ПРЕДИСЛОВИЕ
Охрана здоровья матери и ребенка в нашей стране всегда относилась к числу задач государственного значения. В решениях XXVII съезда и новой Программе КПСС охрана здоровья матери и ребенка отнесена к числу приоритетных направлений советского здравоохранения. В связи с этим перед акушерско-гинекологической наукой и практикой стоит ответственная задача укрепления здоровья женщины, матери и новорожденного.
В решении этой задачи особое место уделено регуляции рождаемости (предохранение и прерывание непланированной беременности). По данным ВОЗ, ежегодно в мире более 30 млн. женщин (8—10%) прерывают беременность. В связи с неблагоприятным влиянием на организм женщины прерывания беременности, которое часто приводит к воспалительным заболеваниям гениталий, бесплодию, самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам и другим осложнениям беременности и родов, важно правильно выбрать метод. Среди методов искусственного прерывания беременности в I триместре имеют распространение хирургический аборт, вакуум-аспирация и аборт с помощью аналогов простагландинов. Анализ последствий показал, что при сроке беременности 7—8 нед искусственный аборт вызывает меньше осложнений, чем при сроке 5—6 нед. Перспективно прерывание беременности в I триместре с помощью аналогов простагландинов. Преимуществом использования простагландинов по сравнению с хирургическим абортом является возможность избежать развития истмико-цервикальной недостаточности, которая при последующих беременностях может способствовать формированию привычного невынашивания.
Сравнительное изучение приемлемости разных методов прерывания беременности во II триместре показало, что использование простагландинов групп F и Е имеет значительные преимущества перед интраамниальным введением гипертонического раствора, так как при сохранении высокой
эффективности в 2—3 раза уменьшается продолжительность аборта и значительно снижается частота осложнений.
В связи с этим особую роль играет разработка наименее травматических и безопасных методов прерывания беременности, а также пропаганда знаний о вреде аборта и мерах его предупреждения. В книге подробно описаны методы прерывания беременности и возникающие при этом осложнения. Большой раздел посвящен лечению и реабилитации больных с осложнениями после искусственного прерывания беременности. Книга является обобщением результатов многолетнего изучения авторами этой проблемы на материале Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР.
Если работа окажет реальную помощь практическим врачам — в первую очередь акушерам-гинекологам и хирургам, которым приходится заниматься лечением подобных больных, то авторы будут считать свою задачу выполненной.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие 3
Глава I Методы прерывания беременности н его осложнения 5
Выскабливание матки 8
Вакуум-аспирация
Применение простагландинов
Прерывание беременности ранних сроков
Прерывание беременности поздних сроков
Самопроизвольный аборт
Инфицированный аборт 30
Глава II Заболевания матки, возникающие после аборта 34
Разрывы шейки матки 34
Перфорация матки 40
Плацентарный полип 41
Эндометрит 42
Глава III Заболевания, локализованные в малом тазе 52
Параметрит 52
Воспаление придатков матки 55
Пельвнопернтонит 56
Глава IV Перитонит 61
Глава V Сепсис 90
Септицемия 91
Септикопнемня 95
Септический шок 100
Анаэробный сепсис 105
Двусторонний симметричный кортикальный некроз 107
Хрониосепсис 114
Биохимические и иммунологические показатели у больных сепсисом 115
Лечение сепсиса127
Глава VI Реабилитация больных после искусственного прерывания беременности 146
Список литературы 155
Список литературы
Аристова Г. М., Балай Н. И., Каминская В. Г. и др. Прерывание беременности в амбулаторных условиях. — Здравоохр. Белоруссии, 1982, № 7, с. 55—56.
Аронов Б. X. Патологические изменения плаценты после искусственного медицинского аборта. — Вопр. охр. мат., 1981, № 3, с. 73—75.
Белокуров Ю. Н„ Молодкин В. М., Граменецкий А. Б. Сепсис. — М.: Медицина, 1983. —127 с.
Булиенко С. Д., Степанковская Г. К., Фогел П. И. Недонашивание и пере-нашивание беременности. — Киев, Здоровя, 1982. — 173 с.
Вапцаров И., Иомтов М., Савов С. и др. Диспротеинемия, физкультура и медицина. — София: Медицина и физкультура, — 336 с.
Венглинская Е. А, Полянский В. А. Оценка изменений естественной резистентности у больных разлитым перитонитом. — Вестн. хир., 1976, № 2, с. 81—83.
Гриценко Г.И- Функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы у женщин после искусственного аборта. — В кн.: Проявление защитных специфических и неспецифических реакций организма при некоторых нагрузках и в патологии. — М., 1981, с. 68—70.
Гулиева Л. С. Результаты прерывания беременности поздних сроков. — В кн.: Беременность и экстрагенитальные заболевания, особенности адаптации новорожденных. Минск, 1983, с. 15—16.
Гуртовой Б. П., Серов В. И., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. — М.: Медицина, 1981. — 255 с.
Жарких А. Ф„ Иванов А. М. Применение виброфильпитора для расширения канала шейки матки. — Акуш. и гин., 1984, № 3, 119—120 с.
Иванова Л. В. Функция почек при септическом аборте. — В кн.: Патология органов мочеполовой системы. Нальчик, 1981, с. 61—64.
ИванютаЛ. И. Основные причины летальности от послеродовых и после-абортных септических осложнений и мероприятий по ее снижению. — В кн.: Съезд акушеров-гинекологов Украинской ССР. 7-й. Донецк, 1981, 358—359 с.
ИванютаЛ. И. Летальность от септических осложнений. Причины и мероприятия по ее снижению. — В кн.: Септические заболевания. Тбилиси,
1982, с. 30—34.
КалашникА. Ф„ КульбергА. Я., БартоваЛ. М. Возможность прогнозирования нагноения ран на основании данных о содержании антиглобули-нового фактора-пепсинового агглютинатора. — Ортопед., травматол., 1980, № 11, с. 9—11.
Кивман Г. Я., Рудзит Э. А., Яковлев В. П. Фармакокинетика химиотерапевтических препаратов. — М.: Медицина, 1982. — 255 с.
Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. — М.: Медицина, 1984, — 151 с.
Кузин М. И, Костюченок Б. М., Светухин А. М. Актуальные вопросы хирургического сепсиса. -= В кн.: Септические заболевания. Тбилиси,
1982, с. 35 —40.
Кузин М. И, Сорокина М. И, Макацария А. Д. и др. Клинико-биохимические аспекты синдрома диссеминированного виутрисосудистого свертывания крови при бактериальном шоке. — В ки.: Противотромбичес-кая терапия в клинической практике. М., 1979, с. 76—78.
Кузник Б. И, Хавнисон В. X. Морозов В. Г. и др. Эффективность применения тималина при разлитых перитонитах в акушерской практике. — Акуш. и гин., 1984, № 9, с. 50—52.
Куликова Н. Н, Моисеенко Н. Т., Власова Л. И., Кондырева Е. Я. Контроль за эффективностью лечения больных воспалительными заболеваниями с помощью цитохимического исследования лейкоцитов. — В кн.; Реабилитация при акушерско-гинекологической патологии. М., 1980, с. 30—34.
Лыткин М. И., Костин Э. Д., Костюченко А. Л., Терешин И. М. Септический шок. — Л., Медицина, 1980. — 239 с.
Макацария А. Д. Клиническая и лабораторная диагностика синдрома диссеминированного виутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. — Акуш. и гин., 1983, № 8, с. 68—71.
Мануйлова И. А Мурашко Л. ? Фанченко Н Д- Колодько В. Г Применение 15-метил ПГГ для прерывания беременности в ранних сроках. — Сов. мед., 1980, № 3, с. 49—53.
Петров Р. В. Вклад иммунологии в историю и практику медицины. — В кн.: Фундаментальные науки — медицине. М., 1981, с. 139—146.
Попов А. А. Медико-демографические и социально-гигиенические причины и факторы искусственного аборта. Злравоохр. Рос. Федерации, 1980, № '9, с. 27—30.
Попов А. А. О частоте и причинах внебольничных абортов. Обзор литературы. — Здравоохр. Рос. Федерации. 1982, № 6, с. 27—30.
Радионченко А. А., Премайчук М. А., Кухаренко Г. П., Богемская И. А. Ранние и отдаленные осложнения искусственного аборта. —Сов. мед.,
1983, № 7, с. 113—115.
Репина М. А., Рябцева И. Т., Семенова И. И. Организационные мероприятия по профилактике тяжелых осложнений в акушерской практике. — Акуш. и гин., 1984, № 7, с. 41—42.
Савичева А. М. Хламидии как возбудитель генитальных и неонатальных инфекций. — Акуш. и гин., 1982, № 5, с. 6—9.
Серов В. Н„ Черепанов В. П. Профилактика воспалительных заболеваний и эндометриоза гениталий после аборта. — В кн.: Актуальные вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов. М., 1981, с. 163—165.
Серов В. И., Александров В.Н., Курапова В. С. и др. Коллоидно-осмотическое состояние при акушерском геморрагическом шоке. — Вопр. охр. мат., 1984, № 4, с. 54—58.
Серов В. Н., Александров В. Н., Курапова В. С. и др. Управляемая гемоди-люция как метод профилактики акушерского геморрагического шока. — Акуш. и гин., 1984, № 7, с. 19—21.
Сольский Я. П., Ивченко В. Н. Анаэробная неспорообразующая инфекция в акушерстве и гинекологии. — Акуш. и гин., 1982, № 5, с. 3—6.
Сольский Я. П., Ивченко В. Н„ Богданова Г. Ю. Септический шок в акушерско-гинекологической практике. Киев: Здоровя, 1982. — 248 с.
Сорокина М. И., Шкроб О. С, Исаев Н. М. Возможность антибактериальной терапии тяжелых форм разлитого гнойного перитонита в акушерской практике. — В кн.: Септические заболевания. Тбилиси, 1982, с. 442—444.
ТалашМ., Гречко П., ФингероваГ., ГамалЗ. Действие простагландина F2a на беременность I триместра, — Акуш. и гин., 1981, № 11, с. 52—53.
Татаренко Е. А., Бондарев В. И., Мареева Т. Е. и др. Роль лизосомальных ферментов в патогенезе экспериментального перитонита. — Клин, хир., 1984, № 1, с. 29—33.
Чернуха Е А., Гуриев Т, Д. Искусственное прерывание беременности поздних сроков экстраперитонеальным введением простагландинов F2(J и 15-метил-Р2о. — Сов. мед., 1975, Si 6, с. 21—26.
Шикарева Л. Ф„ Пименова Л. И., Серебренникова К. Г. Изменения гормонального гомеостаза у женщин (перенесших операцию искусственного прерывания беременности). — Вопр. охр, мат., 1982, № 4, с. 68—68.
Chakrovorty В. ИЛ, Gun К. М. Infertility and amenorrhoea following abortions.—J. Obstet. Gynaec. India, 1976, vol. 264, p. 520—524.
Eykyn S. Y., Thillips J. Metronidasole and anaerobic sepsis.—Brit. Med. J., 1976, vol. 2, N 6049, p. 1418—1421.
Heislerbery L., Sonne-Holn S., Andersen J., Hebjoen S. Risk factors in first trimester abortions.—Acta obstet. gynec. scand., 1982, vol. 61, N 4, p. 357—360.
Mircea N.. Subtivel G. P., Busu G. Lavaj peritoneal continuu in peritonetele grove post-abortum.—Obstet. si Ginec., 1984, vol. 1, p. 37—42.
Moyer E. D., McMenamy R. H., Cerra F. B. el. al. Multiple systems organ failure. 11. Contrasts in plasma amino acid profiles in septic trauma patients who subsequently sarvive and do not sarvive effects of intravenous amino acids. — J, Trauma, 1981, vol. 21, N 4, p. 263—274.
Nickolas G. G., Mela L. M. Protection against effects of endotoxemia by glucocorticoids.—J. surg. Res., 1975, vol. 19, N 5, p. 321—324.
Nottage В J-, Liston W. A. A review of 700 hysterotomies.—Brit. J. Obstet. Gynec., 1975, vol. 82, p. 310—313.
Quereux C., Gaenier R. Avortement spontane infectiux.—Gynec. Prat., 1981, vol. 32, N 2, p. 137—140.
School K. P. Epidemiologie und Therapie von Anaerobierinfektionen.— Therapiewoche, 1982, Bd 32, N 15, S. 2023—2035-
Schulz K. F., Grinus D. A., Cobes ИЛ Measures to prevent cervical injury during sacton curretage abortion.— Lancet, 1983, vol. 1, N 8335, p. 1182—1184.
Глава I
МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Прерывание беременности до срока, при котором она может завершиться преждевременными или срочными родами, называют абортом. Рождение плода до 28 нед беременности, рост которого менее 35 см и масса менее 1000 г, независимо от того, проявлял он признаки жизни или нет, считается выкидышем (абортом) даже в том случае, если ребенок прожил несколько дней, но не более 7 дней. Плоды, родившиеся до 28 нед, имеющие рост менее 35 см и массу тела менее 1000 г и прожившие более 7 дней, т. е. свыше окончания перинатального периода, относят к живорожденным, родившимся при преждевременных родах.
Новорожденные с массой тела 500 г и более подлежат оживлению и выхаживанию. К мертворожденным относят детей (плоды) с массой тела 500 г и более, родившихся без признаков дыхания, оживление которых не дало результатов.
По характеру аборты делят на две группы: искусственные и самопроизвольные. Аборты, произведенные в медицинском учреждении, называются искусственными, а аборты, являющиеся следствием внебольничного вмешательства, определяются как внебольничные, или криминальные.
Первые упоминания о прерывании беременности встречаются в египетских папирусах (папирус Эберса), а также в трудах Гиппократа. Во II веке до н. э. Соран Эфесский предложил с цепью прерывания беременности вводить в канал шейки матки высушенные губки, которые, будучи гигроскопичными, быстро набухали и, увеличиваясь в объеме, равномерно расширяли его. Этот способ расширения канала шейки матки применяли вплоть до XIX века, когда широкое распространение получили специальные бужи, которые изготовляли также из легко набухающего материала — ляминарий и тупело. Ляминарии представляли собой цилиндрические палочки длиной 5—6 см и диаметром 2—5 мм, тупело — палочки такой же длины, но большего диаметра (до 10 мм). Через спрессованные губки или другие
разбухающие расширители проводили крепкую шелковую нить, за которую извлекали использованный расширитель. Позднее от бужирования отказались ввиду его недостаточной эффективности и опасности занесения инфекции. Вместо бужей были предложены резиновые расширители, которые вводили в канал шейки матки и матку пустыми, а затем наполняли их водой с помощью шприца Жане. В зависимости от срока беременности использовали баллоны различной величины.
В конце XIX века в связи с утверждением принципов асептики был предложен целый ряд твердых эбонитовых и металлических расширителей шейки матки, которые легко стерилизовать кипячением. Расширители, предложенные Гегаром, быстро завоевали всеобщее признание, их применяют до настоящего времени. В первой половине XX века, в основном во Франции, стали использовать расширители Жолли, имевшие коническую форму. Вершина этих расширителей значительно тоньше, чем основание (разница достигает 3—6 мм).
В настоящее время в практической медицине широко применяют расширители Гегара. Наряду с достоинствами этот метод расширения шейки матки имеет ряд недостатков. Одним из них являются значительные различия в толщине бужей. Так, площадь сечения расширителя Гегара № 10 равна 78 мм2, № 10 1/г —86 мм2, № 11 — 95 мм2, т. е. разница в площади сечения между расширителями № 10 и № 11 достигает почти 22%. В связи с этим возникают болезненность при расширении шейки матки и опасность ранения цервикального канала. Нередко в процессе расширения шейки матки образуются надрывы слизистой оболочки в области внутреннего зева, что может привести к развитию рубцового стеноза. По данным разных авторов, частота прободения шейки матки расширителями Гегара составляет 15% от общего числа перфораций матки, возникающих во время выполнения искусственного аборта.
Одним из грозных осложнений аборта является прободение стенок матки, которое при использовании кюреток наблюдается в 0,07—1,5% случаев. Перфорация стенок матки может быть произведена любым инструментом, который используют во время операции, но чаще всего ее совершают кюреткой и дилататорами. Согласно данным Е. А. Чернухи и Т. Д. Гуриева (1975), травматизация матки при выполнении аборта методом вакуум-аспирации минимальна.
Поскольку общепринятый метод расширения шеечного
канала расширителями Гегара имеет серьезные недостатки, отмеченные выше, во всем мире продолжаются поиски новых способов дилатации шейки матки. А. Ф. Жарких и А. М. Ивановский с этой целью использовали электрический вибродилататор с частотой колебания якоря в пределах 50 периодов в секунду. Опыт показал, что этот метод менее опасен и травматичен, чем использование расширителей Гегара. Его преимуществом является применение только одного наконечника вместо многочисленных дилататоров Г егара. О. Д. Мацпанова разработала новую модель вибро-расширителя (ВМП-1), принцип действия которого основан на преобразовании колебаний электрического тока в механические колебания, сообщаемые наконечнику, имеющему форму конуса. Имеются виброрасширители четырех размеров. При сроке беременности до 6 нед применяют виброрасширитель № 1, диаметр которого равен диаметру расширителя Гегара № 8, при 7—9-недельной беременности — виброрасширитель № 2, соответствующий расширителю Гегара № 10, при 10—12-недельной — виброрасширитель № 3, соответствующий расширителю Гегара № 12 и, наконец, при более поздних сроках беременности — виброрасширитель № 4, соответствующий расширителю № 14.
Методика расширения канала шейки матки виброрасширителем ВМП-1 состоит в следующем. Расширение канала производят по принципу механического расширения с помощью вибрационных колебаний, передаваемых на расширитель вибрационным прибором с частотой колебаний 50 Гц при амплитуде 1 мм. Перед началом операций виброрасширитель, предварительно заземленный, подключают к электросети. Маточным зондом определяют направление канала шейки матки и длину ее полости. В зависимости от срока беременности к прибору прикрепляют стерилизованный вибрационный расширитель необходимого размера. Нажатием на ножную педаль включают прибор и с легким нажимом вводят наконечник в канал шейки матки до ограничительного ободка. Наконечники стерилизуют по общим правилам.
При наличии показаний к прерыванию беременности в поздние сроки (до 28 нед беременности) и неэффективности медикаментозных методов или существовании противопоказаний к их применению канал шейки матки раскрывают с помощью расширителей Г егара вплоть до № 24 либо специально изготовленными виброрасширителями соответствующего диаметра. Любой метод расширения канала шейки матки более эффективен и менее травматичен, если
операцию производят под наркозом; при прерывании беременности поздних сроков обезболивание обязательно.
В настоящее время существует несколько методов удаления плодного яйца: выскабливание матки, вакуум-аспирация, введение простагландинов, вибрация.
ВЫСКАБЛИВАНИЕ МАТКИ
Независимо от показаний к удалению плодного яйца и выскабливанию матки эту операцию всегда производят после расширения канала шейки матки одним из описанных выше способов. До расширения канала или перед выполнением выскабливания, если шеечный канал раскрыт, производят зондирование матки маточным зондом, для того чтобы уточнить направление и длину полости матки. Для удаления плодного яйца используют кюретки и аборт-цанг.
При беременности до 10 нед производят выскабливание матки, причем вначале используют кюретку наибольшего размера, свободно проходящую через канал, а затем — кюретки меньших размеров. Применение кюреток небольших размеров в конце операции не опасно, так как к этому моменту матка хорошо сокращается. При беременности более 10 нед рекомендуется вначале абортцангом удалить относительно легко доступные и крупные части плодного яйца, а затем приступить к выскабливанию матки. Операцию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления во всех отделах матки, что свидетельствует о полном отторжении остатков плодного яйца и децидуальной оболочки.
При выскабливании матки нужно помнить, что задержка децидуальной оболочки может быть причиной развития децидуального эндометрита, следовательно, перед окончанием операции необходимо тщательно проверить, полностью ли удалено содержимое матки. Однако при применении значительной силы и слишком острых кюреток можно повредить базальный слой эндометрия и мышцу матки. Следствием такого излишне энергичного выскабливания могут быть развивающиеся в дальнейшем атрезия полости матки и аменорея. После выскабливания не рекомендуется обрабатывать полость матки йодом, что нередко до сих пор практикуется гинекологами. При обильном орошении полости матки йодом он может попадать в маточные трубы вследствие их антиперистальтики, в результате чего в последующем развивается бесплодие.
В нашей стране широкое распространение получил метод вакуум-аспирации, применяемый для удаления плодного яйца- С 1960 г. Э. И. Мелке начал использовать для прерывания беременности аппарат, сконструированный им совместно с J1. В. Розе и названный вакуум-экскохлеатором. Этот аппарат состоит из электровакуумного насоса и цилиндрических маточных насадок с боковыми отверстиями и размельчающими устройствами (шнек) внутри. Шнек приводится в движение электромотором. Маточная насадка соединена с вакуум-резервуаром электронасоса резиновым шлангом.
А. В. Зубеев (1961) предложил специальный вакуум-аппарат для искусственного прерывания беременности. Операция, производимая с помощью этого аппарата, получила название «вакуум-аспирация».
KOHEЦ ФPAГMEHTA КНИГИ
