. И., Вульф В. Н., 1985; Королев Б. А. и соавт., 1980; Мешалкин Е. Н. и соавт., 1980; Савичевский М. С. и соавт., 1986; Rayner Y. S. et al., 1977; Whiseunand H. H., 1979, идр.).
     
      ЧАСТОТА, ЛОКАЛИЗАЦИЯ, ВАРИАНТЫ РАНЕНИЙ СЕРДЦА. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
      Ранения сердца у госпитализированных с проникающими ранениями груди составляют 10,8 — 16,1% (Аскерханов Р. П., Шахшаев М. Р., 1972; Бертысканов Т. Т., 1971; Волошин В. Д. и соавт., 1985; Картавенко А. Н. и соавт., 1973; Рожкова
      А. Е, 1980; Шапкин В. С, Елазунов А. Н., 1979). Некоторые авторы приводят несколько меньшую частоту ранений сердца — 7,7 — 1,6% (Андросова Т. П., Ерач 3. Я-, 1973; Анитин Н. С. и соавт., 1973; Ееворкян И. X., Татевосян Е. Е., 1972). По данным Е. А. Вагнера (1972), повреждения сердца у умерших на догоспитальном этапе наблюдаются в 44,7% случаев проникающих ранений груди. J. Gielchinsky и J. J. McNamara (1970) во время войны во Вьетнаме отмечали ранения сердца у 2,8% раненных в грудь.
      В зависимости от характера ранящего предмета различают колотые (игла, шило и т. п.), колото-резаные (нож, ножницы и т. п.) и огнестрельные ранения (пулевые, дробо-
      вые, осколочные). При огнестрельных ранениях могут наблюдаться массивные разрушения сердца: разрывы полостей, грубые анатомические повреждения интракардиальных структур, часто несовместимые с жизнью. Большинство повреждений сердца мирного времени — это колото-резаные ранения, которые составляют 81,1 — 97,6% (Комаров Б. Д. и соавт., 1972; Павлишин В. А., 1968; Isaacs J. Р., 1959).
      Анализ причин ранений сердца показал, что в основном пострадавшие получают ранения при умышленном нападении. Частота суицидальных попыток невелика, еще реже встречаются случайные ранения сердца и производственные травмы. Так, по нашим данным, из 285 случаев ранений сердца в 165 (57,89%) пострадавшие получили ранения в результате умышленного нападения, у 22 (7,72%) человек ранения были результатом несчастных случаев, 56 (19,65%) больных нанесли себе ранения с суицидальной целью, в 42 (14,74%) случаях точная причина ранений не установлена.
      Рис. 1. Распределение больных по возрасту
      Раненные в сердце в основном люди молодого возраста, преимущественно мужчины. По данным В. А. Павлишина (1968), мужчины в возрасте 20 — 30 лет составляли 82,6%.
      А. Ф. Клитттин и А. А. Пономарев (1978) сообщают о 18 случаях ранения сердца у детей, что, по их данным, составило 4,3% от общего числа ранений сердца. Распределение боль-
      го
      ных с ранениями сердца по возрасту в наших наблюдениях представлено на рис. 1. Среди 285 раненных в сердце, госпитализированных в клинику и умерших на догоспитальном этапе, большинство были в возрасте до 30 лет — 205 (71,93%) человек.
      Входные отверстия раневых каналов на грудной клетке располагаются преимущественно в области проекции сердца или в прекардиальной зоне. По И. И. Грекову, «область возможного ранения сердца»: сверху — II ребро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная и справа — парастернальная линия. Ю. Ю. Джанелидзе приводит несколько другие границы «опасной зоны»: сверху — II ребро, снизу — VIII ребро, слева — левая подмышечная и справа — среднеключичная линия.
      По нашим данным, входные отверстия раневых каналов располагались в области проекции сердца на грудной клетке или в прекардиальной зоне в 88% случаев. Лишь у 11 из 285 человек раны располагались на задней поверхности грудной клетки, а в 14 случаях — в эпигастральной области.
      Обычно раневой канал"При ранениях сердца проходит через плевральную полость, но могут быть и внеплевральиые ранения, так как часть передней поверхности сердца непосредственно прилегает к грудной стенке. Такие ранения чаще встречаются в случаях, когда раневой канал проходит через грудину.
      Размеры ран на грудной клетке зависят от характера ранящего оружия и направления его действия. Длина колото-резаных ран сердца и перикарда в среднем колеблется от 0,5 до 4,0 см. Динамичностью ранящего предмета и тела человека в момент ранения можно легко объяснить частое несоответствие, особенно при ножевых ранениях, размеров наружного отверстия раневого канала обширности внутреннего повреждения. При небольших размерах входного отверстия, нанесенного режущим предметом, могут иметься обширные ранения сердца, и наоборот. Следует иметь в виду, что при одной входной ране на грудной клетке ранение сердца может быть множественным.
      Раневые каналы, как правило, проникают в полость сердца, но встречаются и непроникающие, сквозные, касательные ранения миокарда, а при огнестрельных ранениях — контузи-онные повреждения. Так, в наблюдениях Ю. С. Гилевича и соавторов (1973) на 115 ранений сердца непроникающие раны миокарда были обнаружены у 10, касательные — у 7, контузионные — у 9, раны перикарда — у 5 человек.
     
      Ряд авторов указывает на преимущественное ранение правых отделов сердца (Лобачев С. В., 1958; Steichen F. М. et al., 1971; Naclerio Е. А.. 1964); другие отмечают более частое повреждение левых отделов (Комахидзе М. Э., 1966; Лунин М. М. и соавт., 1972; Магамедов А. 3. и соавт., 1977; Мельникова В. П. и соавт., 1971; Павлишин В. А., 1968).
      Желудочки сердца в наших наблюдениях повреждались чаще, чем (Предсердия, левый желудочек — чаще, чем правый (рис. 2). У 13 человек госпитализированных в клинику, имелось изолированное ранение перикарда, у 3 — непроникающее ранение верхушки сердца. Известно, что к передней поверхности грудной клетки прилежат преимущественно правые отделы сердца (правое предсердие с ушком, правый желудочек), левые его отделы (желудочек и предсердие) расположены несколько кзади. Преимущественное ранение левых отделов сердца мы связываем с тем, что нападающий, как правило, держит оружие в правой руке и направление раневого канала идет чаще спереди назад, слева направо. Защищающийся же, выдвигая обычно левое плечо с вытянутой рукой вперед, разворачивает грудную клетку, открывая левые отделы сердца удару.
      Кроме повреждения стенок сердца могут наблюдаться ранения внутрииерикардиальнои порции крупных сосудов — аорты, легочной артерии, полых и легочных вен.
      Характер кровотечения из ран сердца зависит от многих причин. Раны тонкостенных предсердий и вен, как правило, длительно кровоточат, раны желудочков могут гакрываться сгустком крови. Этому способствует смещение слоев миокарда" по ходу раневого канала. Темп кровотечения в полость перикарда зависит от размеров, локализации раны, от давления внутри поврежденной полости. Наиболее сильное кровотечение наблюдается из аорты, легочной артерии и левого желудочка.
      Одновременно с проникающим ранением стенки сердца могут быть тяжелые дополнительные повреждения, такие, как ранения крупных коронарных артерий и повреждения интра-кардиальных структур — перегородок, клапанного аппарата, проводящей системы сердца и др. По топографическим причинам поражается почти исключительно нисходящая ветвь левой коронарной артерии и большая вена сердца (Чудинов
      В. С, 1966; Asfaw I., Arbulu А., 1977; Shmitt Н. W., Kudas J., 1961). По данным А. А. Пономарева и А. Ф. Клишина (1979), раны сердца с повреждением основных стволов коронарных сосудов отмечаются у 8% больных.
      Травматический дефект межжелудочковой перегородки впервые описал в 1847 г. P. Hewett. По данным Ю. Ю. Джанелидзе (1953), травматический дефект межжелудочковой перегородки у раненных в сердце был обнаружен в 13 случаях.
      О повреждении перегородок сердца имеются сообщения
      В. И. Васильева (1966), О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус (1972), Н. И. Парфенова (1965, 1966), М. С. Савичевского и соавторов (1986), В. С. Сергиевского и М. Б. Рыскельдиева (1971) и ряда иностранных авторов (Deal С. et al., 1971; Jones Е. W., Helmsworht J., 1968; Lui A. H. F. et al., 1965; Whiseunand H. H., 1979, и др.).
      Изолированно или одновременно с ранениями перегородок могут наблюдаться повреждения клапанов и клапанного аппарата (Богницкая Т. Н., Пахомова Е. В., 1972; Царев
      Н. И. и соавт., 1982; De Gennaro Y. A. et al., 1980; Pate J., Richardson L., 1969). Существуют и более сложные интра-кардиальные дефекты — это сочетание ранений перегородок и клапанов с возникновением сообщений между сосудами и камерами сердца (Зубарев Р. П., Мелехов В. В., 1976;
      Зубарев Р. П. и соавт., 1982; Hines С. L. et al., 1977; Rayner Y. S. et al., 1977).
      После проникающих ранений сердца в отдаленном периоде могут образовываться аневризмы стенок сердца (Астафьев В. И., Желтковский Ю. В., 1983; Желтковский Ю. В., 1984; Ушмаров А. К- и соавт., 1978; Fallahnejad М. et al., 1980; Kakos G. S. et al., 1971). R. A. Morales et al. (1973) приводят по данным литературы 12 случаев аневризм сердца, развившихся после проникающих ранений.
      Ранения сердца могут быть причиной нарушений ритма и проводимости в результате повреждения проводящей системы (Поляков В. П., Каганов И. Ю., 1981; Knott-Craig
      С. J., 1982). На большую частоту остаточных явлений после ранения сердца указывает Р. N. Synbas (1974): из 59 больных травматические внутрисердечные шунты обнаружены у 5 человек, в 3 случаях наблюдались клапанные дефекты, а в 5 — желудочковые аневризмы.
      Зевая коронарная артерия Правая коронарная артерия .Межжелудичноная nepci ородка .Чежпредсерднан перс: ородка Межжелудочковая н м еж пред-серди а я перегородки Митральный клапан Трнкуспидальный клапан Межжелудочковая перегородка н митральный клапан
      Левая коронарная артерия Правая коронарная артерия Межжелудочковая перегородка Межпредсердная перегородка Межжелудочковая и межпредсердная перегородки Митральный клапан Трнкуспидальный клапан Межжелудочковая перегородка и митральный клапан
      В табл. 1 представлены локализация и частота осложненных ранений сердца по нашим данным. Ранение крупных коронарных артерий было у 11 человек, погибших на догоспитальном этапе, и в 7 случаях клинических наблюдений.
      Схематично анатомия коронарных артерий, перегородок и клапанов сердца, проводящей системы сердца представлены на рис. 3 — 5.
      Сочетанные ранения сердца и других органов в клинике наблюдались у 56 (38,62%) больных, а по данный судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших на догоспитальном этапе, сочетанные ранения встретились в 81
      (57,86%) случае. Данные о сочетанных ранениях представлены в табл. 2. И в той и в другой группе раненых наиболее часто отмечалось ранение легких (28,96% и 44,28%).