Алкоголизм у женщин

DjVu

      ПРЕДИСЛОВИЕ
      Проблема пьянства и алкоголизма остается одной из самых острых медико-социальных проблем современного общества. Внимание к ней особенно возросло после принятия в мае 1985 г. постановления ЦК КПСС «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма» и указа Президиума Верховного Совета СССР «Об усилении борьбы с пьянством».
      Еще не так давно казалось неправомерным говорить о распространении этих явлений как эпидемии. Сейчас это очевидно не только для специалистов — слишком велики их размеры, они охватывают новые слои населения, которые ранее имели к ним относительно стойкий социально-психологический иммунитет — подростков и женщин. Последнее обстоятельство не может оставить равнодушным никого — если злоупотреблению алкоголем подвержена мать, хозяйка дома, то стабильным семейным отношениям не бывать, детям и подросткам школу семейного воспитания успешно пройти не удастся — со всеми вытекающими отсюда последствиями.
      Несмотря на актуальность проблемы алкоголизма у женщин, в медицинской литературе до последнего времени ей уделялось недостаточно внимания, о чем свидетельствует хотя бы тот факт, что представляемая книга доктора медицинских наук руководителя отдела наркологии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева Б. М. Гузикова и кандидата психологических наук старшего преподавателя Ленинградского государственного института усовершенствования врачей
      им. С. М. Кирова А. А. Мейрояна — первое отдельное отечественное издание, посвященное этой теме. Она отражает многолетний опыт исследовательской и практической работы авторов в русле медико-психологического направления, которое, на наш взгляд, имеет первостепенное значение для того, чтобы сегодня (а не только в перспективе) добиться более эффективных результатов лечения и профилактики алкоголизма. Не ставя под сомнение важность других направлений исследований (биохимического, генетического и т. д.), следует признать, что достаточно долгое, возможно, слищком долгое время наркология занималась преимущественно ими в надежде найти панацею от алкоголизма в виде какого-то лекарства.
      До сих пор многие медики исходят из того, что болезнь — это нечто «входящее» в организм извне или переданное генетически. Впрочем, далеко не всегда удается установить причинно-следственные связи и при подобного рода заболеваниях. Туберкулезная палочка или вирус гриппа, попадая в человеческий организм, не у всех людей вызывают соответствующее заболевание. В подобных случаях имеют значение различного рода защитные механизмы, как физиологические, так и психологические (не случайно еще в старину было подмечено, что раны у победителей заживают быстрее).
      Что же касается таких заболеваний, где психике человека, особенностям его личности, принадлежит неоспоримо большее значение (скажем, при гипертонической или язвенной болезни и, конечно, алкоголизме), то здесь было бы наивно полагать, что радикальное решение вопросов их профилактики и лечения может свестись к поискам различных «прививок» и «лекарств» (в общепринятом, традиционном смысле этих понятий). Тут необходима упорная, кропотливая и напряженная работа врача, психолога, педагога, других специалистов с лицом, находящимся в экстремальной ситуации, склонным к заболеванию или уже заболевшим. Помимо лекарственных препаратов (там, где они показаны) нужны еще психологические и педагогические (воспитательные) методы работы, к которым обычно (и чаще всего) подключают и ближайшее окружение пациента, в первую очередь семью. Нельзя сводить профилактику и лечение алкоголизма и других нарко- и токсикоманий к методам, используемым при лечении инфекционных заболеваний, например таких, как ушедшие в прошлое трахома или натуральная оспа. Требуется всестороннее комплексное программирование, основанное на системном подходе, тесно связанном с диалектикоматериалистической методологией. Игнорирование этого важнейшего положения может привести к большим издержкам в борьбе с пьянством и алкоголизмом, вызвав разочарование у обеих «сторон» (у оказывающих помощь и в ней нуждающихся).
      Без преувеличения можно сказать, что предлагаемая вниманию читателей книга наиболее полно отражает это положение, развивает его на примере алкоголизма у женщин, показывает реальные перспективы успешной работы по преодолению пьянства и алкоголизма.
      Директор Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, заслуженный деятель науки РСФСР профессор М. М Кабанов
      В последние годы в нашей стране обострился существовавший и ранее интерес буквально всех слоев общества к проблемам наркологической помощи. В результате обнаружились серьезные недостатки в ее организации, и прежде всего — дефицит теоретических концепций, которые помогли бы практикам, отсутствие методической готовности к реализации основанных на этих концепциях современных терапевтических подходов. Эта работа посвящена одному из непростых, по признанию специалистов, вопросов — лечению и профилактике алкоголизма у женщин.
      Лечение алкоголизма, как известно, — нелегкое дело. Среди специалистов и широких слоев общественности распространено мнение, что женщины, больные алкоголизмом, по сравнению с мужчинами, некура-бельны. Авторы поставили перед собой задачу поиска подходов к повышению эффективности терапии и реабилитации женщин, больных алкоголизмом. Актуальность ее очевидна — число таких больных, к сожалению, растет. Образ жизни, который они ведут, наносит непоправимый урон не только их собственному здоровью, здоровью их детей и ближайших родственников, но и обществу в целом. Понимая, что традиционные пути решения такой сложной задачи малоэффективны, авторы с 1976 г. начали разработку иных направлений наркологической помощи, значение которых будет возрастать по мере осуществления проекта ЦК КПСС и Совета Министров СССР «Основные направления развития охраны здоровья и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года».
      Суть подхода, представленного в книге, — приближение диагностики клинико-психологических особенностей больных к непосредственным задачам лечения и реабилитации. Долгое время наблюдавшееся в наркологии увлечение детальными исследованиями и описаниями клинических симптомов и синдромов в ущерб развитию методов терапии, прежде всего психотерапии, привело к справедливым заключениям о недостаточной эффективности наркологической службы. В книге сделан акцент на медико-психологические аспекты, оказывающие решающее влйяние на повышение эффективности лечения и реабилитации, обеспечивающееся в настоящее время только при условии дифференцированного применения методик психотерапии — индивидуальной, групповой и семейной, формирования «терапевтической среды» в наркологических учреждениях, организации поддерживающего лечения и психотерапевтических сообществ больных и их родственников. Другие аспекты — эпидемиологические, этиологические, диагностические и т. д. — занимают в книге меньше места и разбираются лишь для объктиви-зации сходства и различия проявлений алкоголизма в зависимости от пола. Эти аспекты подробнее обсуждаются в известных работах Г. В. Морозова и Н. Н. Иванца (1983), Ю. П. Лисицына и Н. Я. Копыта (1983) и др.
      В преодолении алкоголизма задействованы не только врачи, но и представители других специальностей, в частности медицинские психологи, непосредственно участвующие в лечебно-восстановительных мероприятиях, поэтому в тексте использовано обобщающее понятие «терапевты». Оно стало широко использоваться в зарубежной психиатрии и психологии в связи с применением методик «групповой терапии», «поведенческой терапии», «терапии средой» [Венникова Н. Р., 1985], адаптированных и модифицированных в клиниках СССР [Кабанов М. М., 1985; Карвасарский Б. Д.,
      1985] и социалистических стран [Kratochvil S., 1978; Кратохвил С., 1985], где специалисты, использующие эти методики, называются «терапевтами».
      В СССР, как известно, терапевтом чаще всего называют врача-интерниста, специалиста по внутренним болезням. Другое, более общее, значение этого понятия, как указывают справочники, — «ухаживающий за больными» используется реже, а поэтому может диссониро-
      вать при восприятии. Понимая условность вводимого в книге термина, мы все же считаем, что его более широкое применение отражает перспективный подход к расширению объема и качества реабилитационной помощи больным алкоголизмом, ее интенсификации.
      В книге постоянно, как уже отмечалось, проводятся сравнения проявлений алкоголизации и алкоголизма, подходов к лечению этого заболевания в зависимости от пола. Поэтому представляется, что она может оказаться полезной и для* наркологов, работающих с мужчинами, страдающими алкоголизмом. Добавим также, что принципы, положенные в основу предлагающихся методик индивидуальной и групповой психотерапии, используются авторами при оказании помощи лицам, имеющим зависимость от никотина и наркотиков.
     
      ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ:
      ГП — групповая психотерапия;
      АА — общества анонимных больных алкоголизмом; ПС — психотерапевтическое сообщество;
      ЛОЛ — летний оздоровительный лагерь; ААС — алкогольный абстинентный синдром
     
      Раздел I
      ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
     
      Глава 1
      ИЗ ИСТОРИИ ИССЛЕДОВАНИЙ АЛКОГОЛИЗМА У ЖЕНЩИН
     
      Алкоголизм и алкоголизация женщин в западноевропейских странах. Принято считать, что проблема алкоголизма у женщин стала актуальной в последние два-три десятилетия. Однако факты свидетельствуют о том, что злоупотребление алкоголем и алкоголизм среди них были распространены издавна. Д. К. Бородин (1910) в кратком историческом очерке о пьянстве у египтян, греков и римлян отмечает, что женщины в этом пороке не отставали от мужчин, и древний мир знал его гибельные последствия.
      Более систематические данные, связанные с этой проблемой, публиковались лишь со второй половины XIX в. Так, в 1874 г. в докладе департамента внутренних дел г. Берна (Швейцария) отмечалось: «В весьма широком распространении потребления водки в нашем кантоне без различия пола (разрядка наша — Б. Г., А. М.) и возраста лежит объяснение того факта, почему уменьшается средний рост тела...» 1.
      Одной из стран, где пьянство женщин по размерам было почти таким же, как и мужчин, называлась Англия [Риккер Р., 1901]. «Хронической, систематически разрастающейся» причиной снижения рождаемости в этой стране считался «женский алкоголизм, пустивший теперь корни во всех классах английского народа» 2. Смертность от цирроза печени, в различных европейских городах, у женщин была в 1,5 — 2 раза
      1 Коровин А. М. Опыты и наблюдения над алкоголем. — М.: J1., 1929, с. 72.
      2 Бородин Д. К. Пьянство среди детей. — СПб, 1910, с. 66.
      меньше, чем у мужчин, а в Лондоне — одинакова у представителей обоих полов [Ступин С. С., 1904].
      В других странах различные показатели распространенности пьянства и алкоголизма среди женщин были значительно меньше, чем среди мужчин. В Париже, так же как и во всей Франции, были очень распространены обычаи употребления алкоголя — рабочие расходовали на алкоголь почти столько же средств, сколько на пищу, и даже больше. В 1886 — 1900 гг. из 2263 случаев смерти, вызванной алкоголизмом, 1787 приходилось на мужчин и 476 — на женщин, т. е. соотношение мужчин и женщин было 3,7 : 1. По официальным данным Парижского статистического бюро, число обратившихся в- городские больницы для лечения алкоголизма составляет 8,3 на 1000 мужчин и 3,1 на 1000 женщин. Эти данные, отмечает С. С. Ступин (1904), занижены, поскольку имеются в виду больные с одним диагнозом — алкоголизм. При наличии сопутствующего диагноза они предпочитали прикрываться им. По данным Медицинского общества парижских госпиталей, среди 4744 пациентов больные алкоголизмом мужчины составляли 39,3%, а женщины — 9,5%. В одном из госпиталей из 441 мужчины оказалось 72 % больных алкоголизмом, а из 530 женщин — 33,6 %. Чаще всего алкоголизм наблюдался у лиц, профессионально соприкасающихся с алкоголем — торговцев, обслуживающего персонала кафе и др.
      В психиатрические больницы Франции в 1889 — 1893 гг. в среднем за год поступало с диагнозом алкоголизм 1374,2 мужчин и 303,6 женщин (соотношение — 4,5:1), а в следующее пятилетие (1894 — 1898) — соответственно — 2689,9 и 661 (соотношение — 4,1 : 1). Соотношение мужчин и женщин, доставленных для вытрезвления в один из полицейских приемников, равнялось 3,06:1, а задержанных полицией в состоянии опьянения — 2,7:1. Самоубийства в состоянии опьянения наблюдались у 14,3 % мужчин и
      6,6 % .женщин.
      Аналогичные тенденции наблюдались в Германии. Еще в IX в. один из германских проповедников писал по поводу алкоголизации населения: «Невоздержанность у лиц обоего пола и всех возрастов вошла в обычай». С 1851 г. в этой стране стали открываться лечебницы для больных алкоголизмом, и к концу прошлого века 7 из них предназначались специально для женщин, а 12 были смешанного типа [Несмелое Ф. Я-, 19SIJ v В дальнейшем их число возросло до 45 с 700 койками, из которых 300 отводилось женщинам [Канель В. Я., 1914]. С. С. Ступин (1904) и В. Я. Канель (1914) приводят ряд данных, характеризующих в сравнительном плане злоупотребление алкоголем у мужчин и женщин и его последствия в Германии, Пруссии и Австрии.
      В 1899 г. в Пруссии была составлена перепись всех больных алкоголизмом, проходящих лечение, — их оказалось 21361: из них — 19869 мужчин и 1492 женщин (соотношение — 13,3 : 1). В Берлине это соотношение было 14,2 : 1. Случаи белой горячки у женщин наблюдались почти в 30 раз реже, чем у мужчин. Среди психически больных мужчин алкоголизм отмечался у 43,5 % в Берлине ну 15,9 % в Пруссии, а среди женщин соответственно — 6,2 и 2,1 %. Самоубийства в состоянии алкогольного психоза или сильного опьянения были определены у 5,9 % мужчин и 1,2 % женщин из общего числа совершивших их.
      В Берлине за 1895 — 1900 гг. в результате алкоголизма умерло 243 мужчины и 36 женщин (соотношение — 6,8 : 1). Наибольшее число смертей приходилось у мужчин и женщин на возраст 40...45 лет. В 1885 — 1895 гг. в Мюнхене было произведено вскрытие 5700 трупов людей, умерших по различным причинам. Резкое увеличение сердца в результате систематического чрезмерного потребления пива явилось причиной смерти 218 мужчин и 26 женщин, а показатель смертности из-за злоупотребления алкоголем составил у мужчин
      6,6 %, а у женщин — 1,4 %. В 1889 — 1893 гг. в Берлине задерживалось в год за пьянство в среднем 5942 мужчины и 605 женщин. Максимальное число задержанных приходилось на возраст 30...40 лет и более. Соотношение мужчин и женщин составляло около 10: 1.
      В Вене с 1895 по 1899 г. было зарегистрировано 5786 мужчин и 548 женщин, больных алкоголизмом (соотношение — 10,5:1). Максимальное количество больных приходилось на возраст 40...60 лет. Из них водку употребляли 80 % мужчин и 90,6 % женщин; вино соответственно — 12,1 и 4,1%. Состоящих в браке среди мужчин было 42,8 %, среди женщин — 22,7 %; вдовых — 6,5 % мужчин и 26 % женщин. Неблагополучное семейное положение женщин очевидно. У женщин были выражены асоциальные тенденции
      поведения — 46 % из ни* вступали в конфликт с полицией (среди мужчин — 41,5 %).
      Приведенные данные показывают, что пьянство и алкоголизм были распространены среди женщин, но в популяции мужчин они встречались значительно чаще. Обращает на себя внимание тот факт, что в разных странах соотношение больных алкоголизмом мужчин и женщин было различным: 4,1 : 1 — во Франции, 13,3 : 1 — в Пруссии. Это различие, несомненно, объясняется социокультурными факторами и подчеркивает их значение в распространении пьянства и алкоголизма в среде женщин, поведение которых в большей мере, чем поведение мужчин, регламентируется этими факторами. Разумеется, выявление больных алкоголизмом в те годы могло затрудняться неразвитостью наркологической помощи. Женщины, по-видимому, осуждались за пьянство больше, чем в наше время, что препятствовало их обращению к врачам.
      Распространенность алкоголизации среди детей и подростков во все времена являлась индикатором отношения общества к алкоголю, эффективности борьбы с пьянством. Отчеты школьных врачей Берлина показывают, что в начале нашего века злоупотреблению алкоголем были подвержены дети и подростки обоего пола. Никогда не пили спиртных напитков или делали это редко лишь 18,5 % мальчиков и 16,6 % девочек. По крайней мере один раз в неделю * пили пиво 39,3 % мальчиков и 38,3 % девочек. Вбдку пили не меньше одного раза в неделю соответственно 11,9 и 10,9 %. Ежедневно пили пиво 34,4 и 31,9 %. Ежедневно пили водку 4,3 % мальчиков и только 1,8 % девочек.
      Аналогичное обследование в те же годы было проведено в Австрии. В нем участвовали 88 845 мальчиков и 92 158 девочек из школ Вены и 102 824 мальчика и 104 283 девочки из провинции. В городах преобладало потребление пива — в Вене «при случае» его пили 92 % мальчиков и 91 % девочек; «привычное» его потребление отмечалось у 32 % мальчиков и 33 % девочек. В провинции школьниками предпочиталось вино (по-видимому, из-за большей доступности) — «при случае» его пили 91 % мальчиков и 90 % девочек, а «привычное» потребление наблюдалось у 20 % мальчиков и 20 % девочек. Эти цифры показывают, что девочки в потреблении пива и вина не отличались от мальчиков, а водку пили меньше. Число девочек, пьющих «при случае» водку, в Вене было на 8 %, в провинции — на 10 % меньше числа мальчиков. «Привычное» потребление водки также отмечалось чаще среди мальчиков — в Вене и провинции у 4 %, а среди девочек в Вене у 3 %, в провинции — у 2 %.
      При такой значительной алкоголизации детей и подростков неудивительно и быстрое распространение алкоголизма среди женщин, о котором более 80 лет назад сообщал Р. Риккер (1901).
      Алкоголизм и алкоголизация женщин в России. Русские врачи видели причину распространения алкоголизма среди женщин в изменении условий их существования — в приобщении к общественной жизни, эмансипации [Канель В. Я., 1914].
      В. И. Покровский (1908) пытался определить, какая часть мужского и женского населения России в 1906 г. была основным потребителем спиртных напитков. Исключив детей и стариков старше 70 лет, автор пришел к заключению, что из 38 млн. женщин мало пили или воздерживались от употребления алкоголя 75 %, а из 37 млн. мужчин — только 25%. И все же пьянство и алкоголизм среди женщин вызывали растущее беспокойство общественности. Не случайно в 1908 г. в IX выпуске трудов комиссии по вопросу об алкоголизме и мерах борьбы с ним при Русском обществе охранения народного здравия были опубликованы условия конкурса на «лучшие, обстоятельнейшие и всесторонние исследования» действия алкоголя на организм человека. Учреждались две премии — в 2000 и 1000 руб. Претендующие на первую из них среди 7 задач исследования должны были выяснить «отношение алкоголя специально к женскому и детскому организмам».
      Имеющиеся в литературе тех лет данные, несмотря на их разрозненность, все же дают основания сделать вывод о существенных различиях в последствиях пьянства у мужчин и женщин. Н. И. Григорьев (1908) йосвятил специальное исследование взаимосвязи алкоголизма и туберкулеза, подчеркивая роль социальных условий в этиологии этих заболеваний. Он пришел к заключению, что женщины становятся пьяницами в силу неблагоприятных экономических условий жизни, так как вынуждены жить в комнате, где собирается иногда до 3 — 4 семей с детьми, которые кричат и плачут ночи напролет. Усталые мужья сами поят жен, чтобы они и их грудные дети опьянели, а также опаивают
      зшном детей, чтобы они спали и дали покой другим. Узнав о заболевании туберкулезом, женщины чаще Мужчин прекращали злоупотреблять алкоголем. По мнению автора, здесь сказывается характерная черта мужчин — пренебрежение к своему здоровью и большее внимание к нему у женщин.
      Мужчины, страдавшие алкоголизмом, как оказалось, чаще нарушали закон. В России среди осужденных мужчин 12 — 13% были больны алкоголизмом, среди женщин — 5 %. По данным аналогичной статистики Бельгии — единственной западноевропейской страны, имевшей в то время такую статистику — среди осужденных женщин было меньше больных алкоголизмом — 1,5 %, тогда как среди мужчин примерно столько же, что и в России [Тарновский Е. Н., 1909]. И. А. Сикорский сравнил по количеству преступлений в России два периода: 1884/1889 гг. и 1889/1893 гг. — их общее число возросло у мужчин на 10 %, а у женщин — на 25%, что автор связывает с ростом потребления алкоголя во второй период. Правда, другие исследователи, например В. Я. Канель (1914), считали, что такой рост мог определяться и иными причинами, в частности увеличением цен на хлеб.
      Алкоголизация женщин реже приводила к асоциальному поведению. За 36 лет (с 1867 по 1902) в Москве было арестовано за пьянство 9639 человек — 8721 мужчина и 918 женщин (соотношение около 9,5 : 1). Однако среди асоциального контингента (бездомных) половые различия в алкоголизации практически исчезали. По данным С. В. Курвина (1898), в трех обследованных им ночлежных домах в Москве ежедневно бывало до 4000 человек (71,4 % мужчин и 28,4 % женщин). Пьянство среди них отмечалось у 23,6 % мужчин и
      21,4 % женщин.
      У мужчин значительно чаще, чем у женщин, алкоголизация усугубляла течение психических заболеваний. При переписи душевнобольных в Московской губернии в 1893 г. оказалось, что из 777 мужчин злоупотребляли алкоголем 65,5 %, а из 466 женщин — 20,6 % [Покровский В. И., 1908]. В 1901 г. в психиатрической больнице святого Николая Чудотворца в Петербурге (ныне психиатрическая больница № 2 Ленинграда) алкоголизм как одна из причин психиатрических расстройств был отмечен у 51,7 % лечившихся мужчин и 20,8 % женщин [Дембо Л. И., 1913].
      За 18 лет (с 1870 по 1887) в России от опоя умерло 76 786 мужчин и 7431 женщина (соотношение — 10,3: 1) {Сикорский И. А., 1897]. Автор показал, что если раньше соотношение алкогольных психозов у мужчин и женщин было 4 : 1, то затем оно стало 2 : 1* и рассматривал этохак явление «денатурализации» женщин, т. е. извращение женской природы.
      Урбанизация усиливала пьянство и утяжеляла его последствия. В России потребление алкоголя в городах было в 4 раза выше, чем в уездах. С. С. Ступин (1904) отмечал, что чем хуже условия жизни, чем труднее индивидууму удовлетворить свои потребности и предъявляемые к нему требования, тем выше у него потребление алкоголя.
      В 1890/1899 гг. в Петербурге ежегодно от опоев и белой горячки умирало в среднем 224 человека — 180 мужчин и 44 женщины (соотношение — 4 : 1). Большинство были в возрасте 36...40 лет.
      В 1872/1889 гг. в Москве умерло от алкоголизма 875 мужчин и 178 женщин (3,6: 1). В 1880/1893 гг. на 10 000 населения умирало от алкоголизма 1,55 мужчин и 0,43 женщин. Наибольшее число смертей приходилось на возраст 30...40 лет — 34 % у мужчин и
      29,4 % у женщин. По сравнению с 70 — 80-ми годами XIX в. смертность от алкоголизма возросла, причем у женщин несколько больше, чем у мужчин.
      Число больных, обращавшихся к врачам и направлявшихся на лечение, также показывает, что алкоголизм среди женщин был распространен значительно меньше, чем среди мужчин. В 1886/1897 гг. в Петербурге в больницы поступали в среднем ежегодно 1771 мужчина и 223 женщины, больные алкоголизмом (соотношение — 7,9 : 1). Заболеваемость среди мужчин составляла 24,4; среди женщин — 3,4 на 10 000 населения. Женщин повторно поступало на лечение на 3,7 % больше, чем мужчин, что при их сравнительно небольшом числе может быть характеристикой более тяжелого течения алкоголизма.
      Среди больных алкоголизмом, прошедших амбулаторное лечение в 1909* 1911/1912 гг. в Московской, Тульской и Ярославской губерниях, было 16 695 мужчин и 2160 женщин (соотношение — 7,7 : 1) [Коровин А. М., 1929].
      Большинство больных алкоголизмом поступало в общие больницы и только около 2,2 % — в психиатра?
      ческие. В Москве в одной из них (Алексеевской) на 1 женщину приходилось 4...5 мужчин. Имелась форма стационарной помощи, похожая на современные лечебно-трудовые профилактории. В. Бг фон Ольдерогге разработал проект устройства лечебницы в Финляндии на 100 больных алкоголизмом — 75 мужчин и 25 Женщин. Госпитализацию в нее предполагалось проводить по добровольному согласию больных, только совершеннолетних. Они должны были давать подписку, что будут лечиться в течение двух лет [Дембо Л. И., 1913}.
      По имевшимся данным, рецидивы алкоголизма отмечались у 9 % мужчин и 10 % женщин, однако определенных выводов на этом основании сделать нельзя; судьба большей части больных после выписки оставалась неизвестной.
      Таким образом, в рассматриваемый исторический период тенденции распространения пьянства и алкоголизма среди женщин были такими же, как в западноевропейских странах. И так же широко была распространена алкоголизация среди детей и подростков обоего пола, чему способствовали традиции и воспитание в семье.
      И. В. Сажин (1908) отмечал огромную роль традиций в развитии пьянства и алкоголизма в России. В те годы было широко распространено заблуждение, что употребление различных алкогольных напитков (пива, вина и даже коньяка) полезно кормящей матери и ребенку. Во врачебной практике отмечены случаи развития алкоголизма у женщин, начавших пить пиво или различные вина для улучшения и увеличения количества молока. В малосостоятельных слоях населения было распространено заблуждение, что приучение к алкоголю с детства исключает злоупотребление им в дальнейшем. В зажиточных слоях населения детей потчевали вином и другими спиртными напитками для повышения аппетита, для лечения простуды и желудочно-кишечных заболеваний.
      А. М. Коровин (1909) показал йри обследовании 22 617 школьников в 358 сельских школах Московской губернии, что в 68,3 % случаев у мальчиков и 72,2 % у девочек инициаторами алкоголизации детей были родители. Из всех опрошенных спиртное употребляли 67,5 % мальчиков и 46,2 % девочек. Среди мальчиков часто или ежедневно алкоголизировались 0,7 %, а среди девочек — 0,4 %. С возрастом у тех и других
      употребление алкоголя росло, однако у девочек оно было в 1,5 раза меньше, чем у мальчиков. Н. И. Григорьев (1898), изучавший распространенность алкоголизации среди крестьянских детей, обнаружил, что «почти все» мальчики и девочки знают вкус водки, а больше половины из них знакомы с состоянием опьянения. Их родители рассматривали пьянство и табакокурение как шалость. В Смоленской губернии в 1911/1912 учебном году было обследовано 1014 учащихся в возрасте 7... 15 лет: 896 мальчиков и 218 девочек. Употреблявших алкоголь среди мальчиков оказалось 96,2 %, а среди девочек — 95,4 %. Напивались до опьянения 30 % мальчиков и 8,2 % девочек [Коровин А. М., 1929].
      Среди причин распространения алкоголизма указывались общие, предрасполагающие (бедность и нищета, плохие санитарно-гигиенические условия, питейные обычаи, предрассудки и т. д.) и непосредственно ведущие к нему (наследственная отягощенность алкоголизмом, психическое и физическое вырождение и т. д.). Некоторые авторы считали определяющими факторами этиологии и патогенеза социальную среду, а другие — конституционально-генетические особенности [Дем-бо Л. И., 1909; Гольдмерштейн Л. М., 1909; Дембо Л. И., 1913]. Значение половых различий практически не исследовалось.
      С конца XIX — начала XX в. вопросы лечения и профилактики алкоголизма все чаще становились предметом дискуссий медицинской общественности, прогрессивной части русского общества. Осознавалась потребность в эффективных средствах лечения алкоголизма. Половые различия при выборе методик терапии не учитывались.
      Русские врачи с конца прошлого столетия при лечении алкоголизма стали широко использовать гипнотерапию [Рожнов В. Е., 1979]. В то же время приводились многочисленные данные о ее малой эффективности. Ф. Е. Рыбаков (1898) писал, основываясь на своих наблюдениях, что «прочное излечение при помощи гипноза получается, по-видимбму, довольно редко» и возвраты к злоупотреблению алкоголем «сравнительно часты». Со временем слава гипноза как терапевтической методики блекла, применение суживалось, уступая место «рациональной психотерапии» по Дюбуа, «перевоспитанию» по В. М. Бехтереву. С. Успенский (1912) замечал, что склонность к злоупотреблению алкоголем побеждается только силой воли и непоколебимым терпением.
      Этот тезис имел предтечей утверждение в намного ранее опубликованной работе X. Витта (1834), что «действовать психически на испорченную нравственность человека, подвергшегося белой горячке, особливо для предотвращения пагубных возвратов оной, столь же нужно, сколь необходимо бывает таковому больному давать лекарства». X. Витт хорошо понимал значение воздействия словом для предотвращения рецидивов: «Я нахожу, что людей, излеченных от белой горячки, полезно, по многим отношениям, удерживать как можно долее в госпитале и что нравственные внушения, делаемые им, могут послужить к предостережению тех от нового впадения в болезнь, толико опасную для тела и души. На людей сих всякое слово, в сем отношении, действует сильно: в них не токмо легко возбудить возвышенные чувства, но они рады бывают, ежели кто с нежным участием входит в их несчастное положение» 1.
      Систематической разработкой вопросов психотерапии больных алкоголизмом занимался М. Магазинер. В 1837 г. в Санкт-Петербурге вышла его книга «О надежнейшем врачебном способе отучать людей от пьянства и запоя и лечить его», в которой автор выделяет два условия «отучения» больного от «пристрастия к пьянству»: следует убедить его, чтобы он совершенно отрекся от неумеренного употребления спиртных напитков и заменить спиртные напитки другим питьем, к которому он так же пристрастился бы. В качестве такой замены автор предлагал кофе. «По нашему убеждению, — писал он, — нет вернейшего и истинно специфического средства против пьянства, как только твердая воля отречься от неумеренного употребления спиртных напитков. Опыты показали, что твердая воля, руководимая здравым рассудком, имеет такую силу над душой и телом, что она не только предохраняет человека от болезней, но даже лечит их. Поэтому судят слишком односторонне те, которые решительно отрицают возможность отучения от пьянства» 2.
      1 Витт X. О белой горячке или мозговой горячке от пьянства. — СПб., 1834, с. 82.
      2 Магазинер М. О надежнейшем врачебном способе отучать людей от пьянства, и лечить его.. — СПб., 1337, с. 48.
      Прогрессивными были утверждаемые М. Магази-нером принципы гуманного отношения к больным. М. Магазинера можно с полным правом назвать пионером отечественной психотерапии больных алкоголизмом [Рожнов В. Е., 1979J.
      Развитию и широкому внедрению этих идей препятствовали два обстоятельства — огромный наплыв больных алкоголизмом в амбулатории, где они преимущественно лечились, и недостаток врачей, вынужденных использовать наиболее доступные для массового применения методы лечения [Введенский И. Н., 1913J. Несмотря на понимание необходимости индивидуального подхода к больным и формирования определенного отношения к ним окружающих, эти основные условия эффективного лечения больных алкоголизмом реализовать не удавалось [Розенштейн J1. М., 1918]. Одним из доказательств этого может служить отсутствие в работе тех лет данных о специфике лечения женщин, больных алкоголизмом.
      Русские врачи хорошо понимали роль профилактики в преодолении пьянства и алкоголизма [Бехтерев В. М., 1912; Дембо Л. И., 1913; Канель В. Я., 1914, и др.]. И. В. Сажин называл три рычага, под напором которых «рухнут вековые устои традиционно унаследованных алкогольных предрассудков и питейных привычек»: «знание обистинном влиянии спиртных напитков на человеческий организм, ясное сознание ужаснейших индивидуальных и социальных зол, ими причиняемых, и зарождающиеся отсюда волевые усилия искоренить это зло, улучшить жизнь»
      Одним из распространенных способов профилактики алкоголизма в то время в России и за рубежом были общества трезвости, наиболее активной частью членов которых были женщины [Канель В. Я., 1914; Несмелое Ф. Я., 1931]. Однако и они не смогли остановить эпидемии пьянства и алкоголизма. Поэтому в ряде стран, в том числе и в России, были приняты меры ограничения производства и потребления алкоголя.
      После введения в России в 1914 г. запрета на продажу спиртных напитков население стало производить «кислушку» из муки, сахара или меда с прибавлением
      1 Сажин И. В. Наследственность и спиртные напитки. — В кн.: Труды комиссии по вопросу об алкоголизме и мерах борьбы с ним. Иод ред. М. Н. Нижегородцева, вып. IX, СПб, 1908, с. 1141.
      дрожжей, с 8 — 10 % содержанием алкоголя, а также другие йапитки. Их готовили, как правило, женщины. О злоупотреблении ими «кислушкой» говорилось, как о «безнравственном поведении». Под страхом наказания около 90 % мужчин и 95 % женщин отказались от употребления самодельных спиртных напитков [Фаре-сов А. И., 1917]. Таким образом, употребление
      алкоголя, пьянство и алкоголизм издавна были распространены среди женщин, проявляясь, однако, в значительно меньшей мере, чем у мужчин. Эти тенденции, как показывают данные, приводимые в следующей главе, не изменились и в наше время.
     
      Глава 2
      ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
     
      Половые различия в распространенности алкоголизма и злоупотребления алкоголем. Определение распространенности алкоголизма среди женщин как в прошлом, так и сегодня представляется сложной задачей, которую в ближайшие годы, по-видимому, решить не удастся из-за отсутствия надежных критериев выявления больных алкоголизмом [Ураков И. Г.,
      1983]. Наиболее достоверный критерий — число лиц, обратившихся за консультативной или лечебной помощью либо направляемых в наркологические и другие учреждения здравоохранения принудительно и при необходимости неотложного медицинского вмешательства в случаях тяжелых психических и соматических осложнений, вызванных алкоголизмом. Однако этот критерий не применим к значительной части больных с «мягкими» формами алкоголизма, которые сумели адаптироваться в семье и обществе, несмотря на злоупотребление алкоголем. Для их выявления необходимы специальные социально-психологические методики «компетентных судей».
      «Консервативный» критерий оценки распространенности алкоголизма у женщин по числу выявленных больных позволяет избежать субъективизма в эпидемиологических выводах и строже придерживаться объективных диагностических данных. Алкоголизм в развернутой стадии, с выраженным патологическим влечением, потерей контроля за количеством употребляемого алкоголя и поведением в состоянии опьянения,
      как правило, приводит к социальной дезадаптадии, в частности большей или меньшей потере трудоспособности. Эти обстоятельства вынуждают больных начать лечение или самостоятельно прекратить употребление алкоголя. Продолжение злоупотребления обычно свидетельствует об отсутствии критики к своему поведению, асоциальных тенденциях или сопутствующих психических нарушениях. Выявление таких больных в большинстве случаев осуществляется с помощью родственников, трудовых коллективов, правоохранительных органов.
      Такой подход к оценке распространенности алкоголизма вынуждает признать недостаточно обоснованным заключение о том, что в ряде стран соотношение мужчин и женщин, страдающих алкоголизмом, достигает или уже достигло 1:1. Имеются данные, что в США 1,5...2,2 млн. женщин страдают алкоголизмом, а соотношение мужчин и женщин с этим диагнозом составляет 1 :5 [Straussner L., 1985]. Однако и эти цифры приблизительны. По данным департамента здравоохранения, образования и благосостояния США в 1963 г., соотношение мужчин и женщин, впервые обратившихся за лечением, составило 4,09:1, а в 1968 г. — 3,4 : 1. В Нью-Йоркской службе помощи «проблемно пьющим» оно равнялось 4 : 1 [Corrigan Е., 1980]. В 1955 г. этот показатель составил 6 : 1 в стационарах, 4:1 — в социальных службах помощи больным алкоголизмом и 3 : 1 — у частнопрактикующих врачей [Keller М., Efron V., 1955]. Таким образом, несмотря на рост числа женщин, обращающихся за лечением, в США он не так драматичен, как об этом сообщают некоторые зарубежные авторы. Подводя итог ряда исследований, L. Beckman (1978) отмечает, что точная пропорция больных алкоголизмом среди женщин достоверно не установлена.
      В Англии в Уэльсе для лечения алкоголизма в Г978 г. по сравнению с 1970 г. поступило на 77 % больше мужчин и на 137 % больше женщин [Заболаи-Чекме Е., 1981]. Официальные статистические данные отмечают равнопропорциональный рост в Англии мужчин и женщин, больных алкоголизмом [Smith R., 1981].
      В 1960 г. во Франции соотношение женщин и мужчин, больных алкоголизмом, составляло 1 : 12, а через 20 лет — 1:4 [Fontan М., 1982]. В настоящее время в этой стране насчитывается 600 — 800 тыс. женщин, больных алкоголизмом [Rolland М., Regnier С., 1986]. Повышение выявляемости женщин, страдающих алкоголизмом, отмечается и в ряде других стран, в том числе в нашей стране.
      В СССР к середине 80-х годов соотношение женщин и мужчин, больных алкоголизмом, составило 1 :9,8 — 1 : 12,6 [Гофман А. Г., Куприянов А. Т., 1977]. В 1979 г. по сравнению с 1971 г. обращаемость женщин, больных алкоголизмом, в Томскую психиатрическую больницу, увеличилась в 4,6 раза [Кошкарева К. И., Силинская А. Л., 1981]. По данным выборочного исследования, соотношение женщин и мужчин в диспансерах Москвы составляло 1 : 10 [Лисицын Ю. П., Копыт Н. Я., 1983]. В Риге в 1976 г. эта пропорция равнялась 1 : 9,2, а в 1984 г. — 1 : 5,9 [Страз-дыныл Я-. К., 1985]. В Грузии с 1975 по 1982 г. число больных алкоголизмом среди женщин возросло в 1,5 раза; соотношение мужчин и женщин с этим диагнозом в городах составило 10:1, а в сельской местности — 12:1 [Нанейшвили Н. Н. и др., 1984].
      В Болгарии соотношение женщин и мужчин, больных алкоголизмом, равнялось 1 : 6; в Венгрии (Будапешт) — 1:9 [Станкушев Т., 1979]. В Хорватии (Югославия) соотношение госпитализированных женщин и мужчин, больных алкоголизмом, в 1965 г. составило 1 : 7,3; а в 1979 — 1 : 6,1. В университетской клинике Загреба соотношение алкогольных психозов среди женщин и мужчин было 1 : 3 [Karetic D., 1984].
      Рост производства и потребления алкоголя во многих странах мира, в совокупности с увеличением доходов населения, урбанизацией, интенсификацией нервно-психической деятельности обусловил возрастание числа больных алкоголизмом, начиная с послевоенных лет, в 50 раз и более [Кондрашенко В. Т., Скугарев-ский А. Ф., 1983]. Этот процесс не мог обойти женщин, получивших в последние десятилетия большую экономическую и морально-психологическую независимость — алкоголизм среди них возрос. А улучшение наркологической помощи, в частности расширение сети наркологических стационаров и диспансеров, наряду с преодолением женщинами этических барьеров, возрастающей терпимостью окружающих к их алкоголизму, привели к увеличению числа женщин, поставленных на наркологический учет.
      Определение объективных критериев злоупотребления алкоголем затруднено рядом обстоятельств: они вариативны в большом диапазоне и требуют множественной оценки как субъекта, к которому их применяют, так и ситуации, в которой он находится.
      Искажения объективных данных об употреблении алкоголя и злоупотреблении им могут возникать и по другим причинам: сокрытию фактов, несмотря на анонимность опросов; общеизвестными недостатками опросников; субъективностью оценок характера и последствий алкоголизации. S. Sadawa (1985) исследовал употребление алкоголя у 182 мужчин и. 188 женщин и показал, что количество, частота потребления алкоголя и массивных интоксикаций не всегда коррелировали с негативными последствиями, вызванными ими. Автор подчеркивает, что такие показатели, как количество и частота употребления алкоголя, неправомерно используются в качестве индикаторов «проблемного пьянства» и алкоголизма.
      По-видимому, следует фиксировать прежде всего объективные доказательства злоупотребления алкоголем. Одно из них — попадание в медвытрезвитель. По выборочным данным, среди жителей Москвы соотношение женщин и мужчин, доставленных туда, составляет 1 : 32, а обслуженных станцией «Скорой медицинской помощи» в состоянии опьянения — 1:6. Среди последних 27,8 % женщин и 41 % мужчин были в состоянии глубокой интоксикации; соответственно 63,2 и 50 % имели травмы; у 9 % лиц обоего пола наблюдались обострения хронических заболеваний, в связи с чем 35,2 % мужчин и 61 % женщин были госпитализированы. 17 % мужчин и 6 % женщин обслуживались станцией «Скорой помощи» повторно. Около 60 % мужчин и 49,3 % женщин повторно доставлялись в медвытрезвители [Лисицын Ю. П., Копы* Н. Я., 1983]. Более редкие попадания женщин в них объясняются меньшей, как правило, алкогольной интоксикацией и более адекватным поведением в состоянии опьянения, чем у мужчин.
      Сравнение приведенных данных с данными о распространенности алкоголизма среди женщин в конце прошлого — начале нашего века (см. гл. 1) показывает, что их Доля в общем числе таких больных практически не изменилась.
      В. И. Миронов и соавт. (1984) обследовали 248 подростков в возрасте 13...18 лет, состоящих на учете в подростковом кабинете Алтайского краевого наркологического диспансера. Среди них было 209 лиц мужского и 39 — женского пола. У 3 % был диагностирован алкоголизм (у 13 юношей и 3 девушек).
      По социологическим и клиническим данным отечественных авторов, среди подростков, состоящих на наркологическом учете в связи с злоупотреблением алкоголем, девушек значительно меньше — 12...16% [Соце-вич Г. Н. и Энтин Г. М., 1984].
      Данные о злоупотреблении алкоголем престарелыми в ряде стран показывают, что среди них мужчины составляют 12%, а женщины — только 1% [Atkinson R., Kofoed L., 1984].
      Половые различия в поведении взрослых, связанном с потреблением алкоголя. На развитие алкоголизации влияет ряд условий, которые можно представить в виде многоуровневой структуры:
      — макросоциальный уровень — нормативная регуляция потребления алкоголя, принятая в обществе;
      — микросоциальный уровень — влияние учебного и трудового коллектива, друзей, семьи на потребление алкоголя;
      — индивидуально-психологический уровень — собственное отношение к потреблению алкоголя;
      — биопсихический уровень — переносимость алкоголя, психические изменения, вызываемые им.
      Рассмотрим эти уровни, начиная с верхнего. В «алкоголефильных» обществах, в отличие от «алкоголефобных», так же как и в социальных микрогруппах, санкционирование потребления алкоголя, непонимание отрицательных его последствий приводят к выработке положительного индивидуально-психологического отношения к алкоголизации, которое формирует алкоголизм у лиц, имеющих биопсихическую предрасположенность к нему. Алкоголефильные тенденции у нас еще широко распространены. Изучение общественного мнения в И регионах СССР показало, что лишь 21,4 % респондентов считают алкоголизм болезнью, а 51,6 % — относят его к сфере аморального поведения, которое можно исправить наказаниями и перевоспитанием — т. е. не понимают значения одного из самых тяжелых следствий употребления алкоголя — формирования алкоголизма [Горшков М. К., Шереги Ф. Э., 1986].
      В нашей стране продажа алкогольных напитков населению возросла с 1940 по 1976 г. в 6,4 раза
      [Заиграем Г. Г., 1983] и продолжала расти в последующем. Кроме того, во все времена, и особенно в последние годы, было широко распространено самогоноварение. Как известно, доступность алкоголя для мужчин и женщин одинакова, однако характер потребления существенно детерминирован полом. Различия в поведении мужчин и женщин, связанные с употреблением алкоголя, требуют специального анализа.
      Анонимное анкетирование 4241 служащего заводоуправления, рабочих, сельскохозяйственных работников, учащихся ПТУ и студентов политехнического института в Вологодской области показало, что мужчины в целом потребляли спиртные напитки в 2 — 3 раза чаще женщин. 1 раз в месяц и реже алкоголизирова-лись 29 % мужчин и 71,2 % женщин; 1 раз в неделю — соответственно 28,8% мужчин и 11,2% женщин, а 2 — 3 раза в неделю — 14,1 и 3,9%. Относительными трезвенниками (крайне редко* и в очень малых дозах употребляющими алкоголь — 2 — 4 раза в году не более 100 г в пересчете на 40 % алкоголь) оказались 3,7 % мужчин и 6,5 % женщин. Совершенно не употребляли алкогольных напитков в течение по крайней мере года до обследования 2,4 % мужчин и 6,6 % женщин. Очень часто и в больших количествах алкоголизирова-лись около 30 % мужчин и 10 % женщин. Тенденция к меньшему потреблению алкоголя и злоупотреблению им наблюдалась во всех возрастных группах женщин. Из обследования были исключены лица, состоящие на наркологическом учете (Бехтель Э. Е., 19861.
      На макросоциальном уровне характер алкоголизации в значительной мере определяется национальными традициями, даже если различные этнические группы проживают в одной стране. В Калифорнии (США) в 1978/1980 гг. были опрошены 24 761 мужчина и 31 778 женщин всех возрастов и различных национальностей — американцев с белым и черным цветом кожи, латиноамериканцев, японцев, китайцев и филиппинцев. Независимо от национальной принадлежности, мужчины употребляли алкогольные напитки больше.
      15,3 % обследованных мужчин и около 30 % женщин были трезвенниками. У белых различия между мужчинами и женщинами были наименьшими, в других этнических группах — весьма существенными. Сравнение полученных данных с результатами аналогичного исследования, проведенного в 1964/1968 гг. среди 91 659
      представителей тех же этнических групп, показало, что с годами число трезвенников во всех этнических группах снижалось не только у мужчин, но и у женщин: американок-трезвенниц с белым цветом кожи было в прошлом исследовании 25%, с черным — 41,7%, а спустя 15 лет — соответственно 12,2 и 23 %. Число женщин, воздерживавшихся от потребления алкоголя, снизилось с 28,6 до 18,4 %, а мужчин — с 17,6 до 11.6 %. Необходимо отметить, что по курению мужчины и женщины мало различались, а с годами наблюдалось снижение числа курящих. В первом и втором исследованиях, независимо от возраста, более интенсивная алкоголизация была связана и с курением [Klatsky
      A. et al., 1983].
      Еще одним макросоциальным фактором, способствующим распространению алкоголя и наркотиков, является не только рост их производства, но и появление субкультуры лиц, злоупотребляющих ими [Wester-meyer J., 1985]. Эта субкультура передает новым поколениям не только традиции их потребления, но, возможно, и генетическую предрасположенность к зависимости от них.
      Влияние макросоциальной среды преломляется через микросоциальную, способствуя или препятствуя алкоголизации. Процент злоупотребляющих алкоголем и больных алкоголизмом возрастает среди тех, кто занят работой, где алкоголь более доступен или широко распространены алкогольные традиции — соотношение женщин, состоящих на наркологическом учете и обслуженных станцией «Скорой помощи» в опьянении либо попавших в медвытрезвитель, 1 : 1 среди занятых в торговле и общественном питании и значительно мень- ч ше в автотранспорте — 1:2 [Лисицын Ю. П., Копыт Н. Я., 1983].
      Эпидемиологические исследования в ряде стран, проведенные в 70 — 80-х годах нашего столетия, показали ту же тенденцию к меньшему употреблению алкоголя среди женщин по сравнению с мужчинами, несмотря на общий рост алкоголизации среди тех и других (Лисицын Ю. П., Копыт Н. Я., 1983; Бехтель Э. Е., 1986].
      Обследование в Швейцарии 1260 мужчин и 1033 женщин (те и другие — работающие; возраст — от 20 до 65 лет) выявило, что соответственно 10,1 и
      3.6 % воздерживались от потребления алкоголя. Ежедневно оно отмечалось у 37 % мужчин и 13 % женщин (Biener К., 1983J.
      По видимому, с начала 80-х годов произошла относительная стабилизация уровня потребления алкоголя -женщинами. В частности, в США национальный центр изучения общественного мнения в 1971 — 1981 гг. сравнил на больших выборках динамику потребления алкоголя и связанных с ним проблем у женщин в возрасте 21 года и старше [Wilsnack R. et al., 198-4]. Из общего числа обследованных в 1981 г. женщин 39 % не употребляли алкогольных напитков; 38 % были «мало пьющими» — употребляли в день меньше 0,22 унции абсолютного алкоголя (1 унция — 29,3 мл абсолютного алкоголя) ; 17 % — «умеренно пьющими» (от 0,22 до 0,99 унции) и 6 % — «сильно пьющими» (потребляли в день не меньше 1 унции абсолютного алкоголя). По сравнению с 1971 г. произошли незначительные изменения, выразившиеся главным образом в том, что группа «умеренно пьющих» увеличилась за счет уменьшения группы «мало пьющих». Наиболее резкое повышение числа женщин, алкоголизирующихся «умеренно» и «сильно», произошло в возрастной группе 35 — 49 лет. Социально-психологические нормы поведения решающим образом влияли на употребление алкоголя женщинами — среди тех из них, кто имел непьющих мужей, родственников и друзей, 96 % были трезвенницами, а среди женщин, чье ближайшее окружение алкоголизировалось, трезвенницами были лишь 11 %. Среди женщин, мужья которых часто потребляли алкоголь, «сильно пьющие» составляли 22 %.
      Увеличение доли женщин, занятых в общественном производстве, интенсифицирует процесс их эмансипации и способствует тем самым приобщению к нормам мужского поведения, связанного с потреблением алкоголя. По данным Всесоюзной переписи 1959 г., около */з женщин трудоспособного возраста (от 16 до 54 лет) были заняты в домашнем хозяйстве. На протяжении последних 15 лет лишь 7...8 % женщин этой возрастной группы находится вне сферы труда или учебы. Если в 1926 и 1928 гг. удельный вес женщин в общей численности рабочих и служащих составлял соответственно 23 и 24 %, то в 1983 — уже 51 %. Доля женщин, занимающихся физическим трудом, составила к 1979 г. 65 % всех работающих женщин. Продолжает расти число женщин, имеющих профессии, в прошлом
      считавшиеся «мужскими», — станочниц, водителей городского транспорта, инженеров, зоотехников, агрономов и др. [Груздева Е. В., Чертихина Э. С., 1985],
      В соответствии с концепцией конвергенции половых ролей мужчины и женщины в цивилизованных обществах осваивают одни и те же стереотипы поведения, хотя полного тождества в этом процессе еще не достигнуто. В частности, женщины меньше потребляют алкогольные напитки. J. Diehl и Е. Bloh (1986) провели анализ опубликованных данных о потреблении алкоголя в ФРГ и Франции. Мужчины в этих странах выпивают ежедневно соответственно 700 и 1800 г алкогольных напитков, а женщины — в 3 — 4 раза меньше. В другом обследовании анкетировали 432 женщины и 381 мужчину в возрасте 17...90 лет по вопросу о потреблении алкогольных и безалкогольных напитков. Последних выпивалось почти одинаково, алкогольные напитки составляли 45 % ежедневно потребляемой жидкости у мужчин и 20 % — у женщин [Diehl J., Elmad J.,1986].
      Несмотря на сближение половых ролей, фундаментальные половые различия остаются и вряд ли когда-либо будут ликвидированы. Например, в США мужчины традиционно готовятся к тому, чтобы принять на себя роль мужа и кормильца семьи, быть настойчивыми в достижении цели, полагающимися на себя, ориентированными на карьеру. Женщины же готовятся к принятию роли матери и хозяйки дома, зависящими от мужчин. Однако в последние годы женщины в этой стране добровольно или в силу необходимости стали исполнять функции, традиционно считавшиеся мужскими. Медленно, но неуклонно растет среди них число работающих. К 1978 г. оно составило 41,2 % [Bell R. et al.,
      1984]. Исследование в штате Иллинойс, проведенное указанными авторами, охватило 2738 работающих мужчин и женщин. 16,4 % из них несколько раз в неделю или ежедневно потребляли алкоголь; 16,4 % в течение последнего года регулярно использовали транквилизаторы; сочетанное употребление алкоголя и транквилизаторов отмечено у 3,4 %. Работающие мужчины предпочитали алкоголь, тогда как работающие женщины — транквилизаторы. Эта тенденция не менялась при сравнении мужчин и женщин, заработная плата которых была основой семейного бюджета.
      В трех районах Великобритании обследовали по поводу потребления алкоголя в предшествующую неделю случайную выборку из 937 женщин и 1412 мужчин. «Безопасную» дневную дозу, установленную королевским колледжем психиатров, превышали 36...48 % мужчин и 4... 10 % женщин. Картина потребления алкоголя была сходна во всех трех районах [Crawfond А., 1986].
      Как сказывается выполнение традиционной женской роли на потребление алкоголя? Опрос 655 домохозяек
      18...60 лет в Новой Зеландии показал, что среди них 6 % потребляли ежедневно в среднем 30 мл абсолютного алкоголя и составляли группу риска, в которую вошли преимущественно молодые женщины; 8 % были трезвенницами. По общенациональным данным, в этой стране в 1972 г. среди женщин было 48 % воздержавшихся от алкоголя, а в 1980 г. — только 14% [Chetwynd S., Rearson V., 1ЯВЗ]. Исполнение традиционной роли не препятствовало росту алкоголизации среди женщин, либо эмансипация сделала их более откровенными.
      О сокрытии женщинами своих алкогольных проблем многократно писалось, однако этот факт не учитывается, как правило, в эпидемиологических исследованиях. С. Liban и R. Smart (1980) попытались его учесть. С помощью опросника, включавшего 133 пункта, в Канаде было анонимно обследовано на дому 506 женщин и ’487 мужчин в возрасте 18...60 лет и старше,
      76,1 % всех опрошенных состояли в браке; 26,5 % женщин были домохозяйками. Абстинентов среди женщин было вдвое больше, чем среди мужчин. Умеренно потребляли алкогольные напитки 52,8 % мужчин и 60,7 % женщин. Симптомы алкогольной зависимости обнаружились у 8,41 % мужчин и только у 1,6 % женщин (в 5 раз меньше). У мужчин более часто отмечались такие негативные последствия алкоголизации, как утреннее опохмеление, увольнение с работы, автомобильные аварии. Наибольшее сходство наблюдалось по двум показателям отношения к злоупотреблению алкоголем: «ощущение, что следует сократить или полностью прекратить алкоголизацию» и «стыд за свое поведение в состоянии опьянения» (соотношение у мужчин и женщин соответственно — 1,7 : 1 и 2 : 1). Эти тенденции не менялись при сравнении работающих мужчин и женщин. У 12 % работающих женщин имелось по крайней мере одно негативное последствие алкоголизации, а среди домохозяек — только у 4 %. С возрастом уменьшал ось число мужчин и женщин, у которых алкогольная интоксикация вызывала неприятные последствия. Только 5 % женщин и 4 % мужчин лечились от алкогольной зависимости официально, соответственно 27,5 и 23,2 % — неофициально; женщин последствия употребления алкоголя беспокоили больше, несмотря на их относительную «мягкость». На вопрос: «Проявлял ли кто-нибудь в семье озабоченность по поводу Вашей алкоголизации?», утвердительно ответили 36,4 % мужчин и 27,5 % женщин. Разница вполне объяснима большей частотой возникновением алкогольных проблем у мужчин. Опросы, проводившиеся индивидуально на дому у респондентов, должны были обеспечить, по мнению авторов, объективную сравнительную характеристику потребления алкоголя и его последствий у мужчин и женщин. Полученные* данные доказывают меньшую выраженность алкогольных проблем у женщин. Аналогичные результаты получены при изучении с помощью опросников степени алкоголизации у 950 женщин и 1850 мужчин — конторских и технических работников, рабочих четырех предприятий в США. «Проблемное», т. е. приводящее к неприятным последствиям, употребление алкоголя определено у 9,2...17,5 % женщин и 20 %...29,9 % мужчин [Cahill М., Volicer В., 1981].
      D. Parker и соавт. (1983) изучали потребление алкоголя в Детройте среди работающих 473мужчин и 548 женщин в возрасте 18...65 лет и старше. 15 % мужчин и 7 % женщин классифицировались как больные алкоголизмом, 7 % мужчин и 6 % женщин были определены как «проблемно пьющие». Уровень алкогольных проблем был наиболее высоким среди молодых мужчин и женщин в возрасте 18...24 года и меньшим — в возрасте 45 лет и старше.
      Нормативная регуляция поведения предписывает женщинам сдерживаться в потреблении алкоголя, и это предписание в значительной мере ими выполняется. В частности, они меньше мужчин алкоголизируются в публичных местах [McCarty D., 1985]. Значительно реже, чем мужчины, они потребляют алкогольные напитки за рулем и соответственно совершают меньше дорожно-транспортных аварий — этот вывод сделан на основе анализа 44 000 случаев со смертельным исходом, происшедших в 1982 г. в США, и 4169 — в том же году в Канаде. 50...55 % из них были вызваны алкоголизацией водителей. Аварии в нетрезвом виде в основном
      отмечены улиц в возрасте 16...25 лет; 85...90 % из них — мужчины [Gusfield J., 1985].
      Существует ряд других косвенных доказательств того, что женщины алкоголизируются реже и меньше, чем мужчины. В 46 префектурах Японии был сделан анализ влияния употребления алкоголя на внезапную смерть. Отношение между числом ее случаев у мужчин и женщин составило 9:1, что, как выяснилось, в значительной мере обусловлено различиями в потреблении алкоголя [Ueshima Н., 1986]. Л. П. Розенфельд и В. В. Поликарпский (1982) изучали смертность трудоспособного населения одного из районов страны за 1970 — 1979 гг. и нашли, что в состоянии алкогольного опьянения умерло 43,8 % мужчин и 9,3 % женщин. При обследовании 1429 мужчин и женщин оказалось, что значение алкоголя как фактора риска в развитии гипертензии составляет 13,4 % у мужчин и 11 % — у женщин [Jackson R. et al., 1985].
      Опрос 1125 жителей США мексиканского происхождения по поводу частоты и количества употребления алкоголя и жалоб на головную боль, желудочные нарушения, диарею, аллергические реакции и другие симптомы соматического неблагополучия, которые могли возникнуть вследствие алкоголизации, показал, что лишь у мужчин их проявление было связано с высоким уровнем потребления алкоголя [Mendes L., Marki-des К., 1986].
      Имеется ряд факторов, одинаково влияющих на уровень потребления алкоголя, независимо от пола, что подтверждается опросом 899 женщин и 773 мужчин, схожих по таким параметрам, как масса тела и возраст: наиболее высокие показатели алкоголизации были среди холостых и разведенных, с высоким уровнем образования (отражающим, как правило, высокую степень социализации), много курящих, импульсивных, общительных и активных. Из мотивов алкоголизации ча*ще всего назывались стремление расслабиться, улучшить настроение, повысить аппетит и получить удовольствие от вкусовых качеств напитков [Edward. А. et al., 1986].
      D. McQueen и D. Celentano (1984) изучали характер алкоголизации у 1084 американских жительниц города, Выборка была репрезентативна по отношению к населению в целом по социодемографическим параметрам. 35 % женщин оказались трезвенницами, 37 % — «мало» и 19,5 % — «умеренно пьющими», а , 8,5 % — злоупотребляли алкоголем. Наибольшее употребление алкоголя отмечалось в возрасте 35...44 года — оно было выше среди незамужних, с более высоким образованием и установками на равенство с мужчинами. Для 22,4 % алкоголизация была способом «ухода от действительности». В другом исследовании те же авторы [McQueen D., Celentano D., 1984] обследовали 187 женщин из этой выборки, в основном тех, кто злоупотреблял алкоголем для облегчения личностных проблем, снижения действия стрессовых ситуаций. Большинство опрошенных пережили неприятные жизненные события в предшествующий обследованию год, которые могли быть не только причиной, но и следствием алкоголизации. Замужем было 52 % — меньше, чем среди населения в целом. Однако даже у работающих женщин, 15 % которых пили ежедневно, частота потребления алкоголя оказалась меньше, чем у мужчин.
      Приведенные данные могут рассматриваться как серьезное доказательство гипотезы о преимущественно социально-психологической обусловленности различий в алкоголизации женщин и мужчин. Она подтверждается рядом исследований, непосредственно посвященных анализу социального контекста употребления алкоголя. Оказалось, например, что в баре мужчины выпивают значительно большее количество алкоголя, чем в любой другой ситуации, независимо от присутствия в нем других людей, а женщины лишь в компании со знакомыми, но не родственниками, при которых им неудобно алкоголизироваться [Harford Т., 1979].
      Эти различия достаточно стабильны и проявляются в разнообразных социальных ситуациях. Так, исследование К. Kilty (1980) основывалось на предположении, что потребление алкоголя детерминируется по меньшей мере тремя факторами: типом активности или ситуации (алкоголизация в баре, до обеда, глядя телевизор, на работе, в ожидании встречи с кем-либо); присутствием других (с друзьями или в одиночестве) и настроением (плохое, хорошее, недифференцированное). Было обнаружено, что все три фактора оказывают сильное воздействие на отношение к алкоголизации у представителей обоего пола. Женщины, в отличие от мужчин, полагали, что потребление алкоголя обязательно связано с ситуацией или настроением. Они считали, что алкоголизация в одиночку присуща только мужчинам.
      Один из важнейших индивидуально-психологических факторов определяющих употребление алкоголя — отношение к возможности алкоголизации. Оно, как правило, в большей или меньшей мере детерминировано социальными нормами поведения, но может не соответствовать им или вступать в противоречие с ними. О некоторых половых различиях в отношении к алкоголизации можно судить по материалам исследований приведенных ранее. Однако работ, специально посвященных этому вопросу, немного. В одной из них обследовали 104 женщины и 99 мужчин сельской местности (средний возраст — 41 год), а также 40 женщин и 65 мужчин, заканчивавших обучение в колледже (средний возраст — 27,1 лет). Анализ полученных данных показал, что отношение к алкоголю и алкоголизму и традиции оказывали решающее влияние на алкоголизацию у мужчин, но не у женщин, для которых большее значение имел первый из этих двух параметров — мужчины употребляли алкоголь больше женщин и относились к нему более положительно. В студенческой группе половые различия были минимальными, но все же соответствовали этим общим тенденциям [Kilty К., 1978].
      Изучение отношения 4241 мужчины и женщины к алкоголю показало, что 16 % мужчин и 6 % женщин считали употребление малых доз спиртных напитков безвредными, а 42 % мужчин и значительно больше женщин — 65 % — вредным. 23 % женщин и 12,4 % мужчин считали целесообразным прекратить продажу спиртных напитков; за ее ограничение высказались 80,8 % женщин и 54,9 % мужчин; считали возможным давать алкогольные напитки детям 5,6 % мужчин и 3 % женщин. Семейные конфликты после эпизодов алкоголизации возникали у женщин значительно чаще, чем у мужчин (соответственно у 46 и 28%); укоры совести из-за этого постоянно испытывают 31 % женщин и 22,6% мужчин [Бехтель Э. Е., 1986].
      блияние полоролевых различий здесь несомненно, хотя нельзя исключить и психофизиологические различия. В том же исследовании выявлено, что отвращение к спиртным напиткам на следующий день после алкоголизации испытывают чаще женщины (65,9%), чем мужчины (56,5%), соответственно хорошее настроение в этот период у них отмечается реже (2,8 %), чем у мужчин (6,9 %).
      Можно предположить, что женщины хуже, переносят -состояние похмелья. Однако в одном из немногочисленных исследований этого вопроса при оценке симптомов похмелья у 470 женщин и 426 мужчин в возрасте 28 лет и старше в округе Ниагара и Эри (США) существенных половых различий не обнаружено. Среди тех, кто когда-либо имел симптомы похмелья, головная боль отмечалась у 83 % из 294 женщин и у 75 % из 329 мужчин; тремор рук — у 11% из 284 женщин и 14% из 329 мужчин; раздражительность — у 18% из 287 женщин и 17 % из 330 мужчин; депрессия — у 17 % из 291 женщины и 22 % из 335 мужчин; тошнота — у 62 % из 296 женщин и 53 % из 343 мужчин; рвота — у 38 % из 294 женщин и 31 % из 345 мужчин [Smith С., Barnes G., 1983]. В. Kones и М. Jones (1976) одними из первых высказали предположение, что женщины более подвержены влиянию алкоголя, чем мужчины. Проверяя его, К. Mills и
      Е. Bisgrove (1983) провели эксперимент с 12 женщинами и 12 мужчинами (средний возраст — 20,4 года), мало употребляющими алкоголь. Дозы алкоголя давались в зависимости от массы тела и в обеих группах достигалась одинаковая его концентрация в крови. При приеме небольших доз алкоголя или плацебо половых различий в когнитивном функционировании не было, однако они появлялись у женщин при возрастании доз. D. Price и соавт. (1986) сравнивали скорость и точность выполнения заданий по операторскому управлению конвейером у 8 практически здоровых женщин и 8 мужчин (средний возраст — 22 года). Перед экспериментом они получали дозы этанола, при которых достигался уровень концентрации в крови 0,05, 0,07, 0,09 г/кг или плацебо. Число ошибок возрастало с увеличением концентрации алкоголя в крови и скорости движения ленты конвейера. Алкоголь оказывал более сильное действие на женщин — они делали больше ошибок. Женщины, таким образом, более чувствительны к воздействию алкоголя. Не этим ли объясняется то, что они меньше употребляют его?
      Американский научно-популярный журнал «Психология сегодня» провел опрос своих читателей о влиянии алкоголя на «удовлетворенность от общения», в том числе сексуального. Ее повышение отметили 68 % женщин и 45 % мужчин; понижение — 21 % женщин и 42 % мужчин. [Comberg Е., 1979]. Позитивное
      -действие алкоголя, отмеченное женщинами, не привело, однако, к большему распространению алкоголизации среди них. По-видимому, этому препятствовал и социальный контроль. Среди женщин с асоциальными тенденциями поведения злоупотребление алкоголем отмечено более чем в 50 % [Martin R. et al., 1985); нормативная регуляция поведения у них была на низком уровне.
      Аналогичная тенденция отмечается и при табакокурении. Так, обследование, проведенное в США, показало, что 34,1 % мужчин и 29,1 % женщин постоянно курят. Тенденция к уменьшению курения у женщин намного выше среди лиц старшего возраста, а в молодом — половые различия стираются [Remington Р. et al., 1985].
      Курение и алкоголизация взаимоусиливают друг друга — курящие потребляют алкоголь чаще и в больших количествах [Istvan J.,Matarazzo J., 1984], однако вряд ли этим определяется широкая их распространенность среди младших возрастных групп населения. Скорее, надо полагать, что традиции алкоголизации и табакокурения без критического осмысления принимаются молодежью и подростками, а доступность этих и других наркотических веществ недостаточно ограничивается.
      Половые различия в алкоголизации у молодежи, подростков и детей. Широко распространено потребление алкоголя среди подростков. В 8-м классе оно отмечено у 52 %; в 9-м — у 70,4 %; в 10-м — у 81 % [Лисицын Ю. П., Копыт Н. Я., 1983]. Большинство отечественных исследований показывают, что подростки женского пола потребляют алкогольные напитки реже и в меньших количествах, чем мужского [Сидоров П. И., Братусь Б. С., 1984]. При опросе 1040 16-летних учащихся школы в Западном Берлине оказалось, что среди девушек регулярно употребляли алкоголь 29 %, среди Юношей — 36 % [Jacobson G., 1985].
      Анонимные опросы молодежи и подростков о потреблении алкоголя имеют определенные преимущества перед прямыми, поскольку при этом меньше оснований скрывать алкоголизацию, что позволят объективнее оценить ее размеры. Анонимное анкетирование 462 девушек и 265 юношей, студентов г. Флоренции, показало, что алкоголь потребляют соответственно 79 и 85 %. Аналогичное обследование в г. Триесте 694 учащихся в возрасте 13... 19 лет выявило, что регулярно алкоголи-зируются 76,8 % представителей мужского и 57,4 % — женского пола [Guerra М. et al., 1985; Daris F. et al.,
      1985]. По данным анонимного анкетирования школьников, проведенного Р. В. Кочетковой (1985), из 27 мальчиков алкогольные напитки потребляли 71,4 %, а из 55 девочек — 66,2%. В штате Висконсин было проведено анонимное анкетирование 999 учащихся 9 — 12-х классов школ в возрасте 14...18 лет. 55 % из них составляли девочки. Около 79 % мальчиков и девочек алкоголизировались по крайней мере 1 раз в месяц. С возрастом потребление росло, но половое соотношение пьющих не менялось. В 1980 г. там же был проведен аналогичный опрос по телефону 1014 подростков той же возрастной группы, подтвердивший ранее полученные данные [Downs W., Robertson J., 1982]. В шести шкблах юга США с помощью анонимного опросника обследовали 982 учащихся (51 % — женского пола). Никогда не потребляли алкоголь 20 % девочек и 16 % мальчиков; более 10 раз — соответственно 37 % и 52 %; ежедневно алкоголизировались 2 % представителей обоего пола. Школьники, жившие только с отцом, чаще потребляли алкоголь, чем жившие только с матерью [Suggs D., Toit В., 1985], что может рассматриваться как еще одно доказательство значения внешних факторов в алкоголизации.
      Передача традиционных норм потребления алкоголя от взрослых к детям осуществляется дифференцированно, в зависимости от пола, что подтверждается данными многих эпидемиологических обследований. Разумеется, принимая это положение, нельзя не учитывать полового дипсихизма [Багрунов В. П., 1982], возможно, определяющего различную реакцию на алкоголь. В 1983/1984 гг. в Испании, в Барселоне, опросили 1196 женщин и 1112 мужчин — студентов-медиков. Среднемесячное количество потребляемого алкоголя у мужчин было в 2 раза больше, чем у женщин. Эти данные не отличались от аналогично полученных в 1973/1974 и 1977/1978 гг. [Rodriguez М., 1986].
      К. Makela (1978) отмечает, что в большинстве стран женщины пьют намного меньше мужчин, но если бы общее количество потребляемого алкоголя у мужчин и женщин было одинаковым, то последствия этого в силу половых особенностей у них все-таки различались бы. Он приводит данные о различных характеристиках, связанных с потреблением алкоголя у студентов колледжа обоих полов. Чрезмерная алкоголизация была присуща мужчинам больше, чем женщинам. Соотношение негативных последствий ее у них оказалось таким: неприятности с полицией — 5 : 1; выговоры от администрации — 5:1; конфликты с друзьями — 3 : 1; пропуски занятий — 1,5 : 1; были пьяны более 10 раз — 3 : 1; были пьяны когда-либо — 1,5 : 1; выпивали 10 доз в течение 10 ч более 10 раз — 6: 1.
      Обследование около 200 студентов колледжей, средний возраст которых составлял 25 лет, проведенное при помощи опросников, показало, что часто, но понемногу потребляли алкоголь 72 % мужчин и 73 % женщин, а чрезмерно алкоголизировались 30 % мужчин и 13 % женщин [Wechsler Н., Rohman М., 1982]. Почти одинаковый уровень потребления алкоголя приводил к различным последствиям — менее неприятным для женщин.
      Исходя из предположения, что алкоголизация подростков определяется тем, насколько она одобряется ими (входит в структуру их идеальной Я-концепции) или их сверстниками [Chassin L. et al., 1985], обследованы 266 учащихся школ (средний возраст —
      15,6 лет), из которых 49 % были девочки. Они оценивали слайды с изображениями сверстников, снятых при употреблении пива или других алкогольных напитков, наиболее распространенных в их среде. Половину опрашиваемых просили оценить впечатление о юношах, а половину — о девушках, а затем ответить на вопрос о цели исследования. 94 % не догадались, что изучают их отношение к алкоголю, а тех, кто догадался об этом, исключили из анализа. Оказалось, что представление об употребляющих алкоголь у пьющих и непьющих подростков обоего пола не различалось. Все подростки мужского пола были склонны оценивать образ пьющего более близким к свому идеальному Я, потому что пьющий подросток вызывал большее восхищение сверстников как более мужественный. Аналогично оценивали этот образ непьющие девушки, а употребляющих алкоголь, как это ни парадоксально, он отталкивал, воспринимался ими как социально нежелательный. Таким образом, уже в этом возрасте собственная алкоголизация у девушек вступает в противоречие с общепринятыми нормами.
      Представительницы женского пола больше тяготеют к алкоголизации в условиях, санкционированных обществом. Т. Harford и D. Spiegler (1983) обследовали 5974 учащихся старших классов и младших курсов колледжей обоего пола. Девушки больше пили в домашних условиях (43 % по сравнению с 29 % юношей); 47 % девушек и 55 % юношей пили как дома, так и со сверстниками; 10 % девушек и 16 % юношей — только со сверстниками. С увеличением возраста количество учащихся, алкоголизирующихся вне дома, увеличивалось, но девушки все же чаще юношей алкоголизировались дома.
      Е. Adlaf, R. Smart (1985) изучали взаимосвязь между религиозными ориентациями, интенсивностью религиозных чувств, частотой посещения церкви и употреблением алкоголя и наркотиков у 1035 представительниц женского и 1031 — мужского пола в возрасте 11 ...20 лет. Женщины потребляли алкоголь меньше мужчин. Мужчины и женщины, часто посещающие церковь, меньше алкоголизировались — эта тенденция у женщин проявлялась больше, чем у мужчин. Религиозные ориентации мало влияли на потребление наркотиков.
      R. Matross и М. Hines (1982) обследовали студентов — 173 женщины и 277 мужчин по опроснику (53 параметра) с целью выявления их отношения к злоупотреблению алкоголем. Женщины в большей мере, чем мужчины, связывали с «проблемным пьянством» четыре фактора: 1) мотивацию к алкоголизации; 2) частоту и количество потребляемого алкоголя; 3) озабоченность алкоголизацией со стороны окружающих; 4) потребление алкоголя в неурочное время (перед занятиями, утром и т. д.).
      Таким образом, для женщин чрезмерная алкоголизация меиее приемлема, чем для мужчин, поэтому в случае ее наличия она вызывает у них больше беспокойства.
      Нормы поведения в группах сверстников снимают запреты с потребления алкоголя — и чем старше подростки, тем отчетливее выявляется эта тенденция. Изучение при помощи шкалы психологической склонности к алкоголизации, содержащейся в патохарактерологическом диагностическом опроснике для подростков [Личко А. Е., 1985], 395 учащихся ПТУ показало, что между 1-м и 2-м курсами обучения, к 16 годам достоверно усиливается склонность к потреблению алкоголя. (5днако сравнение юношей и девушек выявило, что отрицательно относились к нему 46 % девушек я 30 % юношей; положительно — 39% девушек и 50 % юношей [Воротилина Т. А., 1983]
      В более старших возрастных группах различия в отношении алкоголизации, определяющиеся полом, сохраняются. Опрос 275 студентов 4-го курса медицинского института показал, что 76,6 % студентов потребляли алкоголь в компании близких друзей. Перед танцами это делали 88,2 % юношей и 42,6 % девушек. По мнению 72,4 % последних, они сдерживают алкоголизацию юношей, 59,1 % которых признали за девушками эту функцию. Среди юношей только 6,1 % нетерпимо относились к алкоголизации девушек. По мнению юношей, они в 59 % индуцировали алкоголизацию девушек; 51,2% девушек, признали наличие с их стороны «алкогольного давления» [Муратова И. Д. и др., 1981]. Эмансипация в этом случае, как и во многих других, оказывается санкционированной «сильным» полом. И все же она имеет определенные границы. Т. Harford и соавт. (1983) оценивали связь между потреблением алкоголя (количество, частота, тип), полом и рядом других параметров у 3025 муж: чин и 3680 женщин, студентов колледжа, сообщивших, что они за последний год потребляли алкоголь 1 раз в месяц или более. На старших курсах частота «легкого» потребления алкоголя увеличивалась у всех студентов, а частота чрезмерной алкоголизации снижалась только у женщин. Среди мужчин частота выпивок в компаниях с противоположным полом, в ресторанах и квартирах увеличивалась, а в общежитиях уменьшалась. Среди женщин снизилась частота алкоголизации в смешанных группах в общежитиях. Различия в потреблении алкоголя определялись социальными факторами. В компаниях студенты обоего пола пили больше, чем в одиночку. При регистрации потребления алкоголя у "200 членов молодежных групп обоего пола также было найдено, что «групповое давление» фактически принуждает алкоголизироваться. Вне компаний потребление алкоголя резко сокращалось — у мужчин на 48 %, а у женщин — на 52 % [Aitken Р., 1985].
      П. И. Сидоров изучил характер алкоголизации у 10 000 учащихся 3 — 10-х классов в трех городах — Инте, Архангельске и Ленинграде. С вкусом пива в 9... 10 лет были знакомы половина мальчиков и треть
      девочек, причем в более урбанизированном Ленинграде девочки потребляли пиво чаще, чем в двух других городах. Девочки и мальчики Ленинграда значительно чаще детей из других городов приобщались к потреблению алкоголя в семье. Девочки везде чаще мальчиков ал-коголизировались в компаниях сверстников. Школьники, которым разрешалось потреблять алкогольные напитки по праздникам вместе со взрослыми, в сравнении с теми, кому родители запрещали это делать, в 9 раз чаще алкоголизировались в компании друзей [Сидоров П. И., Братусь Б. С., 1984].
      В настоящее время, к сожалению, семья и общество санкционируют алкоголизацию в подростковом возрасте. Так, в Швеции 63 % населения считает, что начиная с 16 лет девушки могут потреблять алкоголь [Matrela К., 1985]. Доступность алкоголя может способствовать и приобщению к другим наркотикам. Во втором по величине городе Швеции — Гетеборге — при обследовании в 1968 г. 1047 подростков зарегистрировали 9 % наркотизирующихся среди юношей и 8 % — среди девушек. Они наблюдались в течение последующих 10 лет. После 5 лет зависимость от наркотиков сохранилась у 60...80 % юношей и у 30...40 % девушек, которые легче ее преодолевали [Holmberg М., 1985].
      Эпидемия злоупотребления алкоголем и другими наркотическими веществами, алкоголизма и наркомании охватывает и те возрастные группы, которые ранее не рассматривались как «группы риска». Одна из них — дети. Выборочные обследования показали, что из 87 детей 9... 11 лет, в числе которых было 39 девочек, 2 % употребляли алкоголь чаще, а 31 % — реже 1 раза в неделю, 67 % никогда этого не делали. И в этой возрастной популяции девочки алкоголизировались меньше мальчиков. Другой опрос 31 девочки 9... 11 лет выявил, что только две из них употребляли алкоголь в последнюю неделю, тогда как среди 60 мальчиков того же возраста таких было 6, а еще 11 алкоголизировались в последние 6 мес. При клиническом обследовании 5 девочек и 3 мальчиков обнаружено, что у 6 из них по крайней мере один из родителей болел алкоголизмом, а у 4 — матери страдали депрессией, и в столь раннем возрасте переход границы между «употреблением» и «злоупотреблением» предопределялся психобиологической предрасположенностью. У детей, помимо депрессивных нарушений, чувства изоляции, отчужденности и низкого самоуважения, которые могли быть в значительной мере вызваны фармакологическим действием алкоголя, отмечались импульсивность и асоциальное поведение, являющиеся, по-видимому, проявлениями характерологических особенностей. Алкоголизация у детей этого возраста определяется тремя известными факторами: доступностью алкоголя, алкоголизмом родителей и неблагоприятным влиянием окружения [Scott Е., 1986]. Примечательно, что даже у 25 детей в возрасте 5 лет и младше, отравившихся алкоголем, соотношение мальчиков и девочек составило 4 : 1 [Nezirovis A. et al., 1984].
      Алкоголизация и курение и в детском возрасте сопутствуют друг другу, взаимоусиливая отрицательные влияния на детей. Опрос 787 детей 9 лет (372 девочек и 415 мальчиков) показал, что 439 из них эпизодически курили, а 269 не имели такого опыта (у остальных определенного ответа получить не удалось). Соответственно алкоголь пробовали 98,7 и 88,5 %. Дети, имевшие опыт курения, значительно чаще других намеревались курить в будущем; у них чаще один или оба родителя, а также их сверстники были курящими. Они хуже успевали в математике и вообще в учебе; у них чаще отмечались нарушения дисциплины, отклонения в поведении и эмоциональные проблемы [Oei Т. et al., 1986]. Нейропсихологические нарушения, создававшие трудности в обучении, отклонения в поведении могли быть следствием не только табакокурения и употребления алкоголя, но и имеющейся дисгармонии психического развития.
      Употребление алкоголя подростками объясняется действием не только личностных, но и межличностных факторов (сверстники, семья). Однако определяющая роль принадлежит трем основным психосоциальным процессам: прямой имитации поведения других;
      идентификации, представляющей собой моделирование, но на основе неосознаваемых или осознаваемых мотивов, и социальному одобрению, которое может оказывать решающее влияние на два других процесса. Обследование 318 юношей и девушек, о которых из предварительно проведенного 2 года назад опроса было известно, что они не алкоголизировались, показало, что 141 подросток не употреблял алкоголя по-прежнему, 155 алкоголизировались менее 1 раза в неделю, а 22 — 1 раз в неделю и чаще. Всех обследовали при помощи набора шкал для оценки личностных, особенностей и специфики влияния семьи и сверстников. Выяснилось, что приобщение к алкоголю определяется главным образом-межличностными факторами, в том числе девиантной микросредой сверстников, хотя нельзя исключить влияния внутриличностных факторов, например таких, как не-конформность. Девиантные и плохо успевающие в учебе подростки были более склонны к употреблению алкоголя [Brook J. et al., 1986].
      R. Coombs и соавт. (1985) обследовали 450 подростков женского пола трех возрастных групп: 9... 11, 12...13 и 15...17 лет. В них алкоголизировались соответственно 16,2; 46,3 и 53,8 %, предпосылками чего, по заключению авторов, были различные эмоциональные нарушения и склонность к девиантному поведению.
      Влияние на алкоголизацию особенностей характера показано в исследованиях А. Е. Личко (1985) — склонность к ней выше у подростков неустойчивых, эпилепто-идных, с гипертимным и истероидным типом акцентуации. Педагогическая запущенность, девиантное поведение, сочетающееся, как правило, с психопатическими особенностями, резко усиливают склонность к злоупотреблению алкоголем и формированию алкоголизма у подростков обоего пола. В. В. Егоров (1986) провел клинико-патохарактерологическое исследование 406 подростков женского пола 14... 17 лет, воспитанниц интерната для «трудных». Конституциональные психопатии определены у 41 %, психопатическое развитие — у 25%, органические психопатии — у 11 %, а у 22 % — ситуационно обусловленные нарушения поведения на фоне акцентуации характера. Опыт алкоголизации имели все девочки. У 73 % первые приемы алкоголя происходили в компаниях подростков старшего возраста; 58,5 % начали употреблять алкоголь в 13...14 лет. «Бытовое пьянство» среди обследованных отмечалось в 28 %, а алкоголизм — в 27 %. У подростков мужского пола — воспитанников колоний 16... 17 лет — последние два показателя почти такие же — соответственно 31,6 и 26,2% [Гурьева В. А., Гинди-кин В. Я., 1980].
      Обследование с помощью опросника 634 учащихся в возрасте 15...20 лет выявило, что такая черта, как склонность к риску — физическому, социальному и т. д., — была выше у представителей мужского пола по сравнению с женским, и у тех, кто употреблял алкоголь или другие наркотические вещества, по сравнению с теми, кто воздерживался от них [Adlaf Е., Smart R.,
      1983].
      В. Segal и соавт. (1980) обследовали 1974 женщины и 1973 мужчин — студентов колледжа — набором тестов, выделив 48 различных параметров — доминирующие потребности, склонность к фантазиям, стиль мышления, уровень контроля за своим поведением и др. с тем, чтобы дифференцировать употребляющих и не употребляющих алкоголь и наркотики и выделить характеристики личности, которые могут предсказать вероятность приобщения к ним. Для женщин и мужчин самыми надежными предикторами склонности к алкоголизации и наркотизации оказались такие тенденции поведения, как поиск новых переживаний и ощущения раскованности. Эти тенденции более выражены среди мужчин, а проявление их у женщин не соответствует полоролевым экспектацияад.
      Представленные в этой главе результаты разноплановых исследований половых различий в распространенности алкоголизма, злоупотребления алкоголем и алкоголизации показывают, что независимо от возраста и этнической принадлежности по всем трем параметрам мужчины имеют более высокие показатели, чем женщины.
      В чем причина таких различий? На сегодняшний день исчерпывающего ответа на этот вопрос нет. Несомненна роль биологического фактора: женщины хуже мужчин переносят алкоголь, поэтому и потребляют его меньше. Но, обладая более сенситивной психикой, они могли бы и при этом условии сталкиваться с такими же отрицательными последствиями алкоголизации, что и мужчины. По-видимому, эти последствия не столь выражены, потому что алкоголизации1 женщин препятствуют веками формировавшиеся социально-психологи-ческие нормы полоролевого поведения. Пренебрегают ими прежде всего женщины с установками на «равенство», имеющие серьезные расстройства эмоциональной сферы и (или) асоциальные тенденции поведения. Именно эти категории женщин в большей мере подвержены алкоголизму.
     
      Глава 3
      ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА
     
      Генетические факторы. Этиология и патогенез алкоголизма у женщин так же мало изучены, как и у мужчин. В частности, не ясна роль генетического фактора. Выделяются различные направления в выяснении его значения — предполагается, что по наследству могут передаваться особенности метаболизма или реагирования ЦНС на алкоголь, или личностные особенности, психические нарушения [Морозов Г. В., Анохина И. П., 1983; The Lancet, № 22, 1985].
      D. Goodwin и соавт. (1977) Обследовали 49 женщин, у которых родители были больны алкоголизмом, и 47 женщин, родители которых не злоупотребляли алкоголем. Женщины обеих групп были удочерены в раннем возрасте. Только по две из каждой группы оказались больными алкоголизмом или выявили склонность к злоупотреблению алкоголем. Не было различий между группами и по выраженности депрессии. Авторы сделали вывод, что факторы среды имеют большее значение для развития алкоголизма, чем наследственная предрасположенность.
      Результаты другого исследования оказались противоположными. М. Bohman и соавт. (1981) обследовали 913 женщин в возрасте 23...43 года, которые были переданы в приемную семью самое позднее в 8-месячном возрасте. Среди них частота алкоголизма при наличии родных матерей, страдавших им, была в 3 раза больше, чем у женщин, рожденных от матерей, не болевших алкоголизмом. Если отцы имели диагноз алкоголизма, то заболеваемость им у дочерей статистически достоверно не отличалась от таковой у дочерей, чьи отцы не страдали алкоголизмом. Алкоголизм обоих родителей в 4 раза увеличивал заболеваемость их дочерей по сравнению с женщинами, у которых родители были здоровы. Матери, таким образом, чаще передавали заболевание дочери по наследству, что может объясняться, по мнению авторов, влиянием алкоголизации на внутриутробное развитие ребенка.
      D. Goodwin (1978, 1984) показал, что среди детей алкоголиков у мужчин алкоголизм встречается в 25 — 50 %, а у женщин — в 5 — 8%, независимо от жизни в родной или приемной семье. В отношении мужчин эти данные подтверждают правомерность понятия «семейный алкоголизм» [Jellinek Е., 1940], с ранним началом болезни, более тяжелым ее течением, чем при отсутствии наследственной отягощенности. Однако существенные различия в течении болезни у женщин свидетельствуют об относительной значимости генетического фактора — его влияние нивелируется социально-психологическими условиями, в частности ограничениями алкоголизации женщин (см. гл. 2).
      На сегодняшний день эти различия трудно объяснимы: или по-разному передаются психобиологические особенности, или влияют полоролевые отношения. Обследовав 47 женщин и 190 мужчин, больных алкоголизмом, R. Latcham (1985) пришел к заключению, что если «семейный» алкоголизм у мужчин отличается от «несемейного» такими важными особенностями, как тяжесть течения, выраженность антисоциальных тенденций и т. д., то у женщин подобных различий нет.
      Возможно, психические нарушения, затрудняющие адаптацию к окружающей среде, по-разному наследуются мужчинами и женщинами. Изучая детей, посту-пйвших на лечение в детскую психиатрическую клинику, Н. Steinhausen и соавт. (1984) нашли, что диагноз «девиации поведения» чаще встречался при отцовском алкоголизме, а эмоциональные расстройства — при материнском.
      У 500 взрослых, родители которых были больны алкоголизмом, J. Woititz (1984) обнаружил ряд общих особенностей — не только высокий риск заболеваемости алкоголизмом, но и трудности в принятии решений в течение всей жизни, склонность к лжи в ситуациях,, когда к ней можно не прибегать, пониженную самооценку, недостаточное чувство юмора, трудности в интимных взаимоотношениях. Эти люди часто используют гиперкомпенсаторное поведение, когда не могут справиться с решением какой-либо проблемы, при этом постоянно ищут подтверждения правильности своих действий. В отношении к делам у них отмечаются две крайние тенденции — повышенная ответственность или безответственность. В то же время они имеют тенденцию жить, плывя «по течению», что приводит к утрате контроля над обстоятельствами, проявляют излишнюю лояльность там, где она неуместна. Устранение послед* ствий такого неадекватного отношения к жизни приводит к чрезмерным затратам энергии, вызывает неуверенность в себе, потребность в получении психологической помощи.
      Такие особенности поведения и эмоционального реагирования, вне зависимости от наследственной предрасположенности к алкоголизму, могут способствовать его развитию, а выраженные нарушения личности, например асоциальные тенденции в сочетании с наследственной предрасположенностью к алкоголизму, определяют более тяжелое его течение [Stabenau S., 1984]. Т. McKenna и R. Piskens (1983) обследовали 1939 больных алкоголизмом (518 женщин и 1411 мужчин) . У 70 % мужчин и 72,6 % женщин родители не страдали алкоголизмом. Как у мужчин, так и у женщин, отцы болели алкоголизмом значительно чаще, чем матери. У женщин в 2 раза чаще обоим родителям ставился этот диагноз (еще одно доказательство того, что для развития алкоголизма у женщин должны быть сильнодействующие эндогенные факторы, хотя в этом случае нельзя исключить роль неблагополучной социальной среды). По данным MMPI, личностные особенности детей, у которых отцы больны алкоголизмом, не отличались от личностных особенностей детей, у которых были больны матери.
      О сложности обсуждаемого вопроса свидетельствует и работа J. Stabenau и соавт. (1986). Авторы обследовали две группы больных алкоголизмом, гетерогенных по полу — с асоциальными тенденциями поведения и без них, — и обнаружили, что наследственная отягощен-ность асоциальными тенденциями поведения чаще является предиктором развития алкоголизма, чем наследственная отягощенность этим заболеванием. Они также показали, что независимо от пола асоциальные черты личности определяют более ранний возраст начала алкоголизации, первого сильного опьянения, первого опохмеления и регулярного пьянства.
      Непрямое влияние генетического фактора, отчетливо выявляющееся при алкоголизме у женщин, ставит под сомнение концепцию единопричинности алкогольной зависимости, требует критического отношения к ней до получения убедительных доказательств. Работа в этом направлении, как известно, интенсивно ведется [Анохина И. П., Москаленко В. Д., 1987; Москаленко В. Д., Ванюков М. М., 1987; Ванюков М. М. и др., 1987; Сорокина Т. Т., 1987, и др.].
      Наследственная предрасположенность, несомненно, влияет на течение алкоголизма, однако у каждой больной или больного соотношение наследственных и средовых факторов всегда индивидуально [Сорокина Т. Т., 1987].
      Эмоциональные нарушения и расстройства личности. Взаимосвязь алкоголизации и эмоциональных нарушений общеизвестна. Она проявляется в сочетании алкоголизма с аффективными расстройствами и в том, что родители и близкие родственники больных часто страдают ими. Предполагается, что изучение пока точно не установленных механизмов влияния алкоголя на настроение могло бы помочь в понимании этиологии этого заболевания [Mayfilld D., 1985]. Вместе с тем эмоциональные нарушения проявляются при различных видах расстройства поведения; в зависимости от последних проявляются особенности алкоголизации. Многие годы злоупотребление алкоголем и другими наркотическими веществами отождествлялось с социопатией (все чаще использующееся определение психопатии и асоциальной личности в зарубежной литературе). В последнее время в этиологии алкоголизма отмечают роль гипофории — скорее, отсутствия хорошего настроения, чем дисфории [Kay D., 1985]. Гипофория и депрессивные расстройства предшествуют и сопутствуют алкоголизму у женщин значительно чаще, чем у мужчин [Шумский Н. Г., 1983].
      В ряде исследований подчеркивается роль психических нарушений в формировании алкоголизма. Г. С. Сонник (1985), обследовав 37 женщин, страдающих алкоголизмом в сочетании с аффективными расстройствами, нашел, что у них до появления алкоголизма периодически отмечались плохое настроение, беспокойство, тоска, угнетенное состояние, недостаток энергии, суицидальные мысли. Эти нарушения возникали беспричинно или после незначительных психо-травм; имели суточную динамику. До заболевания алкоголизмом субдепрессивные состояния не проявлялись в психотических формах и больные к психиатрам не обращались — лечились по поводу агрипнии, заболеваний желудка, сердца, вегетососудистой дистонии. При обследовании соматические нарушения обычно не обнаруживались. Больные сообщали, что эти расстройства купировались приемом алкоголя.
      Ф. Ф. Гордееня (1974) обнаружил, что из 350 женщин, больных алкоголизмом, у 26 % до его формирования имели место различные невротические расстройства, а у 40 % — психопатические особенности, которые, по мнению автора, имеют большее значение в развитии у них алкоголизма, чем у мужчин. Вопреки этому мнению, И. В. Стрельчук (1973) отмечает, что эти особенности выражены у женщин не больше, чем у мужчин. Возможно, для разных выборок больных могут быть верны обе точки зрения.
      Предрасполагать к развитию алкоголизма у женщин могут и другие, субклинические нарушения личности. А. Н. Стаценко (1980) обследовал 50 женщин в возрасте до 30 лет. Всем им была свойственна примитивность личности. Потребность в общении у них сочеталась с затруднениями в ее реализации, поэтому они ограничивались неглубокими формальными контактами с себе подобными. Алкоголь являлся для них эмоцио-генным фактором, выступал в качестве «общего интереса», средства, облегчающего общение.
      Обследовав группу лиц с повышенным риском заболевания алкоголизмом, Э. Е. Бехтель (1984) дал характеристику «преалкогольной личности», определив ее как «аструктурную» — без четкой структуры мотивационной сферы, не выработавшей своего отношения к окружающему миру. Эту личность отличают 6 особенностей: 1) отсутствие стойких интересов и жизненных установок; 2) отсутствие интереса к труду, стремления трудиться, удовлетворения от труда; 3) неумение культурно отдыхать, отсутствие потребности в этом; 4) отсутствие интереса к общественной жизни, общественной работе; 5) повышенная конформность, приводящая к неустойчивости собственного мнения, легкому подпаданию под чужое влияние; 6) отсутствие сознания дефекта личности, чувства ущербности.
      Представляется, что это лишь один из возможных типов примитивной личности, предрасположенных к алкоголизму. Из практической работы с больными и клинико-психологических исследований известны многие другие типы личности. Выделяются три основные теории, пытающиеся определить личностные особенности, предрасполагающие к алкоголизму. В одних концепциях психоанализа причиной алкоголизации считается подавление индивидуумом побуждений, связанных с оральной зависимостью и латентной гомосексуальностью; в других — алкоголизация рассматривается как символ борьбы за власть либо причина ее объясняется конфликтом между потребностью в зависимости и агрессивными импульсами. Доказательства психоаналитических теорий, как известно, неубедительны. С точки зрения бихевиоризма, употребление алкоголя рассматривается как реакция на угрожающие стимулы с целью понижения тревоги. Такое поведение, закрепляясь в процессе научения, становится сверхнаучением (стереотипом). Со временем происходит дезадаптация, с высоким уровнем тревоги, а значит, постоянной становится потребность понизить ее с помощью алкоголя. Экспериментальным подтверждением этой теории являются данные о понижении тревоги под влиянием алкоголя. Теория «черт личности» ищет предрасполагающие к алкоголизму особенности личности, такие, как низкая фрустрационная толерантность, малая способность выражать свои чувства и др. [Limering S., Calhoum I., 1976]. Понятно, что ни одна из этих теорий не дает удовлетворительного объяснения этиологии алкоголизма, поскольку аналогичные конфликты, повышенная тревожность и другие психологические нарушения часто не приводят к развитию заболевания.
      Коротко остановимся на психоаналитической точке зрения. P. Clemmons (1979) справедливо отмечает, что каждая женщина, больная алкоголизмом, нуждается в лечении как уникальный индивидуум больше, чем как алкоголик. Автор выделяет две формы алкоголизма. Источником первой — «эндогенного» алкоголизма — являются внутренние проблемы, возникающие в раннем детстве. По мнению P. Clemmons (с которым трудно согласиться), это, возможно, единственно правильный взгляд на этиологию алкоголизма. «Эндогенный алкоголизм» связывается с оральной стадией психосексуального развития ребенка. Ребенок фрустрируется в течение первого года жизни одним из двух путей — или не получает достаточного удовлетворения, или имеет его слишком много. Например, фрустрация может возникнуть, когда ребенка удаляют от матери по какой-либо причине, в результате чего возникают острая тревога, сильная потребность в любви, чувство мести. И как следствие — чувство вины и депрессия. Полезность этой точки зрения, по мнению автора, зависит от способности терапевта дифференцировать первую форму алкоголизма от второй — «эндемического», или реактивного, алкоголизма, связанного с эмоциональными проблемами, жизненной ситуацией, биологической предрасположенностью, метаболизмом. Распространение второй формы определяется быстро меняющейся ролью женщины в обществе. «Неэффективная терапия алкоголизма у женщин» — следствие неправильной постановки диагноза: лечат зависимость от алкоголя, тогда как она представляет собой трансформированную зависимость от детских переживаний.
      В практической работе психоаналитически ориентированные терапевты отходят от «глубинных» интерпретаций. Например, схема S. Zimberg (1978) — г модель многофакторного генеза алкоголизма — не столь ортодоксальна, несмотря на психоаналитическую терминологию. Отрицательно переживания в детстве, гиперопёка или формирование преждевременной ответственности за свое поведшие приводят к появлению у ребенка чрезмерной потребности в зависимости, что способствует его отвержению, вызывающему тревогу, на которую он реагирует отрицанием (возникших трудностей и родителей как их источника) и «самовозвеличиванием» (самоутверждением). Несостоятельность такой позиции, выявляющаяся при столкновении с жизнью, приводит к появлению симптомов тревоги, депрессии, гнева, вины и, в случае действия социокультурных условий и генетической предрасположенности — к употреблению алкоголя, фармакологическое действие которого формирует психологическую, а затем и физическую зависимость. Алкоголь снимает тревогу, истоком которой является неудовлетворенная потребность в любви, создает фармакологически стимулируемое чувство уверенности, всемогущества и неуязвимости. Однако после очередного алкогольного эксцесса больные испытывают чувство вины и отчаяния, потому что не достигают желаемого результата. Ощущение никчемности усиливается. S. Zimberg считает, что этот конфликт является общим для всех больных алкоголизмом, но не характеризует «личность алкоголика», которая может иметь различные черты. Как показал опыт автора и других приверженцев психоаналитической концепции алкоголизма, в лечебной работе с больными ее ценность подтвердить не удалось.
      Среди других попыток получить доказательства в пользу этой концепции приведем исследование J. Conley (1980), в котором изучали влияние числа детей и порядка их рождения в семье на последующее развитие алкоголизма. Исходили из концепции А. Адлера, согласно которой, единственные и последние дети в семье имеют черты зависимости и импульсивности, предрасполагающие к алкоголизму. Обследовали 2454 больных алкоголизмом и контрольную группу из 1719 человек. Сравниваемые группы были примерно одинаковыми по социальному статусу и мировоззрению. Предположение А. Адлера не подтвердилось, хотя единственные и последние дети в многодетных семьях значительно чаще заболевали алкоголизмом; это можно объяснить иными причинами, например недостатком контроля за их поведением, и др.
      Теоретические представления А. Адлера попытались проверить P. Scoufis и М. Walker (1982), которые экспериментально-психо-лоти чески исследовали выраженность потребности ощущать свою власть (потребность в доминировании) у 20 мужчин и 20 женщин, злоупотребляющих алкоголем, и 20 мужчин и 20 женщин, мало пьющих. Агрессивность, сдерживание активности, импульсивность измерялись при помощи проективного теста (ТАТ) — тематического апперцепционного теста и опросников (между ТАТ и опросниками была высокая корреляция). Испытуемым сначала показывали 4 картинки ТАТ, по которым они в течение 5 мин составляли короткие
      рассказы, затем демонстрировался 16-минутный вариант фильма «Триумф воли», смонтированный из наиболее экспрессивных речей Гитлера. Подбор испытуемых осуществлялся таким образом, что никто не знал немецкого языка — воздействие «власть побуждающего» стимула (фильма) было полностью невербальным. Затем вновь предъявлялись другие 4 картинки ТАТ/ направленные на выявление тех же тенденций личности, и опросники для определения уровня агрессивности и импульсивности. Средние показатели потребности в доминировании послё просмотра фильма статистически достоверно увеличились. У злоупотребляющих алкоголем мужчин и женщин они были выше, чем у мало пьющих. Однако у женщин они во всех случаях были меньше, чем у мужчин, даже при сравнении злоупотребляющих алкоголем женщин с мало пьющими мужчинами. У мужчин также отмечались значительно меньшая степень торможения активности и большая импульсивность. Авторы сделали вывод, что в отличие от социализированной потребности в доминировании у тех, кто мало употребляет алкоголь, злоупотребляющие им имеют «персонифицированную» потребность власти, проявляющуюся в стремлении подчинить себе других для достижения личных целей, в беспокойстве о своей репутации, страхе перед неудачами, в пессимистическом взгляде на жизнь, ощущении собственной неполноценности и в склонности к несдерживаемым агрессивным и сексуальным действиям. Чем менее адекватно мужчина воспринимает себя таковым, тем выше потребность в алкоголизации. У женщин алкоголизация стимулируется стремлением уйти от доминирования к женской, подчиненной роли.
      Вряд ли можно согласиться с психоаналитическими взглядами на роль гомосексуальности в развитии алкоголизма. С. Lewis и соавт. (1982) сравнивали употребление алкоголя 57 лесбиянками и 43 женщинами контрольной группы, идентичной по демографическим характеристикам, личностным особенностям, психическому статусу, наследственной предрасположенности к алкоголизму и даже частоте посещений бара. «Чрезмерное» и «проблемное» пьянство было значительно выше среди лесбиянок. Предполагается, что решающее влияние на различия в алкоголизации имеют социокультурные факторы, хотя доказать это трудно и можно привести другую гипотезу, согласно которой более высокий уровень алкоголизации лесбиянок объясняется конфликтом между собственными сексуальными интересами и нормами общества.
      Роль особенностей личности в этиологии пока еще мало изучена. М. Сох (1985), анализируя 1500 публикаций о их значении для развития злоупотребления алкоголем, наркотиками, кофеином, никотином, обнаружил, что 70 % этихчработ, касается связей личностных особенностей с алкоголизмом. Формированию его, так же как токсико- и наркоманий, способствуют и независимость поведения (неконформность), и импульсивность, однако не найдено доказательств того, что зависимость от алкоголя и других наркотических веществ предопределяют эти факторы или дезадаптиро-ванность и психологические дистрессы. Е. Comberg (1979) замечает, что многочисленные попытки доказать или опровергнуть наличие специфических черт личности больных алкоголизмом сомнительны. Они могут быть справедливы лишь применительно к некоторым подгруппам больных.
      Семейные отношения, психотравмы и дистрессы. Наследственная отягощенность алкоголизмом, биологическая предрасположенность к нему, сочетающиеся с провоцирующими алкоголизацию микросоциальными воздействиями и способствующими ей личностными особенностями, представляются наиболее типичным комплексом причин формирования алкоголизма у женщин.
      В ряде исследований было показано, что алкоголизм мужей влияет на формирование алкоголизма жен. Так, А. А. Кирпиченко и И. В. Мандрик (1984) обследовали 591 женщину и 532 мужчин, больных алкоголизмом. Женатых мужчин было 69,8 %, а замужних женщин —
      42,8 %. В качестве причин злоупотребления алкоголем у женщин выделялись конфликты в семье (у 32,3 % — по сравнению с 17,1 % у мужчин), а у мужчин — влияние окружения (55,7 % по сравнению с 27 % у женщин). Ф. Ф. Гордееня (1974) нашел, что из 350 обследованных им женщин у 62,7 % состоящих в браке муж страдал алкоголизмом. Правда, выбор таких мужей мог предопределяться уже зарождавшейся у женщин зависимостью от алкоголя и соответствующим микросоциальным окружением. В. Р. Кудлаев и Г. К. Короткова (1984) также сообщают, что у 150 женщин, больных алкоголизмом, в 80 % случаев инициаторами приобщения к алкоголю являлись мужья или близкие мужчины. По данным В. А. Пахмурного (1983), у 44,1 % женщин, больных алкоголизмом, мужья имели аналогичный диагноз, и только у 16,7 % они воздерживались от употребления алкогольных напитков.
      Имеются данные и о таких женщинах, больных алкоголизмом, которые начали злоупотреблять алкоголем намного позднее мужчин, длительное время более или менее успешно сопротивляясь попыткам мужа при-рбщить их к пьянству [Кудлаев В. Р., 1980]. До
      75 % страдающих алкоголизмом женщин имели или имеют мужёй с таким же диагнозом и более чем у 25 % такихженщин отцы тоже были больны алкоголизмом [Заболаи-Чекме Е., 1981].
      Однако влияние семейной среды на злоупотребление алкоголем относительно. Из приведенных данных следует, что не все мужья женщин, больных алкоголизмом, способствовали их алкоголизации — ясно, что многие ей препятствовали. Очевидно также, что, идя на поводу у пьянствующего мужа, жена не выполняла одну из своих основных функций — охранять благополучие семьи, не позволять мужу тратить деньги на приобретение алкоголя, подрывать здоровье, пренебрегать организацией полноценного досуга всей семьи, прежде всего детей.
      Считается, что женщины, больные алкоголизмом, склонны выбирать себе в мужья злоупотребляющих алкоголем [Bennet L., Wolin S., 1986; Stabenau J., 1986]. Однако T. Jacob и D. Bremer (1986) объясняют это обстоятельство случайным подбором обследуемых контингентов больных.
      Относительно и значение психотравм в патогенезе алкоголизма у женщин, несмотря на то, что на протяжении ряда лет публикуются данные об их определяющем влиянии на злоупотребление алкоголем у представителей «слабого» пола [Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973; Ливанов В. М., 1986, и др.]. Ф. Ф. Гордееня (1974) пришел к выводу, что традиции, обычаи, неблагоприятное алкогольное окружение имеют решающее значение в формировании алкоголизма у мужчин, но не у женщин. У последних на первое место выдвигаются психогении (в 69,7 %, тогда как у мужчин — в 27,1 %). Особое место среди психогений принадлежит конфликтам в личной (семейной) жизни. Распад семьи в результате пьянства мужа, одиночество после развода создают напряженность, побуждающую к алкоголизации. По данным автора, среди женщин, больных алкоголизмом, разведенные и вдовы составляют от 25 до 40 %.
      В. С. Крячек (1981) при обследовании 84 женщин, больных алкоголизмом, нашел, что в большинстве случаев началу систематической алкоголизации способствовали психогении — развод, смерть близкого человека и т. д.
      К. X. Таривердиева (1980) наблюдала 118 женщин в возрасте 20...60 лет и выделила ряд причин, способствовавших развитию у них алкоголизма: инфантильная личность, незавершенное образование и ранние заработки, пьющие родители, парное семейное пьянство и спаивание партнером, вдовство и одиночество, профессия, соматические заболевания и т. п. По-видимому, любое обстоятельство, даже являющееся следствием пьянства и алкоголизма, может субъективно восприниматься больными как его причина. П. А. Абайдулина и Р. Н. Галеева (1980), обследовав 2107 женщин, больных алкоголизмом, пришли к выводу, что среди причин возникновения заболевания первое место занимает бытовое пьянство, отмечавшееся у 65 %. «Бытовое» — значит, на глазах у близких и окружающих, вовремя не пресекших его. Второе место среди этих причин авторы отводят психотравматизации — фактору, оценка которого, как известно, зависит от субъективного восприятия не только пациенток, но и собирающих анамнез врачей.
      Семейные конфликты и психотравмирующие факторы весьма распространены в популяции женщин, не только страдающих алкоголизмом. Доказательством тому может служить возрастающее в нашей стране число разводов или тот факт, что по переписи 1979 г. в СССР в 2,4 раза больше одиноких женщин, чем одиноких мужчин. А женщины, имеющие семьи, вынуждены затрачивать на ведение домашнего хозяйства, помимо производственной деятельности, 35...40 ч — вторую трудовую неделю, тогда как мужчины — 17...20 ч {Константиновский В. А., Заиграев Г. Г., 1983]. Демографические исследования показывают, что в возрасте 21...34 лет незамужние женщины болеют алкоголизмом в 2 раза чаще, чем замужние [Stimmel В., 1986].
      И все же неустроенность в личной жизни не может быть основой развития алкоголизма. 3. Г. Микаил-Заде (1982) обследовал группу женщин, страдающих алкоголизмом, с выраженными нарушениями семейных отношений как в детстве (42 % росли без отца, 10 % — без матери, у 6 % не было обоих родителей), так и в зрелом возрасте — замужем были только 29 %, а 42 % — разведены, 26 % — вдовы, 3 % — незамужние. Из них 48 % не могли назвать определенную причину злоупотребления алкоголем — «от скуки», «по привычке» и т. д. В. В. Моковозов и А. И. Кирий (1978) считают, что в развитии алкоголизма у женщин психотравмати-зация не имеет значения. По их данным, серьезные психотравмирующие ситуации отмечаются у больных
      лишь в 2,2 % случаев, а те обстоятельства, с которыми они связывают злоупотребление алкоголем, представляют обычные житейские ситуации, значение которых женщинами преувеличивается в силу стремления к самооправданию. Нельзя исключить и непонимание больными действительных причин алкоголизации, скорее эндогенного, чем экзогенного, характера, либо сознательное их вуалирование.
      Злоупотребляющие алкоголем, в отличие от незлоупотребляющих, отмечают более выраженное снижение тревоги при алкоголизации [Сох М., 1985]. Алкоголь помогает избавиться от беспокойства, подавленности и даже ощущения своего невежества [Кокс Т., 1981]. Известно, что алкоголизация в ответ на стрессогенную ситуацию — частое явление не только среди людей, но и крыс в лабораторном эксперименте.
      У больных алкоголизмом сильно выражена тенденция использовать алкоголь как универсальное лекарство от всевозможных переживаний. S. Brown и соавт.
      (1985) с помощью вопросника из 90 пунктов изучали ожидания от алкоголизации у 171 женщины и мужчины, больных алкоголизмом, проходивших лечение, 334 студентов колледжей обоего пола, не страдающих алкоголизмом и 65 больных различных медицинских стационаров. У больных алкоголизмом и злоупотребляющих алкоголем независимо от пола в сравнении с умеренно и эпизодически пьющими ожидания субъективно-позитивного действия алкоголя оказались значительно выше по 6 шкалам опросника, отражающим желание получить общие позитивные изменения, улучшить сексуальные функции, достичь комфорта в самочувствии и социальном взаимодействии, уверенности в себе и в межличностных отношениях, расслабиться и снять напряжение.
      L. Beckman (1979) сравнивала мнения о причинах возникновения проблем, вызванных алкоголизацией, 120 женщин и 120 мужчин, больных алкоголизмом, 119 «умеренно пьющих» женщин контрольной группы, 60 злоупотребляющих алкоголем и 60 «умеренно пьющих» студенток. Возраст опрощенных варьировал от 20 до 59 лет. Следовало оценить причины не своей алкоголизации, а большинства людей вообще. Наиболее важной причиной оказалась, по мнению всех женщин, личность, ее ответственность за свое поведение, далее следовали несчастья (смерть, развод), влияние средовых факторов в настоящем или прошлом (работа, супружеские отношения, детство). «Проблемно пьющие» студентки были более склонны считать, что алкоголизация обусловлена средовыми влияниями. К собственной роли в развитии болезни больные относились по-разному, в зависимости от пола. Женщины расценивали поведение окружающих их людей как причину систематической алкоголизации, чаще чем мужчины, которые затруднялись в ответах и ссылались, на «судьбу».
      Осознание ответственности за злоупотребление алкоголем — одно из главных условий его прекращения. Возможно, объяснение и оправдание алкоголизации психотравмирующими обстоятельствами отражает непонимание больными ее истинных причин, но оно может свидетельствовать также и о низкой фрустра-ционной толерантности, неспособности решать жизненные проблемы без иллюзорной помощи алкоголя.
      По данным другого исследования [Beckman L., 1984], 60% больных алкоголизмом, в отличие от умеренно пьющих женщин, склонны считать, что алкоголизация улучшает сексуальные отношения — увеличивает удовлетворенность ими, повышает либидо. Так считают и те больные, которые, несмотря на алкоголизацию, испытывают в этой сфере определенные трудности. Эти наблюдения, скорее, говорят о наличии у данной категории женщин сексуальных проблем, чем о возможности их решения алкоголизацией. Еще одной, может быть основной, причиной алкоголизации и других нарушений (самовосприятия, сексуальных, межличностных отношений) являются эмоциональные нарушения, отмечающиеся в преморбиде у 30 % и более женщин, больных алкоголизмом.
      В настоящее время гипотеза о большей связи пьянства и алкоголизма у женщин, по сравнению с мужчинами, с психологическими дистрессами подвергается критической оценке. Ее сторонники считают, например, что женщины среднего возраста могут быть включены в группу «риска» в связи с такими негативными событиями этого периода жизни, как потеря близких, развод, «синдром опустевшего гнезда». Возражая им, С. Allan и соавт. (1985) отмечают, что подобные выводы о причинах алкоголизма делаются на основе самооценок. Обследование 230 женщин, в том числе среднего возраста, показало, что они не реагируют на дистресс более тяжелым пьянством, чем мужчины. В. В. Анучин и соавт. (1984) обследовали 170 женщин разных возрастных групп, из которых 146 были определены как больные алкоголизмом, а у 24 подростков было диагностировано «бытовое пьянство». Среди больных старшего возраста в 37 % случаев причиной систематической алкоголизации было злоупотребление алкоголем мужа, в 17 % — работа в «пьющем» трудовом коллективе и только в 23,3 % — психогении. Ю. Е. Рахальский (1986), обследовав 100 женщин и 100 мужчин, больных алкоголизмом, пришел к заключению, что представления о большой роли «эмоционального стресса» — жизненных невзгод, потрясений — в генезе алкоголизма не оправданы. На эту причину алкоголизации указывали лишь 15 % женщин и 19 % мужчин. Среди других, более значимых, причин оказались: стремление к удовольствию, доставляемому приемом алкоголя, — 18 % женщин и 43 % мужчин; подчинение обычаю, примеру, давлению других — 35 % женщин и 11 % мужчин; смешанный гедонистически-конформистский вариант — 32 % женщин и 27 % мужчин.
      Подтверждением этой точки зрения являются результаты исследования динамики потребления алкоголя в общей популяции женщин под влиянием стрессогенных жизненных изменений. R. Wilsnack и соавт.
      (1986) обследовала 917 женщин в США в возрасте 25...65 лет и старше. 500 из них употребляли алкоголь «умеренно» или «чрезмерно» (по меньшей мере 4 раза в неделю); 378 — «мало» или были трезвенницами (последние составляли 28 % всей выборки); 39 имели диагноз «проблемное пьянство». У 57 % потребляющих алкоголь была хотя бы одна проблема, связанная с алкоголизацией. В качестве стрессогенных жизненных изменений рассматривались четыре: бесплодие, дисгармонии деторождения, депрессивные эпизоды, употребление наркотических веществ. Сопоставление времени возникновения этих проблем (в особенности деторождения и депрессивных эпизодов) и начала интенсивной алкоголизации показало, что они, скорее, являются следствием злоупотребления алкоголем, чем предшествуют ему.
      Таким образом, значение психотравм в этиологии и патогенезе алкоголизма у женщин не следует преувеличивать.
      Семейное воспитание, микросоциальные влияния в детском подростковом возрасте. В 60-х — начале 80-х годов нашего столетия исследователи особое внимание уделяли влиянию на алкоголизацию социально-психологических моделей поведения в семье. Подчеркивалось, в частности, что женщины, больные алкоголизмом, оценивают своих матерей как холодных, жестких и доминирующих, в связи с чем они больше любят отцов — как правило, эмоционально теплых и мягких, но, по данным разных авторов, в 28 — 50 % и чаще страдающих алкоголизмом или злоупотребляющих алкоголем. Этим объяснялась тенденция таких женщин выбирать в мужья больных алкоголизмом. Так, в исследовании отношения женщин, больных алкоголизмом, к своим родителям В. Kinsey (1966) нашел, что 71 % воспринимали отцов как нежелательный пример для подражания, 33 % — матерей. 59 % обследованных страдали от чувства изоляции в детстве. Несмотря на то, что многие отцы были больны алкоголизмом или имели другие расстройства поведения, женщины более отрицательно относились к матерям, чем к ним. Однако, в дальнейшем было показано, что в случаях, когда имелась возможность поддерживать на удовлетворительном урове социоэкономическое положение, тяжелая жизнь в семье в детстве сказывалась на женщинах не больше, чем на мужчинах [Beckman L., 1978].
      Значение этих исследований трудно оценить из-за недостаточной их методической оснащенности, допускающей большой субъективизм в ответах на вопросы опрашиваемых и в интерпретациях результатов исследователями. V. Burtle (1979) изучал мнения женщин, больных алкоголизмом, об отношении их родителей (или тех, кто их заменял) к обучению и взаимоотношениям с противоположным полом в подростковом возрасте и обнаружил тенденцию матерей к гиперопеке, затрудняющей последующую социализацию женщин, их отношения с будущими мужьями.
      3. Н. Микаил-Заде (1982) отмечает, что 39 % женщин, больных алкоголизмом, воспитывались в условиях гиперопеки. М. Manter (1979), обследовав 169 женщин и 203 мужчин, больных алкоголизмом с помощью стандартизированного интервью, нашла, что женщины, по сравнению с мужчинами, в детстве испытывали сильную гиперопеку и авторитарное давление со стороны членов семьи, их самостоятельность ограничивалась в большей мере. Это приводило к формированию неуверенности в себе, сохраняющейся и в дальнейшем, способствовавшей стремлению избегать напряжения, в том числе при помощи алкоголизации. При сравнении с результатами исследования контрольных групп здоровых мужчин и женщин оказалось, что найденные тенденции характерны в большей степени для больных алкоголизмом.
      Сделать обоснованное заключение о роли неблагоприятных взаимоотношений в семье на развитие в будущем алкоголизма у женщин не позволяет отсутствие контрольных данных. Одну из немногих попыток восполнить этот пробел предприняла Е. Corrigan (1980), сравнившая отношение к детству и родителям у 33 больных и 33 их родных сестер, не страдавших алкоголизмом. Различия оказались значительными — 48 % больных, и только 12 % их сестер считали свое детство несчастливым, хотя в ответах на вопросы о пьянстве членов семьи разницы между ними не было. Несмотря на то, что больные начали в среднем позже употреблять алкоголь (в 19,6 года), чем сестры (в 17,9 года), явления социальной дезадаптации и эмоциональной нестабильности у больных отмечались значительно чаще — они имели статистически достоверно меньше друзей и социальных контактов, больше симптомов психологических нарушений, прежде всего тревоги. Примерно одинаковая часть сравниваемых женщин начали семейную жизнь, однако 70 % больных потеряли семью; у сестер это происходило статистически достоверно реже. 4Д больных и до х/2 сестер применяли транквилизаторы, злоупотребление которыми, как известно, отягощает течение алкоголизма. Е. Corrigan изучала мотивы алкоголизации у этих больных, а также у 442 женщин, мало потребляющих алкоголь, и 72 женщин, чрезмерно пьющих. У больных оказались больше всего выражены мотивы ухода от действительности — они алкоголизировались в основном с целью релаксации, снятия напряжения, чтобы забыть о тревогах. В заключение автор выделяет комплекс факторов, определяющих развитие алкоголизма у женщин: влияние пьянства родителей, неблагоприятное отношение к больным по сравнению с сестрами, неудовлетворенность своей ролью в жизни, особенно в семейных (брачных) отношениях
      Этот комплекс, очевидно, не полон, он не включает весьма важный биологический фактор; кроме того, недостаточно изучены конституционально-личностные особенности, предопределяющие формирование зависимости от алкоголя. Современные методы исследования — клинические, физиологические и психологические — не позволяют идентифицировать их.
      Влияние трудностей в семье на формирование алкоголизма нелегко отделить от действия других неблагоприятных факторов. Ф. Ф. Гордееня (1974) нашел, что только 23 % пациенток воспитывались в неполной семье, справедливо замечая, что наличие полной семьи еще не говорит о ее полноценности.
      В приведенных патогенетических исследованиях исключен существенный фактор (который нелегко изучить) — реакция со стороны детей и подростков на неблагоприятные отношения в семье, во многом определяющиеся личностными особенностями. Чем более дисгармонична личность, тем менее выраженные патогенные влияния микросреды могут вызвать развитие алкоголизма, и, наоборот, чем более гармонична и сохранна личность, тем более массивными и объективно патогенными должны быть условия микросреды, под воздействием которых женщины злоупотребляют алкоголем с последующим формированием заболевания [Борисова К. В., 1977]. Здесь можно провести аналогию между влиянием микросреды на первое употребление алкоголя и последующее развитие алкоголизма. В. В. Анучин (1983), обследовав 200 женщин, больных алкоголизмом, установил, что 138 начали алкоголизиро-ваться в семье, а 62 — в компании сверстников. Данные, приведенные в гл. 1 и 2, показывают, что раннее приобщение к алкоголю типично для большинства подростков как в прошлом, так и в наше время. Неправомерно рассматривать влияние микросреды изолированно от преморбидных особенностей личности и системы отношений.
      Многочисленные данные о хронически неблагоприятных, конфликтных отношениях в семьях, где воспитывались больные алкоголизмом (в том числе женщины) и наркоманиями позволяют предполагать, что родители передают больным патохарактерологические особенности, закрепляющиеся путем социального научения, облегчающие приобщение к алкоголю и наркотикам и формирование зависимости от них. R. Potter-Efron и P. Potter-Efron (1985) изучали проявления физического насилия в 250 семьях подростков, злоупотребляющих наркотическими веществами и алкоголем; физическое насилие над детьми отмечено в 28 % семей, над подростками — в 20 %, при конфликтах супругов — в 21 %, при конфликтах других членов семьи — в 18 %, а в 9 % семей было зарегистрировано изнасилование. Авторы считают, что конфликты с применением физической силы и наркотизация усиливают друг друга. Члены таких семей характеризуются зависимостью от других, низким самоуважением и импульсивностью, а основным способом адаптации у них является потеря контроля во взаимоотношениях с другими (насилие), а также употребление наркотиков и алкоголя, которое увеличивает напряженность в семье и вероятность возникновения новых проблем, большего применения насилия.
      Имеются данные о том, что в некоторых группах женщин, больных алкоголизмом и наркоманией, до 30 % и более подвергались в детстве кровосмесительным сексуальным отношениям с отцами [Kovach J., 1986], что впоследствии вызвало необходимость разработки специальных методик их терапии [Scorina J., Kovach J., 1986].
      Неблагоприятные семейные отношения, неспособность преодолевать жизненные трудности могут быть следствием общей дезадаптированности, в основе которой — дисгармонии психики, системы интра- и интерперсональных отношений, нередко имеющие истоками, помимо конституционально-генетических особенностей, дефекты воспитания. И. Б. Власова (1981, 1982) цашла, что для подавляющего большинства женщин, больных алкоголизмом, характерно воспитание в условиях гипоопеки, вызванной нестабильностью семейных отношений и способствующей педагогической запущенности, началу алкоголизации в компаниях подростков. Е. Kaufman (1985) справедливо отмечает, что в семьях, где существует высокий уровень контроля за поведением детей, к ним предъявляются высокие требования и поощряются их достижения, отлажены взаимоотношения между родителями и детьми, злоупотребление алкоголем и другими наркотическими веществами наблюдается редко.
      Клинико-психологическое исследование при помощи «Реабилитационной карты». Нами совместно с И. А. Веселовой при помощи «Реабилитационной карты» [Кабанов М. М., 1985] проведено обследование 104 женщин в возрасте 21...56 лет с диагнозом «алкоголизм» в развернутой стадии, без психотических и выраженных психопатологических особенностей. Одна из задач состояла в оценке возможного влияния наследственных факторов, взаимоотношений в родительской семье, со сверстниками, а в зрелом возрасте — с мужьями на развитие алкоголизации. Диагностированный алкоголизм среди ближайших родственников (в основном родителей) отмечался только у 14 больных. Известно, что злоупотребление алкоголем с комплексом симптомов алкоголизма может не диагностироваться по ряду обстоятельств — субъективных установок злоупотреби ляющего и его ближайшего окружения, а также соци-
      альных условий. Можно предположить, что частота случаев наследственной отягощенности алкоголизмом поэтому занижена. Более точное ее определение по понятным причинам затруднено — особенности алкоголизации родственников приходится оценивать со слов других, так как они или отсутствуют (живут в другом городе, умерли, не вступают в контакт с наркологическим учреждением), или не заинтересованы в обсужг дении этого вопроса. Настаивать на объективизации их анамнеза не представляется возможным по этическим соображениям.
      По мнению 7 женщин из числа обследованных по «Реабилитационной карте», они были для матери нежеланными детьми, а 13 считали, что были нежелан; ными для отца. Объективные трудности развития в детстве заключались в том, что 17 женщин в возрасте от 1 года до 16 лет воспитывались без матери (в том числе 10 — в возрасте 3...5 лет); 54 — в том же возрасте воспитывались без отца (4 — в возрасте 1...5 лет); 3 больные воспитывались в детдоме; некоторые в различные периоды жизни были изолированы от родительской семьи — воспитывались родственниками. 3 женщины в разные периоды воспитывались приемной матерью, а 13 — приемным отцом. Хорошие взаимоотношения в родительской семье в различные возрастные периоды отмечали 57,3...62,5 % опрошенных.
      Из 74 больных, воспитывавшихся в многодетных семьях, 68 (91,9 %) оценивали свое отношение к другим детям как положительное, а 69 (93,2 %) отмечали такое же отношение к ним.
      Отношения отца и матери (родных или приемных) к больным, а также отношения больных к ним в большинстве случаев оценивались как «хорошие». Объективным проявлением дисгармонии отношений, сложившихся в семье, являются особенности контактов со сверстниками. Данные «Реабилитационной карты» позволяют сделать заключение, что в основном у женщин были нормальные отношения со сверстниками. Таким образом, наследственная отягощенность алкоголизмом, взаимоотношения в родительской семье, отношения со сверстниками не имели решающего влияния на развитие алкоголизма у обследованных женщин.
      Значительное число обстоятельств во взаимоотно-дпениях с родителями воспринимались больными женщинами как психотравмирующие: у 31 женщины отмечались психотравмы в сфере отношений с матерью; 20 женщин сообщили, что они имели место с 18 лет; у 27 в сфере отношения к отцу — 18 отметили их влияние в возрасте до 18 лет. К моменту обследования 82 женщины (78,8 %) были замужем. Разведены были 15 (14,4 %), 5 (4,8 %) — вдовы и 2 (1,9 %) не были замужем. Почти половина опрошенных — 50 замужних или бывших замужем — отметили наличие психотравм в сфере отношений с мужем, причем у 42 женщин они имели место в возрасте 18...30 лет. Однако остается открытым вопрос, в какой мере психотравмы стимулировали алкоголизацию. При оценке преобладающих мотивов приема алкоголя в начале злоупотребления выделялись два — стремление идентифицироваться с определенной группой отмечалось у большей части — 55 больных; уйти от «чего-то гнетущего» — у 20. Другие мотивы назывались реже: достижение чувства расслабления (у 12), облегчение социальных контактов (у 8), выражение своей независимости (у 3) и т. д. Следовательно, влияние психотравм на алкоголизацию этой группы было незначительным.
      Изменилась ли роль психотравмы после формирования заболевания? Перед выпиской из стационара у 104 женщин, получавших преимущественно медикаментозное лечение, мы провели опрос о возможных причинах срыва и рецидива заболевания. Были названы
      следующие причины:
      влияние алкогольного окружения 75
      семейные конфликты — 56,7
      личная неустроенность, одиночество — 57,9
      конфликты на производстве — 33,7
      улучшение самочувствия, снятие дискомфорта — 40,4
      облегчение общения — 51,9
      облегчение сексуальных контактов — 35,6
      использование срыва для извлечения выгоды — 26,9
      срыв как реакция на осознанную несостоятельность — — 36,5
      трудно объяснить причину — 26
      Таким образом, влияние алкогольного окружения чаще всего называлось в качестве причин алкоголизации, несмотря ца то, что больным уже было известно из собственного опыта, сколь мало она помогает продуктивному общению. Остальные мотивы указывают на социально-психологическую дезадаптированность больных, низкую фрустрационную толерантность. Определяющие их особенности личности вряд ли могли сформироваться под влиянием систематического потребления алкоголя, скорее, они имелись ранее и способствовали ему, а затем усугубились в результате алкоголизации. Эти мотивы можно отнести к патологическим, как это сделали R. Johnson и соавт. (1985), обследовав 3712 мужчин и женщин — представителей б этнических групп. Они разделили названные ими причины употребления алкоголя на «праздничные» и «патологические» (алкоголизация с целью преодоления состояний напряжения, гнева, печали и т. д.). При последних уровень социально-психологической дезадаптации был выше.
      Таким образом, данные «Реабилитационной карты» показывают, что мотивы злоупотребления алкоголем у женщин мало отличаются от таковых у мужчин. Меньшая же распространенность алкоголизма среди первых, возможно, объясняется биологическими факторами. Так, Л. М. Андронова (1984), изучая половые различия при экспериментальном алкоголизме у половозрелых крыс, пришла к заключению, что циклический тип регуляции гипоталамуса, более низкая чувствительность системы положительного подкрепления мозга к самораздражению, замедленный метаболизм этанола служат обстоятельствами, препятствующими формированию предпочтения этанола у самок. Автор отмечает, что среди самцов группа «повышенного риска» формирования предпочтения этанола воде в 1,5 — 2 раза больше, чем у самок. Разумеется, выводы, полученные в экспериментах на животных, нельзя полностью экстраполировать на людей. Их значение будет ясно после дальнейшего детального изучения этого вопроса в клинике.
      Исследования потребления алкоголя женщинами в зависимости от различных жизненных обстоятельств, социокультуральных факторов и личностных особенностей имеют серьезный методологический недочет — как известно, множество других женщин, находящихся в аналогичных жизненных условиях, не заболевают алкоголизмом, а часто противостоят пьющему окружению, пьянству и алкоголизму мужей, являя собой пример трезвеннического образа жизни. D. Goodwin (1984) приходит к заключению, что наркология пока не знает, мультифакторна или однофакторна природа алкоголизма. Вполне возможно, что существует одиночный химический «переключатель», обнаружение которого будет иметь решающее значение для лечения этого заболевания. На сегодняшний день очевидно лишь то, что в каждом отдельном случае неповторимо сочетаются биологические, психологические и социальные особенности, констелляция которых влияет на развитие и течение алкоголизма, а типологизация констелляций, несмотря на всю ее важность для дифференцированной терапии, пока условна.
      Обобщая приведенные результаты исследований генетических, клинико-психологических, семейных и социально-психологических факторов этиологии и патогенеза алкоголизма у женщин, можно сделать вывод, "что для формирования у них этого заболевания требуются еще более значительные, чем у мужчин, отрицательные влияния каждого из указанных факторов или определенного их сочетания. По-видимому, природа этих различий биопсихосоциальна. Определение удельного веса биологических, психологических и социальных факторов затруднительно, хотя очевидно, что последние имеют значение для развития алкоголизма [Лисицын Ю. П., 1986]. Выраженные эмоциональные нарушения, дисгармонии личности, в особенности асоциальные черты, педагогическая запущенность, гиперопека, давление «алкогольного окружения», отсутствие установок на трезвость являются основными причинами формирования алкоголизма у женщин.
     
      Глава 4
      КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
     
      Опираясь на данные научной литературы, трудно составить объективное представление о клинико-психологических особенностях алкоголизма у женщин. Одни исследователи находят, что по сравнению с мужчинами алкоголизм протекает у женщин более злокачественно, другие считают, что половые различия здесь незначительны. Поиск причин расхождений способствует лучшему пониманию обсуждаемой проблемы.
      «Злокачественность» алкоголизма женщин связывается прежде всего с его «реактивным» течением. В. В. Анучин (1981), обследовав 320 женщин, нашел, что болезнь развилась у них после 1...3 лет злоупотребления алкоголем, тогда как в контрольной мужской группе — после 3...7 лет. В другом исследовании
      В. В. Анучин (1983) обследовал 200 женщин: систематическое потребление алкоголя, рост толерантности к нему, признаки болезненного влечения формировались у них достаточно быстро — свыше 3 лет у 2845ояь-ных, а у остальных — от полугода до 3 лет.
      Н. П. Стаценко и соавт. (1980), сравнивая 184 женщины и 100 мужчин старше 50 лет, больных алкоголизмом, пришли к заключению, что алкоголизм у женщин протекал более злокачественно — длительность его формирования свыше 10 лет отмечалась у 78 % мужчин и только у 29,5 % женщин. Мужчин с длительностью формирования болезни до 5 лет было 9 %, а женщин — 46,4 %.
      Не способствовали ли столь быстрому становлению болезни сопутствующие эмоциональные нарушения? Имелись ли они в контрольной группе мужчин, как часто они у них проявлялись? Насколько сопоставимы были исследованные группы? Эти и подобные вопросы приходится задавать при каждом таком исследовании, без ответа на них практическая и теоретическая значимость их результатов снижается.
      М. Bums (1979), проведя сравнительное клиническое исследование алкоголизма у представителей обоих полов, сделал вывод, что у женщин он вторичен, тогда как у мужчин — первичен. Под «первичными» проблемами у женщин подразумевались эмоциональные, прежде всего депрессивные, расстройства. Однако представленность их в различных группах может быть разной — А. Д. Василевская (1981) выявила эти расстройства только у 30 % женщин.
      Сравнительное обследование 150 женщин и 150 мужчин, больных алкоголизмом, провела М. В. Романова (1972) в стационаре Саранской психиатрической больницы. У 62,7 % женщин интервал от начала злоупотребления алкоголем до формирования алкоголизма не превышал 5 лет; среди мужчин развитие болезни в такие же сроки наблюдалось лишь у 17,3 %. Однако другие характеристики, приведенные автором, показывают, что у женщин преморбидно было больше факторов, предопределивших высокопрогредиентное течение болезни. Среди их близких родственников 84,6 % страдали алкоголизмом, тогда как у мужчин — лишь 32,6 %. Истерические черты характера до начала злоупотребления алкоголем отмечались у 56,7 % женщин и только у 1,3% мужчин; психопатические особенности —
      у 33,3 % женщин и у 16,7 % мужчин. В течение первых & лет болезни алкогольные психозы наблюдались у 55,5 % женщин и 23,8 % мужчин. Уровень интеллектуального развития и образования женщин был значительно ниже. На них большее негативное воздействие оказывали средовые факторы — 36 % работали в торговле и непосредственно соприкасались с алкоголем; у 67,3 % мужья страдали алкоголизмом, тогда как алкоголизм был отмечен лишь у 2 % жен обследованных мужчин. У женщин более отчетливо проявлялись черты преждевременного старения, в частности у 46 % — нарушение менструального цикла с последующим его прекращением у 26,4 %. Результаты лечения женщин были значительно хуже — только 2,8 % имели ремиссии от 1 до 2 лет (среди мужчин — 17,3 %), а свыше 2 лет — 1,3 % (у мужчин — 6,8 %). Еще одной причиной низкой эффективности лечения являлась малая вовлеченность женщин в поддерживающую терапйю. Очевидно, в этой работе обследованные женщины представляли одну из клинических групп с особой формой алкоголизма, отягощенной рядом факторов. Однако в другой публикации М. В. Романова (1:972) обобщила полученные данные, фактически распространив их на всех больных: «Особого внимания заслуживает тяжесть деградации личности у женщин — алкоголичек. Черты деградации выявляются довольно рано, спустя несколько лет после начала злоупотребления спиртными напитками. Заметно сужается круг интересов, угасают прежние культурные запросы, появляется склонность к асоциальному образу существования, утрачиваются этические нормы поведения, выявляется крайняя лживость и все большее расторможение низших влечений» «Деградация» в истинном смысле этого понятия у больных алкоголизмом встречается редко [Жис-лин С. Г., 1965]. В данном случае, по-видимому, правильнее пользоваться термином «социальное снижение», или «асоциалыюсть».
      Е. В. Борисов и А. Д. Василевская (1979) обследовали 250 женщин и 783 мужчин, проходивших стационарное лечение. Длительность формирования алкоголизма от начала злоупотребления алкоголем у женщин составляла 1...3 года, а у мужчин — 3...7 лет. Клинические характеристики, приведенные авторами, вновь свидетельствуют о том, что сравнивались во многом несхожие больные. Женщины обнаруживали резче выраженное и более стойкое патологическое влечение к алкоголю, постоянный тип пьянства с высокой толерантностью и преобладание тяжелых амнестических форм опьянения. У них чаще встречались и были более выражены аффективные расстройства. У 72 % женщин отмечалась наследственная отягощенность алкоголизмом, тогда как среди мужчин — у 48,7%. Психопатии и органические поражения ЦНС отмечались в пре-морбиде у женщин соответственно в 12,8 % и 2 %, а у мужчин — в 6,3 и 0,4 %. Социальные условия в большей мере способствовали алкоголизации женщин — лишь 45 % из них были замужем и при атом у 75 % мужья страдали алкоголизмом. Среди мужчин семью имели 75 %. Начальное и неполное среднее образование было у 85 % женщин и 50 % мужчин. Среди женщин преобладали работники торговли, сферы обслуживания, неквалифицированные рабочие и было в 3,5 раза больше, чем среди мужчин, уволенных с работы за пьянство; 20 % в прошлом отбывали наказания в исправительно-трудовых учреждениях (среди мужчин — только 6%). Результаты лечения женщин оказались в 3 раза хуже, что объясняется их прогностически неблагоприятными клиническими и социально-психологическими характеристиками.
      Е. П. Соколова (1981) сравнивала 100 женщин и 100 мужчин, больных алкоголизмом, госпитализированных в стационары и перенесших алкогольные психозы. Уровень образования мужчин был выше. Большинство обследованных женщин госпитализировались из-за ухудшения соматического состояния, тяжелых явлений похмелья или психических нарушений. 49 % женщин и только 2,6 % мужчин были работниками торговли и так или иначе соприкасались с алкоголем Психопатологически личностные особенности чаще отмечались в преморбиде у женщин (43,2 %), чем у мужчин (33,6 %). Соматические осложнения чаще отмечались у женщин (у 40,5 %), чем у мужчин (14 %), главным образом это были гепатохолециститы и гипертоническая болезнь. Травмы головного мозга отмечались у 66,3 % мужчин и 45 % женщин, а эпилептические припадки при алкогольном абстинентном синдроме (ААС) в 2 раза чаще были у мужчин. ААС у женщин чаще сочетался с суицидными попытками, у них также чаще отмечались депрессивные расстройства. У женщин ни в одном случае не было патологической ревности. Средняя продолжительность злоупотребления алкоголем перед развитием первого психоза во второй стадии алкоголизма у женщин составляла 10,5 года, у мужчин — 12,7 года, а в третьей стадии соответственно — 15,4 и 18,3 года. Повторно психозы, как правило, развивались у мужчин и женщин спустя 1...2 года. У женщин преобладали галлюцинозы, у мужчин — делирии.
      Течение алкоголизма у женщин описывают большинство отечественных авторов [Арипов Н. А., Дуняшкина А. А., 1982; Шумский Н. Г., 1983, и др.], однако исследования его вариантов, за редкими исключениями, отсутствуют. М. В. Штейнфельд (1980), обследовав 100 женщин, выделил три типа течения алкоголизма — злокачественный (у 47 % больных), с относительно благоприятной динамикой (29 %) и с умеренно прогре-диентной динамикой (23 %). Ц. П. Короленко и соавт.
      (1985) обследовали 170 женщин, больных алкоголиз мом, в возрасте 18...55 лет и контрольную группу 150 мужчин с тем же диагнозом и пришли к заключению, что алкоголизм у женщин имеет различные варианты течения. «Злокачественное» течение наблюдалось лишь у 55 больных (32,4 %). Эти женщины алкоголизацию не связывали с определенной причиной, у них сравнительно быстро развивались потеря контроля и симптомы ААС; были выражены морально-этические изменения, алкоголь употреблялся в компании лиц с девиантным поведением. У другой части больных — 115 женщин (67,6%) — течение болезни было более благоприятным — они потребляли алкоголь в сравнительно небольших дозах, удовлетворительно выполняли домашние и социальные обязанности; симптомы физической зависимости у них не развивались или формировались спустя длительное время после начала злоупотребления алкоголем. Авторы отмечают, что женщины чаще, чем мужчины, отмечали у себя психиатрические или психологические проблемы и потребность в соответствующей помощи.
      Во многом сходные данные получены L. Dahlgren
      (1978) при сравнении 100 женщин и 100 мужчин, больных алкоголизмом, в возрасте 20...65 лет, проходивших стационарное лечение в клинике Стокгольма. У женщин болезнь формировалась в среднем на 8 лет позже. Относительно позднее начало алкоголизма у них в отличие от мужчин коррелировало с большей про-гредиентностью, но у злоупотреблявших алкоголем с юности степень прогредиентности не зависела от пола. Женщины обычно предпочитали вино и пиво, а мужчины — крепкие напитки. Для женщин были более характерны сочетающиеся с алкоголизмом невротические реакции и аффективные расстройства, а для мужчин — психопатические. И в этом исследовании сравниваемые группы были не вполне однородны — частота психических заболеваний у близких родственников женщин была значительно выше. Отмечается, что личность женщин была более дисгармоничной, — следовательно, они нуждались в специальной психиатрической и психологической помощи. Катамнести-ческие наблюдения за теми же больными, проводившиеся в течение 6... 12 лет [Dahlgren L., Myrhed М., 1977], показали, что смертность среди мужчин была в 3 раза выше, чем в общей популяции, а среди жен-
      щин — в 5,6 раза. Частота суицидов среди женщин была достоверно выше, чем среди мужчин, что, как показывает клиническая практика, может быть- следствием острого чувства вины за свое пьянство.
      В. М. Воловик (1965) более 20 лет назад пришел к выводу, что представления о злокачественном течении алкоголизма у женщин недостаточно обоснованы и что такое течение болезни связано с «добавочными вредностями». Правда, автор сравнивал 175 мужчин с относительно небольшой группой женщин — 18 больными. Средняя продолжительность начальной стадии алкоголизма у мужчин составляла 8 ±0,3 лет, а у женщин — 6,2±0,7 лет. К. Л. Иммерман и В. И. Мельник (1986) доказали значение этих «добавочных вредностей», обследовав 150 женщин, больных алкоголизмом с органическими поражениями головного мозга инфекционного (76 случаев) и травматического (74 случая) генеза. В обеих группах наблюдался ускоренный темп формирования алкоголизма — до 5 лет, а в половине случает его развитие происходило в течение года. Е. Corrigan (1980) при обследовании 150 женщин, начавших употреблять алкоголь в 21 год, нашла, что проявления алкоголизма наблюдались в среднем через 12 лет, а искать возможности лечить заболевание они начали еще через 6 лет.
      А. Г. Гофман и А. М. Куприянов (1977) пришли к выводу, что течение алкоголизма у женщин не является более злокачественным — по основным клиническим характеристикам и результатам лечения в стационаре и диспансере они не отличались от мужчин. Для женщин было типично более позднее начало заболевания, более медленное формирование влечения к алкоголю при более быстром формировании ААС и возникновении запоев, умеренная прогредиентность, меньшее число правонарушений, большее количество семейных неприятностей, чаще отмечавшаяся потеря трудовой квалификации, вызванная пьянством.
      К такому же выводу пришли R. Evenson и соавт.
      (1979), сравнив по разработанной ими шкале проявления 20 симптомов алкоголизма (потеря контроля над алкоголизацией, динамика толерантности, ААС, психотические нарушения, количество выпиваемых спиртных напитков и др.) у 5172 мужчин и 749 женщин, больных алкоголизмом. Существенных различий, определяемых полом, обнаружено не было.
      В ряде исследований указывается на более «мягкое» течение алкоголизма у женщин, проявляющееся в том, что они, как правило, позже мужчин начинают употреблять алкогольные напитки и злоупотреблять ими; подростковый алкоголизм у них отмечается реже; они реже используют суррогаты; употребляют алкоголь меньшей крепости и в небольших дозах; патологическое влечение к алкоголю ограничивается у них низкой толерантностью; у них более короткие запои; они реже сочетают алкоголь с лекарственными и наркотическими веществами; реже страдают алкогольными психозами, в особенности тяжелыми делириями, смертность от которых у них ниже [Епифанова Л. А., 1972; Соколова Е. П., 1981; Качаев А. К. и др., 1983; Семин Й. Р., 1985; Е. Comberg, 1979, и др.]. Подчеркивается также, что клиника алкоголизма у женщин в большей мере, чем у мужчин, детерминируется социально-психологическими аспектами жизнедеятельности. Чаще обнаруживаемые у женщин депрессивные, дисти-мические расстройства отражают осознаваемое несоответствие их алкогольного поведения с ожиданиями и требованиями окружающих в отношении к ним. Стремление соответствовать женской роли, большее количество социальных «табу» определяют меньшую, чем у мужчин, дезадаптированность, выявляющуюся в том, что женщины реже попадают в медвытрезвитель, редко совершают противоправные действия в состоянии интоксикации, избегают объединений в пьющие компании и предпочитают алкоголизироваться в одиночестве, чаще скрывают и отрицают факты злоупотребления алкоголем и связанных с ним последствий.
      Н. Н. Иванец (1985) подчеркивает, что «в однородных половозрастных группах при более или менее однотипных внешних условиях развитие алкоголизма и его течение идентичны», и на основе многолетних исследований приходит к заключению, что одним из патогенетических факторов алкоголизма является структура характера. У больных со стеническими характерологическими чертами в преморбиде длительность злоупотребления алкоголем до развития первых признаков заболевания составляет от 8 до 10 лет и более; у больных с астеническими чертами — 3,5 года, а у больных с истеровозбудвмыми чертами — 1...2 года, т. е. протекает «злокачественна». Другими словами, злокачественное течение алкоголизма определяется биологической предрасположенностью, в частности различными особенностями личности.
      Заключение о характере течения алкоголизма может быть сделано по клиническим и катамнестическим параметрам. R. Smart (1979), подобрав идентичные группы из 157 мужчин и 157 женщин, больных алкоголизмом, нашел, что они не различались по эффективности лечения; V. Fox (1979) пишет, что в США в 1975 г. женщины составляли 22 % проходивших лечение от алкоголизма, и результаты шестимесячного катамнестического обследования у них были лучше, чем у мужчин.
      В. Я. Романюк и И. М. Виш (1982) показали, что соответствующий реабилитационный подход обеспечивает ремиссии более года у 63,6 % женщин, больных алкоголизмом. Е. В. Егорова (1986) провела катамне-стическое обследование 60 женщин, две трети из которых были моложе 40 лет. 25 из 43 женщин, о которых удалось собрать сведения через 5 лет, находились в стойкой ремиссии, что по отношению к первоначальной выборке составляет 41,7 %. Этот результат следует признать неплохим, учитывая также то, что лишь 44 % женщин получали противорецидивную терапию с момента выписки, и у 28 из них наследственность была отягощена алкоголизмом, а у 26 — мужья злоупотребляли алкоголем. М. П. Беро и С. И. Табачников (1985) также сообщают о достаточно высокой эффективности комплексного лечения женщин, больных алкоголизмом.
      И. Г. Ураков и соавт. (1987) сравнили в ряде республик и областей страны показатели ремиссий 1 — 5 лет у женщин и мужчин. По ремиссиям 1 — 2 года эти показатели были схожи, а по ремиссиям от 2 до 5 лет у женщин были выше.
      Нередко абсолютизируется значение неблагоприятных клинических характеристик больных алкоголизмом для достижения ими ремиссий; не учитывается, насколько адекватны были проводившиеся лечебно-восстановительные мероприятия. Т. Н. Дудко и соавт. (1983) изучали катамнезы 120 женщин, перенесших алкогольные психозы, и пришли к выводу, что продолжительность беспрерывных ремиссий у женщин, больных алкоголизмом II — III стадии и перенесших острые алкогольные психозы, зависит не от вида первичного патологического влечения к алкоголю, це от типа имевшего место остро о психотического состояния, а от качества социальной адаптации и привлечения больных к поддерживающей противоалкогольной терапии. Исходя из приведенных данных катамнестических обследований, можно заключить, что «злокачественность» алкоголизма у женщин в значительной степени преувеличена.
      Отношение окружающих к заболевшему алкоголизмом далеко от сочувствия. Как показал опрос «нормальных» людей, у большинства из них с понятием «алкоголик» были связаны такие качества: необразованность, тупость ума, ограниченность, грубость, злость, невоспитанность [Панферов В. Н., Степкин Ю. П., 1970]. Отношение к «алкоголичкам», как известно, еще более негативно. Одним из его следствий считается тот факт, что женщины с высшим образованием крайне редко госпитализируются в наркологические клиники из-за боязци огласки их заболевания и соответствующего отношения окружающих [Соколова Е. П., 1981].
      У женщин возникают большие личностные и социальные трудности в связи с началом лечения алкоголизма. Это показали, в частности, L. Beckman, Н. Ашого
      (1986) при обследовании 67 женщин и 54 мужчин. Последствия злоупотребления алкоголем у них достоверно не различались; например, оно негативно сказалось на здоровье 66 % женщин и 61 % мужчин; 79 % женщин и 65 % мужчин имели проблемы во взаимоотношениях с детьми, не было половых различий и по субъективным оценкам тяжести алкогольных проблем. Мужчины и женщины были удовлетворены медицинским обслуживанием и одинаково прогнозировали вероятность успешности его результатов, однако для женщин значительно большим препятствием началу лечения были семейные отношения, финансовые трудности и недостаток поддержки друзей. Соответственно они более негативно относились к лечению и врачам. Авторы рекомендуют преодолевать социальную оппозицию лечению женщин при помощи семейной психотерапии с вовлечением в нее прежде всего детей и родителей, так как они больше других членов семьи заинтересованы в этом.
      Таким образом, различия в проявлениях алкоголизма у мужчин и женщин объясняются не клиническими параметрами, а дифференциацией их социально-психологических ролей. Это подтверждают также данные сравнительных нейропсихологических исследований мужчин и женщин, больных алкоголизмом fBerg-шап Н. et al. 1983; Sparadeo F. et al., 1983], результаты исследования их личностных особенностей [Hart L., 1979] и системы отношений [Мейроян А. А., 1982].
      Заслуживает внимания вывод, который делают большинство исследователей. Женщины, больные алкоголизмом, по сравнению с мужчинами, страдающими тем же заболеванием, и здоровыми женщинами, хуже относятся к себе, что проявляется, в частности, в низкой удовлетворенности собой и низком уровне самоуважения [McLachlan J. et al., 1979]. Н. Blane (1968) указывал» что главной и, быть может, неизбежной чертой женщин с алкогольными проблемами является их предоставление о себе как инертных, неумелых, бесполезных и неспособных изменить себя. В. Kinsey (1966) отмечал, что они считают себя непривлекательными, с чувством вины и одиночества, и неудовлетворены тем впечатлением, которое производят на других. J. Curlee (1968) видел причину такого негативного отношения женщин к себе еще и в том, что алкоголизм разрушает основной источник самоуважения женщины, лишая ее возможности должным образом выполнять роль жены и матери, что, в свою очередь, ведет к еще большему злоупотреблению алкоголем и дальнейшему снижению самоуважения.
      Низкий уровень самоуважения у женщин, больных алкоголизмом, по сравнению с мужчинами, имеющими такой же диагноз, A. Sugerman и соавт. (1975) объясняют общей для всех мужчин вообще тенденцией «восставать против других», т. е., проецировать вовне неудовлетворенность собой, и общей для всех женщин тенденцией «восставать против себя», т. е. проявлять внутреннюю неудовлетворенность собой.
      В некоторых случаях у последних низкий уровень самоуважения и неудовлетворенность собой сохраняются и к окончанию их лечения, а корригируются лишь в процессе поддерживающей терапии, длительного воздержания от употребления алкоголя. К такому выводу пришла L. Beckman (1978). Она сравнивала по оценкам шкалы самоуважения 120 женщин и 120 мужчин, больных алкоголизмом, с двумя группами женщин — со 119 здоровыми н со 118, проходившими лечение по поводу психических расстройств. Женщины основной и
      контрольных групп были сходными по возрасту, семей-ному статусу, образованию, числу детей н религиозным ориентациям. Самоуважение женщин, больных алкоголизмом, оказывалось достоверно ниже уровня самоуважения мужчин, но таким же, как у женщин с расстройствами психики. Повторное исследование через 1 год показало, что у больных алкоголизмом произошел значительный рост самоуваженйя, причем у женщин по сравнению с мужчинами он был достоверно выше. Повышение самооценки и самоуважения способствует повышению эффективности лечения женщин [Berg N. 1971( Yakichuk А. 1978].
      Дальнейшие клинико-психологические исследования женщин, больных алкоголизмом, требуют применения более современных методов, чем клинические описания или опросники. Один из них — «Реабилитационная карта» [Кабанов М. М., 1985]. Нами совместно с И. А. Веселовой обследованы 104 женщины, больные алкоголизмом. Формирование психической зависимости от алкоголя в течение 3 лет злоупотребления им было определено у 76 (73,1 %), более 3 лет — у 28 (26,9 %}. С нашей точки зрения, эти данные, рассматриваемые изолированно, не являются доказательством злокачественного течения болезни.
      S. Straussner (1985) справедливо отмечает, что у женщин первые признаки алкоголизма могут быть мало выражены. Создается впечатление, что алкоголизм у них развивается быстрее, поскольку период от видимых начальных проявлений болезни до стадии выраженной патологии короче.
      Н. Г. Шумский (1983) приходит к аналогичному заключению, что стадии алкоголизма у женщин труднее выявить, чем у мужчин, не только потому, что они скрывают свое пьянство и не настроены на откровенность в первых встречах с врачом, но и из-за стертых и видоизмененных проявлений клиники болезни.
      У обследованных нами 104 женщин наблюдались все признаки алкоголизма, характерные и для мужчин: ситуационно обусловленное влечение отмечали 100 больных (96,2 %); пытались противостоять ему 83 (79,8%); неодолимость влечения наблюдалась у 90 (88,5%). Снижение количественного контроля потребления было диагностировано у L2 больных (11,5 %), полная его потеря — у 64 (61,5%), а утрата ситуационного контроля — у 28 (26,9%). Психической зависимости, таким образом, уже сопутствовали все признаки зависимости физической. О сформировавшемся к моменту обследования алкоголизме свидетельствует динамика толерантности, которая не изменилась у 2 больных (1,9 %), возросла у 86 (82,7 %), понизилась у 16 (15,4 %). У 52 больных (50 %) повышение толерантности отмечалось в возрасте до 30 лет.
      Особенности аккоголизации женщин были такими: по типу псевдозапоев у 16 больных (15,4 %), по типу истинных запоев у 51 (49%); постоянное пьянство на фоне высокой толерантности — у 17 (16,4%), постоянное пьянство на фоне низкой толерантности У 8 (7,7%); перемежающееся пьянство у 12 (11,5%). Амнезия периодов опьянения отмечалась «часто» у 40 (38,5 %), «редко» у 47 (45,2 %) и отсутствовала лишь у 17 больных (16,3 %).
      В состоянии интоксикации наблюдались следующие психические нарушения: эйфория — 82,7%, психомоторное возбуждение —
      58,7 %, нарушения сиа — 35,6 %, дисфория — 27,9 %, депрессия — 25 %, дереализация — 13,5 %, бредовые идеи — 6,7 %.
      Один из кардинальных симптомов алкоголизма — ААС — у 64 больных (61,5 %) сформировался в течение первых 3 лет злоупотребления алкоголем, а у 40 больных (38,5%) — после этого периода. У 82 больных (78,8 %) длительность состояния похмелья ре превышала 3 дней, у 22 (21,2 %) она была больше.
      Влечение к алкоголю в ААС проявлялось эпизодически у 14 больных (13,4%), часто, но не постоянно у 27 (26 %); постоянно, но обычно с отставлением у 34 (32,7 %); систематическое утреннее влечение отмечалось у 27 (26 %), ночное — у 2 (1,9 %).
      У 90 больных (86,5 %) ААС был ярко выражен. Одной из характеристик тяжести алкоголизма являются психические и соматические осложнения, возникающие при ААС. У обследованных женщин отмечены: депрессия — 98,1 %, астения — 3 %, анорексия — 36,5 %, гипергидроз — 86,5 %, тревога — 2,7 %, нарушения сна — 82,7 %, тремор — 81,7, дисфория — 0,8 %, страх — 46,2 %; бредовые идеи самообвинения, преследования и др. — 13,5 %.
      Среди других осложнений, связанных с алкоголизмом, отметим суицидные попытки у 9 (8,7 %), алкогольный полиневрит у 7 (6,7 %), сердечно-сосудистые нарушения у 9 (8,7 %), поражения печени у 12 (11,5 %) и нарушения половой функции у 6 больных (5,8 %). Длительное злоупотребление алкоголем привело к сужению круга интересов у 32 (30,8 %) и заострению черт характера у 69 больных (66,4 %).
      У большинства женщин имелись явления социально-психологической дезадаптации, вызванные алкоголизацией: прогулы —
      у 70,2%, употребление алкоголя на рабочем месте — у 68,3%, трата на спиртное значительной части или всей зарплаты — у 65,4 %, попадания в медвытрезвитель — у 21,2%, продажа вещей или заклад их в ломбард — у 19,2%, увольнение по статье 33 КЗОТ — у 15,4 %, приводы в милицию — у 15,4 %, лишение свободы в исправительно-трудовых лагерях — у 4,8 %.
      У всех женщин в той или иной форме были осложнены алкоголизацией семейные отношения. Однако во многих случаях основным мотивом госпитализации были конфликты на работе, вызванные прогулами и появлением на рабочем месте в нетрезвом состоянии.
      Зависимости от других наркотических веществ у женщин не отмечалось, за исключением никотина — систематически курили до 15 и более сигарет в день 31 больная (29,8 %). Зависимость от других наркотиков, как правило, осложняет течение алкоголизма и ухудшает прогноз успешности лечения (Schuckit М. Morrissey Е., 1979].
      Удовлетворение болезненной потребности в алкоголе требует чрезвычайных затрат энергии — на «добывание» денег, «лавирование» в производственных и семейных отношениях с целью сохранить их как можно более бесконфликтными, что, как правило, удается сделать лишь на начальных стадиях болезни. Вместе с тем на взаимоотношения между больными и их матерями алкоголизация повлияла незначительно. Оценка удовлетворенности больных этими отношениями до заболевания, во время его, а также при поступлении в клинику и перед выпиской мало менялась («скорее, удовлетворена, чем нет» и «полностью удовлетворена»). Во взаимоотношениях с отцом у женщин наблюдалась та же тенденция, хотя и менее выраженная. Конфликты с родителями на почве алкоголизации больных не приводили к разрыву отношений. Взаимоотношения больных с другими родственниками были хорошими и удовлетворяли женщин.
      82 женщины (78,9 %) имели мужей. Перед заболеванием «положительное» отношение к мужу отмечала 51 женщина (62,2 % от числа замужних), а со времени заболевания — почти в 2 раза меньше — 26 (31,7 %). Это отношение отражало соответствующую реакцию мужей на алкоголизм жен — перед заболеванием 53 из них (64,6 %) также «положительно» относились к женам, а после заболевания — только 30 (36,6 %). Во взаимоотношениях супругов преобладали неустойчивые, отрицательные отношения и безразличие друг к другу. Окончательный разрыв семейных отношений обычно задерживался из-за еще сохранившейся привязанности, взаимной материально-бытовой зависимости и наличия детей. Открыто конфликтные и напряженные семейные отношения наблюдались с начала заболевания у 32 супружеских пар (39%), неустойчивые — у 14 (17,1 %); 12 пар (14,6 %) существовали формально, проживая порознь постоянно или периодически.
      «Положительное» отношение к детям до и после начала заболевания отмечалось у 76 из 82 женщин, имевших детей (92,7%); аналогичное отношение со стороны детей до начала заболевания отмечали 78 женщин (95%), а после — 70 (85,4 %), несмотря на то, что дети отрицательно реагировали на факты льянства матерей. Со времени заболевания 56 (68,3 %) женщин были «скорее, удовлетворены, чем, нет» отношениями с детьми, и лишь 14 (17,1 %) — «удовлетворены полностью». Обе эти оценки прежде всего отражают низкий уровень требований к себе, как к матери.
      В период заболевания «сильно выраженную» потребность в семейном образе жизни отмечали 75 из 104 женщин (72,1 %) — у большинства из них развитие алкоголизма не разрушило этой ценностной ориентации.
      Из 104 женщин со времени заболевания у 62 78,9 %) была сильно выражена потребность в хороших семейных отношениях, И (10,6%) характеризовали ее как «средневыраженную».
      Все больные оценивали сферы значимых отношений до и после начала заболевания. В эти сферы входили: семья, работа, учеба, досуг, лица противоположного пола, родные, друзья. Значимость ранжировалась от 1 до 7 : 1 — самая значимая; 7 — наименее значимая.
      Чаще всего « после начала заболевания ранг «1» приписывался сфере отношений «семья», а затем по частоте рангов следовала «работа». У женщин, больных алкоголизмом, сохраняются социально значимые ценностные ориентации. Однако, их реализация затрудняется сформировавшейся зависимостью от алкоголя. К моменту обследования в связи с пьянством были понижены в должности 16 больных (15,4 %), 27 (26 %) перешли на работу не по специальности и деквалифицировались. 10 (9,6%) временно вынуждены были прекратить трудовую деятельность из-за угрозы административного наказания, вызванной пьянством, — они рассчитывали устроиться на работу после выписки. Продолжала трудиться по специальности без изменения статуса 51 больная (49 %).
      Еще Е. Крепелин (1891) писал, что «наиболее существенным» и даже «выдающимся» проявлением алкоголизма является «постепенное исчезновение тех постоянных мотивов к действиям, которые составляют так называемое нравственное чувство». И много лет спустя подчеркивается, что с ростами давности заболевания у больных алкоголизмом, независимо от возраста, пола и религиозных ориентаций, растет аномия — состояние морально-нравственной оторванности от общества; понижаются этические и социальные нормы
      поведем» (Kinsey В., Pfiiffips L., 1968; Krynicki A., ШЩ.
      Следует отметить, что во многих, если не в большинстве случаев, эти изменения в поведении женщин ситуационны. Чаще всего специалисты, занимающиеся лечением женщин, родственника больных и окружающие обвиняют их в сокрытии пьянства и его последствий — в лживости. Между тем лживость женщин при отрицании пьянства зачастую отражает сохранность морально-этических ценностей, стремление как можно лучше выглядеть в глазах врача. По той же причине обычно приводятся многочисленные психотравмирующие обстоятельства, оправдывающие пьянство, и скрывается истинное время начала систематической алкоголизации — женщине важно доказать, что она обратилась за лечением при первых ее признаках, для чего сообщаются неверные данные о начале заболевания. Нередко врач, не имея других, более объективных, источников информации, приходит в таких случаях к заключению, что злоупотребление алкоголем в короткие сроки привело к развитию болезни.
      Женщины часто испытывают сильное чувство вины за последствия пьянства, неспособность прекратить его. В связи с этим у них в 6 раз чаще, чем у мужчин, отмечается аутоагрессивное поведение [Елисеев И. М.,
      1981]. От реализации замыслов самоубийства женщин во многих случаях удерживают мысли о будущем детей.
      В литературе имеется мнение, что алкоголизм растормаживает сексуальное влечение именно у женщин [Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973). Существует и противоположная точка зрения, что алкоголизация подавляет сексуальное влечение у женщин [Цели-беев Б. А., Новак В. М., 1979; Potter J., 1979J.
      У обследованных женщин лица противоположного пола не входили в сферу наиболее значимых отношений. В зависимости от потребности в общении с ними больные распределились так: «сильно» выражена до заболевания эта потребность была у 24 больных (23,1 %), а «чрезмерно» — у 3 (2,9%); после заболевания соответственно у 30 (28,9%) и у 4 (3,9%) больных. До заболевания сексуальными отношениями были, «скорее, удовлетворены, чем нет», 65 больных (62,5%) и «полностью удовлетворены» 3 (2,9%); во время заболевания соответственно — 57 (54,8%) и. 5 (4,8%) больных. Были, «не удовлетворены» и, «скорее, не удовлетворены, чем удовлетворены», общением с лицами противоположного пола до заболевания соответственно 12 (11,5 %) и 23 (22,1 %) больных, а от начала его — 1Q (9,6 % и 36 (34,6 % больных.
      Нарушения сексуальных функций чаще «сего сопровождаются невротическими расстройствами [Карва-сарский Б. Д., 1980; Свядощ А. М., 1982]. Они во многих случаях сопутствуют алкоголизму у мужчин и женщин, а их коррекция рассматривается некоторыми авторами в качестве прогностически значимого фактора [Kern J., Hawkins R., 1980; Fahrmer E., 1982].
      Перед заболеванием из 104 больных у 80 (76,9 %) половая жизнь соответствовала потребности в ней, у 2 — (1,9 %) превышала ее, у 4 (3,9 %) — отсутствовала, а у остальных была меньше потребности. В период заболевания соответствие половой жизни потребности в ней отмечали 60 женщин (57,7 %), а у 6 (5,8 %) она была интенсивней потребности, у 11 (10,6%) — отсутствовала,
      а у остальных была меньше потребности в ней.
      До заболевания были «полностью удовлетворены» или, «скорее, удовлетворены, чем нет», половой жизнью 76 женщин (73,1 %), а в период заболевания — 59 (56,7 %). 88 (84,6 %) больных в тот и другой период не испытывали неуверенности в себе в половых отношениях; сексуальных нарушений у обследованных женщин не выявлялось, за исключением единичных проявлений фригидности после начала заболевания. Половых отклонений не выявлено ни у одной из больных. Нарушения менструального цикла наблюдались у 10 (9,6 %) до начала заболевания и у 24 (23,1 %) со времени его развития. Менопауза наступила у 4 женщин (3,9 %) до 40 лет, еще у 3 (2,9 %) — до 45
      Негативные изменения в сексуальной сфере оказались не столь выраженными и определялись главным образом снижением интереса к ней в связи с доминированием потребности в алкоголе.
      Алкоголизация наложила определенный отпечаток на весь .образ жизни больных, однако по внешним проявлениям значительно не изменила его. Женщины стали меньше заниматься домашними делами и уделять времени детям, реже общаться с родственниками и друзьями (имеются в виду не те, кто облегчал возможность алкоголизации). Мало участвовавшие в общественной жизни до заболевания, они почти не участвовали в ней после его начала; реже стали посещать кино, театры, концерты, читать художественную литературу, отдыхать за городом. Занятия спортом и «хобби», крайне мало присутствовавшие в их образе жизни и раньше, теперь, с развитием алкоголизма, почти исчезли. Увеличилось время бездеятельного отдыха (ничего неделанья).
      Оценка изменений личности под влиянием длительной алкоголизации сложна, поскольку они определяются на основе субъективных обобщений самих больных и собирающих анамнез врачей.
      При помощи «Реабилитационной карты» оценивалась динамика ряда личностных особенностей до и после начала заболевания. Всего анализировались 17 параметров: 1) активность — пассивность;
      2) оощительность — замкнутость; 3) сдержанноеть: — вспыльчивость; 4) уверенность в себе — неуверенность; 5) устойчивость — неустойчивость настроения; 6) склонность к отреагированию эмоций — к задержке эмоций; 7) альтруистичность — эгоистичность; 8) спокойствие — тревожность; 9) доброжелательность — враждебность; 10) отзывчивость — равнодушие; 11) откровенность — скрытность; 12) деликатность — бестактность; 13) самостоятельность — зависимость; 14) самооценка; 15) способность к адекватной оценке других людей и межличностных отношений, 16) адекватность разрешения конфликтных ситуаций, 17) склонность к чувству вины.
      Никаких существенных изменений личностных особенностей за время болезни не произошло. Отметим, что обследование проводилось спустя 25...30 дней после госпитализации в наркологический стационар, поэтому ситуационно вызванная коррекция оцениваемых параметров была незначительной.
      Данные «Реабилитационной карты» подчеркивают обстоятельство, которое нередко игнорируется при клинико-психологических исследованиях больных алкоголизмом — их личностные особенности, ценностные ориентации, характер сексуальных отношений относительно стабильны и незначительно меняются под влиянием алкогольной интоксикации.
      В последние годы ряд авторов с тревогой сообщают о росте алкоголизма среди молодых женщин [Кошкарева К. И., Силинская А. М., 1983; Brodeau G., 1985; Fontan М., 1985, и др.]. Р. А. Абайдулина (1980) отмечает, что на лечение чаще стали поступать девушки, едва достигшие 16... 18 лет. Несмотря на очевидную актуальность этого вопроса, он мало исследован.
      А. Н. Стаценко (1980) обозначил характерную особенность алкоголизма у молодых женщин — раннее появление социальной дезадаптации явно не соответствующей выраженности патологического процесса. Автор нашел, что у женщин моложе 25 лет, по сравнению с более взрослыми, болезнь часто протекает тяжелее. И. Г. Ураков и И. Б. Власова (1982) обнаружили, что при систематическом употреблении алкоголя женщинами до 18 лет начало заболевания обусловлено комплексом негативных биологических, психологических и микросоциальных факторов, таких как аномальные личностные особенности, отрицательное влияние семьи, педагогическая запущенность. У женщин, начавших систематически алкоголизироваться в возрасте 18...22 лет, потребление алкоголя чаще происходило под влиянием привычек, в связи с пьянством мужа, психогениями, неблагоприятным влиянием сослуживцев, т. е. преобладающее влияние оказывала микро-социальная среда. С. А. Пяткин и соавт. (1980) приходят к заключению, что «деградация» женщин в возрасте до 25 лет несет в себе черты самоутверждения.
      Для выявления возрастных различий в проявлениях алкоголизма нами совместно с И. А. Веселовой и С. Ю. Сорокиной (1985) было проведено сравнение по данным «Реабилитационной карты» 70 женщин, у которых алкоголизм сформировался до 30 лет, с 34 женщинами, у которых он сформировался после 30 лет.
      Наиболее существенными из достоверных различий были такие: женщины, заболевшие до 30 лет, раньше начали алкоголизироваться, росли в менее благополучных условиях, были психически более де-задаптированны, в частности, профессиональная деятельность вызывала у них большое напряжение; общение их с другими людьми было интенсивным, но поверхностным.
      Варианты течения алкоголизма. Наши наблюдения и данные других исследователей приводят к заключению, что у женщин так же, как у мужчин, можно выделить три варианта течения алкоголизма [Гузиков Б. М., 1985; Morrisey Е., 1976; Smith J., Schuckit М., 1983].
      Первый вариант — алкоголизм, развивающийся без каких-либо значительных нарушений психики в пре-морбиде и не вызывающий их даже при большой длительности заболевания. Женщин с этим вариантом алкоголизма отличают медленное формирование симптомов болезни (от 7 до 20 лет и более), незначительные, практически незаметные изменения в интеллекгуально-мнестической сфере, сохранность морально-этических ценностей, способность длительное время после начала систематической алкоголизации выполнять свои семейные обязанности, не снижаться в производственном статусе. Первые проявления злоупотребления алкоголем им обычно удается скрыть, нередко они алкоголи-зируются в одиночестве. Члены семьи, как правило, первые обнаруживают у них симптомы зависимости от алкоголя и долгое время скрывают этот факт от окружающих, помогают больным лечиться под другим, более приемлемым для репутации семьи диагнозом либо анонимно. У таких больных нередко возникают спонтанные ремиссии. Лечение в наркологическом учреждении воспринимается ими и их родственниками как крайняя мера, оказывающая сильное психотравмирующее воздействие и на тех, и на других. Больные обычно активно включаются в лечебный процесс, особенно эффективный при использовании методик индивидуальной, групповой и семейной психотерапии.
      Второй вариант — алкоголизм, сочетающийся с выраженными аффективными расстройствами, не достигающими, однако, уровня психопатологии. Женщины с этим вариантом алкоголизма имеют в преморбиде существенные аффективные нарушения — эмоциональную лабильность, импульсивность, тревожность, сен-ситивность, ригидность аффекта, депрессивность, комплекс эмоциональных реакций, связанных с демонстративным поведением. Алкоголизация усиливает проявления этих нарушений. Симптомы алкоголизма формируются, как правило, в среднем темпе — от 5 до 7 лет. Зависимость от алкоголя такие больные пытаются во многих случаях объяснить эмоциональными нарушениями и при первых обращениях за помощью считают, что необходимо прежде лечить эти нарушения, тогда исчезнет потребность в алкоголизации. Семейные конфликты на почве алкоголизации нередко усугубляются из-за особенностей эмоционального реагирования больных. При этом варианте чаще, чем при первом, женщины теряют мужей и снижаются в социальном плане. Для эффективного лечения психотерапия должна сочетаться с назначением медикаментозных средств, купирующих аффективные нарушения. Прогноз ремиссий благоприятен при отсутствии крайне выраженных аффективных расстройств.
      Третий вариант — алкоголизм у личностей с асоциальным поведением, импульсивностью и психопатическими чертами личности, почти всегда сопровождается аффективными нарушениями разной степени выраженности. Женщины с этим вариантом алкоголизма, как правило, рано приобщаются к алкоголю. В большинстве случаев симптомы болезни у них формируются в короткие сроки — от 1 до 3...4 лет, а возраст начала болезни не превышает 30 лет. Психопатические и истерические черты усугубляют процесс социальнопсихологической дезадаптации. Построить семью им обычно не удается либо она быстро распадается. Для «их типичны частью смены места работы, увольнения за прогулы и пьянство на рабочих местах, социальное снижение, правонарушения. На лечение такие женщины
      попадают по принуждению родственников и соседей, из-за угрозы административных наказаний, для избежания приводов в милицию за тунеядство и оформления на принудительное лечение в лечебно-трудовой профилакторий, за редкими исключениями лечатся формально. Положительные результаты лечения зависят от числа повторных госпитализаций, массивной психотерапевтической работы, наличия систематического контроля за поведением больных вне наркологического учреждения, возможно, более рационального трудоустройства. Этим вариантам алкоголизма соответствуют три формы анозогнозии (см. гл. 6).
      Разумеется,.любая типология больных, как и приведенная здесь, имеет известную долю условности, поскольку те или иные варианты могут смешиваться. Мозаичность увеличивается также за счет разнообразия личностных особенностей и социально-психологических условий функционирования, констелляция которых в каждом случае образует неповторимую внутреннюю картину болезни. И все же рассматриваемая схема вариантов течения алкоголизма у женщин может быть полезным подспорьем для дифференцированного проведения реабилитационных мероприятий.
      Представленные в настоящей главе материалы показывают, что изучение половых различий в формировании и течении алкоголизма нуждается в строгом методологическом обосновании, поскольку именно его отсутствие привело к неправильным выводам о большей злокачественности алкоголизма у женщин по сравнению с мужчинами. Эти выводы были получены при сопоставлении случайно подобранных половозрастных групп. При сравнении идентичных по преморбидным характеристикам, возрасту, образованию, семейному положению и другим параметрам подгрупп мужчин и женщин различия алкоголизма и эффективности его лечения практически отсутствуют. Об этом также свидетельствуют наши исследования коррекции системы отношений в процессе психотерапии (гл. 7).
      Отметим, что аналогичные методические недочеты на протяжении ряда лет имели место и в работах зарубежных авторов — так оценен ряд их исследований, проводившихся до 1979 г., Н. Annis, С. Liban (1980). С ростом числа методически выверенных работ наши представления о половых различиях при алкоголизме станут более объективными.
     
      Раздел 2
      ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
     
      Глава 5
      ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ
     
      Общие принципы и задачи лечения больных алкоголизмом не претерпели существенной эволюции за прошедшие 80... 100 лет (см. гл. I), однако в последние десятилетия сформировались два новых подхода к решению этой проблемы. Первый — системный, комплексный, основанный на понимании многогранности взаимоотношений личности и болезни, личности и среды, нашедший наиболее полное выражение в концепции реабилитации с такими ее принципами, как партнерство врача и больного в лечебном процессе, разносторонность воздействий, единство биологических и психосоциальных методов терапии, ступенчатость (определенная последовательность) лечебно-восстановительных мероприятий [Кабанов М. М., 1977; Гузиков Б. М., 1982]. Второй подход, являющийся развитием первого, пожалуй, еще только начинает складываться. Он заключается в дифференцированном применении терапевтических воздействий с учетом клинических, медикопсихологических особенностей больных, социальных условий их жизнедеятельности и структуры взаимоотношений с оказывающими им помощь. Сложность реализации дифференцированного подхода связана с неоднозначностью проявлений болезни, особенностей личности, мозаичностью вариантов течения алкоголизма, индивидуальными характеристиками личности врача или медицинского психолога, лечебно-коррекционная работа которых во многом определяется их интуицией, эмпатическими способностями.
      Медперсоналу, оказывающему помощь больным алкоголизмом, необходимо учитывать пять наиболее
      важных сторон рассматриваемой проблемы. Во-первых, на сегодняшний день наиболее успешное лечение наркомании, вшночая алкоголизм, достигается при ориен-тадаи т полное воздержание от употребления наркотикой (алкоголя). Во-вторых, поскольку больные, первое время лишенные наркотика, испытывают бессилие и незащищенность, необходимо добиться, чтобы они справились с этими состояниями и у них повысилась ответственность за свою жизнь. В-третьих, необходимо выявить особенности поведения, свойственные больным до развития наркомании, и определить меру ее негативного влияния на них. В-четвертых, преодоление чувства незащищенности, депрессии при лишении наркотика и разрушении анозогнозии предполагает формирование новых защитных способов поведения — соответствующую перестройку взаимоотношений с другими людьми, вступление в сообщества больных, решение возникающих психологических трудностей с помощью специалистов по психическому здоровью. В-пятых, альтернативой употреблению наркотиков должно быть достижение новых значимых жизненных целей [Lawton М., 1984].
      Для увеличения потенциальных возможностей достижения трезвости возможно использование шестиступенчатой модели лечения больных алкоголизмом. Первая ступень — сбор информации об употреблении алкоголя, эмоциональном состоянии, семье, работе, интеллекте, здоровье и межличностных отношениях. Вторая ступень — определение позитивных и негативных факторов — внутренних и внешних, влияющих на достижение трезвости. Третья ступень — выделение совместно с больными факторов, имеющих преобладающее значение, и оценка каждого из них по трем критериям: возможности его использования, готовности больных к сотрудничеству и наличшЬ умения и условий для осуществления реабилитации. Здесь же определяется очередность проведения лечебных мероприятий. Четвертая ступень — формулирование конкретных проблем для каждой больной и постановка задач по их преодолению. Пятая ступень — выбор стратегии достижения поставленных целей. Шестая — завершающая етупенъ заключается в подведении итогов запланированной лечебно-восстановительной работы [Washo-usky R. et al., 1984}.
      Эти общие положения одинаково применимы при реабилитации мужчин и женщин, больных алкоголизмом {Лакуста В. HL, 1987] и отражаются в ряде задач, реализующихся независимо от пола [Гузн-ков Б. М., Мейроян А. А., 1987].
      Начальной задачей реабилитаций женщин, больных алкоголизмом, является установление с ними психотерапевтического контакта, без чего любые воздействия могут потерять всякий смысл, несмотря на широту их диапазона и высокую профессиональную технику применения. Злоупотребление алкоголем традиционно признается несовместимым с морально-этическим обликом женщины, поэтому, заболев алкоголизмом, она испытывает большую, по сравнению с мужчинами, отчужденность, вызванную более негативным отношением к ней окружающих. По данным Е. Corrigan (1980), эту отчужденность испытывают 84 % женщин.
      Два-три десятилетия назад боязнь осуждения препятствовала обращению многих женщин в наркологические учреждения (особенно, если они имели высшее образование, были «на виду») и туда поступали главным образом больные с тяжелым течением алкоголизма, не позволявшим скрыть его, либо асоциальные, как правило, находившие в наркологическом учреждении временное убежище от неприятностей и конфликтов, в том числе с правоохранительными органами. Эффективность терапии таких женщин была невысока, поэтому многие не посвященные в проблему люди и, к сожалению, некоторые работники наркологической службы утвердились в мнении, что алкоголизм всех страдающих им женщин малокурабелен. Распространению этой точки зрения в значительной мере способствовали средства массовой информации. Видимо, их представители пытались предотвратить распространение пьянства среди женщин, рисуя им и окружающим страшные картины его последствий, прежде всего все-разрушающей, неизлечимой зависимости от алкоголя. Профилактическое значение пропаганды оценить трудно — скорее всего, ожидаемого действия она не оказала. В то же время негативное ее влияние на больных и родственников было и остается явным — настроенные соответствующим образом, большинство из них не верят в возможность эффективного лечения либо сомневаются в нем. Трудно привести столь вопиющие нарушения деонтологических принципов при оказании помощи больным с иными диагнозами. Заповедь «не вреди» в отношении женщин, Зольных алкоголизмом, долгие годы нарушалась (и сейчас еще нарушается) до начала их лечения. Затруднена и пер-вичная-ирофилактика алкоголизма у женщин, поскольку предвзятое отношение к ним, внушенная им безысходность препятствуют выявлению больных с инициальными стадиями алкоголизма и ранней постановке их на профилактический учет.
      Игнорирование наличия у женщин, страдающих алкоголизмом, высоких морально-этических ценностей, неоправданное с научной точки зрения и недопустимое — с деонтологической, может стать непреодолимым препятствием для установления психотерапевтического контакта. Долг врачей, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала вселять веру в действенность проводимой терапии, мобилизовать активность больных на достижение трезвости, создавать лечебную перспективу, преодолевать заблуждения родственников и представителей общественности, беспокоящихся о судьбе больных. Морализирование, грубость в обращении с женщинами не могут быть оправданы ни их внешним видом при поступлении, ни демонстрацией ими в первое время негативизма в отношении медперсонала, являющейся в большинстве случаев неадекватной «защитой», выражением чувства дискомфорта, вины, стыда и усугубляющейся следовым действием интоксикации. Неспособность установить психотерапевтический контакт (не исключающий, а, напротив, предполагающий требовательность в соблюдении режима пребывания в наркологическом учреждении и дисциплины) является свидетельством низкого профессионального уровня.
      Следующая задача — нормализация психического статуса женщин, как и первая, обеспечивает условия для основной психотерапевтической работы с ними. Уровень психической дезадаптации женщин, больных алкоголизмом, как правило, выше, чем у мужчин. Он усиливается психотравматизацией, вызванной ожидаемой реакцией окружающих на обращение в наркологическое учреждение. Нормализация психического состояния женщин, как правило, занимает больше времени, чем у мужчин, и нередко находится в прямой зависимости от нормализации соматического статуса, нарушенного длительной алкоголизацией. Для полного восстановления психологического функционирования обычно необходимо не менее 4 — 6 мес (при отсутствии алкогольных психозов, значительно увеличивающих этот срок). Относительное восстановление психики происходит в течение 2...3 нед.
      Коррекция психического состояния больных закрепляет психотерапевтический контакт с ними, позволяет глубже понять их клинико-психологические особенности, а у части из них выявить серьезные психические нарушения, требующие специальной терапии. W. Balcerrak и N. Hoffman (1985), проанализировав результаты ряда исследований, сообщают, что 70 % больных алкоголизмом имеют выраженные симптомы психических расстройств, а у 32 % они проявляются независимо от алкоголизма. Чаще всего с ним сочетаются аффективные нарушения. О связи последних с алкоголизмом свидетельствуют такие цифры: около 25 % женщин и 50 % мужчин, госпитализируемых в психиатрические стационара, имеют, кроме психических расстройств, проблемы алкогольной и наркотической зависимости.
      Необходимость комплексного подхода к выявлению сочетанной патологии и «двойного» лечения очевидна, однако на практике, как справедливо отмечают упомянутые авторы, психиатры часто годами лечат психические нарушения у больных алкоголизмом, не интересуясь их основным заболеванием, а наркологи игнорируют психические нарушения у своих больных. Такое профессиональное разделение снижает эффективность терапии женщин, у которых депрессивные, дистими-ческие, дисфорические нарушения часто завуалированы.
      Как уже отмечалось в предыдущей главе, одним из основных препятствий в достижении трезвости больными является алкогольная анозогнозия. У женщин она подкрепляется сильным аффективным зарядом. Отрицание болезни, сокрытие наиболее неприятных эпизодов алкогольного прошлого и вытекающее отсюда сопротивление психотерапевтическим воздействиям вызвано осознанным или неосознанным стремлением избежать «клейма» алкоголизма, которое серьезно подрывает репутацию любой женщины — дочери, жены, матери. Сопротивление может проявляться без особой аффектации, может опираться на рационализацию женщинами мотивов злоупотребления алкоГолем — оправдание его житейскими невзгодами. Преодоление анозогнозии — одна из основных задач, реализация которой связана с успешностью изменения всей системы отношений больных, деформированной алкоголизацией, в частности с коррекцией отношения к себе.
      Отношение к себе является важнейшим компонентом системы отношений, ее ядром [Мясищев В. Н., 1960; Рубинштейн С. Л., 1973; Анацьев Б. Г., 1977; Платонов К. К., 1982], поэтому его позитивные изменения способствуют преодолению анозогнозии и достижению длительных ремиссий [Вишнякова Ю. С., 1977;
      Blume S., 1978; Chalmers P., Wallace J., 1978]. Отношение к себе состоит из двух взаимосвязанных компонентов — самоуважения, принятия себя и набора самооценок как определенных знаний человека о самом себе [Чеснокова И. И., 1977; Burns R., 1979]. Потеря самоуважения в результате пьянства обычно приводит женщин к занижению самооценок своих личностных особенностей и социальной компетентности или у них вырабатывается гиперкомпенсаторное завышение реальных, а чаще мнимых, положительных качеств личности, способностей. Формирование адекватного отношения к себе — важное условие успешной социально-психологической адаптации.
      Еще одно такое условие — коррекция дезадаптив-ных стереотипов межличностных отношений, прежде всего в семье. Чувство вины, невыполнение домашних обязанностей часто формируют у женщин зависимость от мужа, детей, родственников, которую близкие, может быть, не осознавая этого, усиливают своим поведением. Другая тенденция — конфликтный способ утверждения себя в семье, который обычно выбирают женщины, стремящиеся в силу определенных личностных особенностей к доминированию либо потерявшие критику к своему поведению, импульсивные. Во взаимоотношениях с окружающими эти стереотипы, как правило, меньше проявляются, что, однако, не меняет их по существу, приводя к формальному отношению окружающих, конфликтам с ними, изоляции.
      В общении с представителями противоположного пола у женщин в большей или меньшей мере исчезает комплекс поведенческих реакций, обозначаемый понятием «женственность», что нередко компенсируется акцентом на сексуальные отношения в ущерб остальным. Привязанность к женщинам мужей или близких мужчин в большинстве случаев объясняется не выспиши чувствами {любовью), а невозможностью порвать взаимоотношения по причинам экономического порядка, сексуальной зависимости, ответственности за воспитание общих детей [Fox V., 1979]. Женщины стремятся усилить обстоятельства, которые ставят мужчин в зависимое от них положение, чтобы не остаться в одиночестве, тем самым закрепляя неадекватные стереотипы межличностных отношений. Их осознание и коррекция имеют существенное значение не только для больных, но и для близких им людей. Наиболее успешно эта задача решается в случае применения семейной терапии в комплексе с другими воздействиями.
      Злоупотребление алкоголем блокирует реализацию основных ценностных ориентаций женщин, предопределенных биологически и социально, — на семью, воспитание детей, ведение домашнего хозяйства, препятствует профессиональному росту. Изменение образа жизни, вызванное развитием патологического влечения к алкоголю, деформирует систему ценностей больных. В первых контактах с врачом у определенной категории больных особенно отчетливо выявляется пренебрежение нормами поведения, обнаруживаются утилитарные ценностные ориентации, редукция альтруистических установок. У другой части женщин кризис морально-этических ценностей может быть не явным, но он всегда имеет место и требует осознания и преодоления.
      В случае реализации предыдущих задач решается кардинальная — формируется трезвенническое мировоззрение, исключающее любые мотивы, которые объясняют или оправдывают возможный возврат к алкоголизации, и отражающее уверенность в сохранении трезвости на протяжении всей жизни.
      Закреплению трезвеннического мировоззрения в значительной мере способствует обучение навыкам здорового образа жизни. Они включают индивидуальный комплекс профилактических и гигиенических мероприятий — правильный режим питания, дня, отдых на природе, занятия физкультурой и спортом, водные процедуры, составляя важную часть гармоничного развития личности.
      В итоге женщины должны реадаптироваться в социально-трудовых отношениях — не только реконструировать производственные навыки, выбрать работу по специальности, трудиться с максимальной отдачей, но и вернуть доверие трудового коллектива, администрации.
      Большинство женщин нуждаются в сохранении длительных контактов с наркологическим учреждением, поскольку в первые месяцы трезвости они часто остаются изолированными в социальной среде, не успевают восстановить нарушенные отношения в семье. Впоследствии могут возникать проблемы, связанные с алкогольным прошлым либо не связанные, но способные вернуть их к алкоголизации — колебания настроения, всплески влечения к алкоголю, сомнения в необходимости сохранять трезвость и т. д.
      На протяжении всей реабилитационной работы с больными должно формироваться правильное отношение к лекарственной терапии. Нельзя преуменьшать значение специальных лекарственных препаратов — апоморфина, тетурама, седативных средств, нейролептиков, особенно на восстановительном этапе и в тех случаях, когда больные склонны игнорировать их, уклоняться от выполнения назначений. Однако преувеличение значения медикаментозной терапии мешает больным активизировать собственные силы в достижении трезвости, лишает уверенности в себе, препятствует формированию трезвеннического мировоззрения. В то же время некоторая, обычно незначительная, часть больных склонны к вере в чудодейственную силу определенных лекарств, обеспечивающих, по их мнению, достижение и сохранение трезвости. Таким больным может быть показана плацебо-терапия.
      Эти задачи реализуются комплексно, в зависимости от клинических и индивидуально-психологических особенностей больных и предлагаемого им метода (или методов) лечения.
     
      Глава 6
      ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
     
      Индивидуальная психотерапия является основой любой программы реабилитации. В процессе ее проведения уточняются диагностические данные, задачи реабилитации, координируется подбор наиболее оптимальных способов их решения, подводятся итоги работы с больными, оценивается прогноз ремиссии, в зависимости от которого назначаются те или иные формы поддерживающей терапии, даются рекомендации на будущее.
      Разъясняя, убеждая, приводя примеры, стимулируя эмоциональные переживания путем умышленной конфронтации и при этом постоянно повышая доверие к себе, врач (психолог) в индивидуальной психотерапии может достичь решения большинства задач реабилитации. Однако ее эффективность будет зависеть от точности оценки степени резистентности больных к терапевтическим воздействиям, т. е. от оценки констелляции симптомокомплекса болезни и личности больной, определяющих вариант течения алкоголизма, а также особенностей семейного и социального функционирования. Все эти показатели интегрируются в формах анозогно-зии, определяющих большую или меньшую степень терапевтической резистентности и требующих соответствующей дифференциации реабилитационных воздействий [Гузиков Б. М., и др., 1984].
      Формы анозогнозии и направления их преодоления. Анозогнозия первой формы основана на потребности больных понизить психотравмирующее действие сознания своей зависимости от алкоголя и оправдать болезненное пристрастие к нему. Таким образом, в значительной мере устраняется диссонанс между желанием продолжать алкоголизироваться и объективной информацией об отрицательных последствиях злоупотребления алкоголем путем игнорирования или неправильной оценки этой информации. Для объяснения болезненных изменений в организме и психике, для оправдания семейных конфликтов, привязанности к компании, в которой легко удовлетворить потребность в алкоголе, снижения социального статуса женщины строят псевдо-логические «концепции». Врач и психолог должны их правильно понять и оценить, прежде чем критиковать, поскольку они в существенной мере отражают личность больной.
      Первая форма анозогнозии свойственна, главным образом больным с первым вариантом алкоголизма (см. гл. 4) и некоторой части больных со вторым — в случаях, когда аффективные нарушения не смягчаются у них при приеме алкоголя даже на время. Неоднократные неудачные попытки умеренного потребления алкоголя иногда приводят таких больных к осознанию того, что их организм и алкоголь несовместимы, и они дают многолетниеепонтанные ремиссии. Комплекс традиционных психотерапевтических приемов позволяет, как правило, успешно преодолевать эту форму аиозогнозии.
      Ансогноаия второй формы-во внешних проявлениях практически не отличается от первой, но ее закрепление и трудность преодоления, обусловливаются дисгармоничностью системы отношений и сформировавшейся потребностью использовать алкоголь для сглаживания, маскировки этой дисгармоничности, чем она и отличается от первой, формы. Дисгармоничность обычно сочетается. с более или менее стойкими эмоциональными нарушениями, она существует в. ряде наиболее значимы® отношений, деформирующих всю их систему. В индивидуальной психотерапии почти всегда можно вышить те отношения, в которых дисгармоничность наиболее выражена. В интраперсональных отношении® дисгармоничность может прошляться в неадекватных самооценках, интеллектуальных, эмоциональных, волевых и других качеств* в неудовлетворенности собой, не- имеющей реальных оснований, в почти постоянном чувстве дискомфорта либо в неоправданном благодушии, отказе логически анализировать свои переживания. В интерперсональных отношениях дисгармоничность может проявляться в безосновательной конфронтации с окружающими, чрезмерной зависимости от них, пренебрежении общепринятыми нормами поведения, в неумении быстро адаптироваться при изменении социально-психологической среды. Дисгармоничность в сексуальных отношениях обычно проявляется в повышенном внимании к этому аспекту жизнедеятельности, неудовлетворенности своими сексуальными реализациями; в отношении к будущему — неуверенности в нем, стремлении плыть по течению жизненных обстоятельств, потере «смысла жизни». Эта форма ано-зогнозии наиболее распространена при втором варианте алкоголизма и среди некоторой части больных с третьим вариантом, если их а социальность носит случайный характер и не имеет тенденция стать атрибутом поведения..
      Мотив употребления алкоголя не всегда осознается больными — ш чем меньше он осознается, тем сильнее сопротивление психотерапевтическим воздействиям. Поэтому, при, второй, форме аиозогнозии индивидуальная психотерапия, вначале должна быть, в большей
      мере направлена на актуализацию и разрешение внутриличнестных и межличностных проблем больных, на коррекцию дисгармоничности системы их отношений, без чего невозможно формирование адекватного отношения к болезни и трезвеннических установок.
      Для дифференциации двух форм анозогнозии и соответствующего им проведения психотерапии необходимо иметь в виду, что дисгармоничность системы отношений может быть и у больных с первой формой анозогнозин, но она обычно не столь выражена, и, что более важно, эти больные осознают ее существование и не рассматривают алкоголь как средство ее коррекции.
      При длительно проводимой поддерживающей психотерапии отчетливо проявляются различия между больными с указанными формами анозогнозин. При первой форме самочувствие и настроение больных постепенно стабилизируются, формируются стойкие навыки трезвеннического образа жизни. Редкие срывы и рецидивы заболевания происходят из-за попыток проверить действительно ли им нельзя употреблять алкоголь, «как всем», «умеренно», и лишь иногда — как реакция отказа на невозможность решить какую-либо жизненную проблему. В любом случае они, как правило, спешат обратиться за помощью. У больных со второй формой анозогнозин адаптация к трезвенническому образу жизни осложняется колебаниями настроения и дискомфортом. Уход от решения актуальных проблем, снятие напряжения, выражение «протеста» и т. д. являются наиболее типичными причинами возобновления алкоголизации, приводящей к рецидивам. Они обычно обращаются за помощью в исключительных случаях, когда дальнейшая алкоголизация сопряжена с опасностью для здоровья либо может вызвать серьезные меры наказания со стороны общества и близких.
      Анозогнозия третьей формы имеет все особенности анозогнозин второй формы, но осложняется тем, что алкоголизация становится атрибутом асоциального образа жизни больных, смена которого крайне трудна и далеко не всегда рассматривается ими как желательная. Трезвость для таких больных имеет особое значение, поскольку является основой коррекции девиантного поведения. Однако способность к социализации у них иногда бывает столь низкой, что они предпочитают вернуться к ставшему привычным асоциальному чбразу жизни — и первым шагом на этом пути является нарушение запрета на употребление алкоголя. Поэтому индивидуальная психотерапия при этой форме анозогнозии часто оказывается неэффективной, как, впрочем, и другие способы реабилитации.
      Йри любых вариантах алкоголизма и формах анозогнозии, независимо от стадии болезни, возможен положительный результат проводимой психотерапия, поэтому эту веру нужно вселять в больных. Активное эмоциональное участие, понимание и сочувствие в отношении к женщинам, больным алкоголизмом, являются основой индивидуальной психотерапии и должны проявляться даже в тех случаях, когда приходится занимать жесткую- позицию в каких-либо эпизодах взаимодействия с больными.
      Этапы индивидуальной психотерапии. В период восстановительного лечения, продолжающегося, как правило, от 1,5 до 2 мес, при проведении индивидуальной психотерапии выделяются несколько этапов:
      1. «Выслушивание» больной — чрезвычайно важный этап, позволяющий понять внутреннюю картину болезни, ту ее «концепцию», которую построила сама больная и которую придется перестраивать психотерапевту. Не следует сразу после поверхностного знакомства навязывать свои взгляды на ее болезнь и проблемы. Женщины в таких случаях легко занимают пассивную, формально-соглашательскую позицию, предопределяющую малую эффективность дальнейшей психотерапевтической работы.
      2. «Представление» терапевта предполагает, кроме обязательного выражения понимания и готовности оказать помощь, ненавязчивое предъявление больной концепции алкогольной проблемы в достаточно общем и кратком виде. Оно заканчивается предложением обсудить, в какой мере эта концепция может быть отнесена к больной.
      3. Преодоление анозогнозии и коррекция дисгармоничности системы отношений проводятся в зависимости от формы анозогнозии на основе анализа «алкогольного прошлого» больной, истории ее жизни, объективных проявлений симптомов болезни, имеющихся на сегодняшний день. Здесь важно помочь больной осознать истинные мотивы обращения в наркологическое учреждение, «принудительный» характер этого обращения, даже если оно формально осуществлено по ее желанию; показать невозможность умеренного потреб-
      ления алкоголя на примерах «алкогольного прошлого» ее и других больных, необходимость полной трезвости. При этом нужно купировать психотравмирующее действие осознания болезни и чувства вины за «алкогольное прошлое», объясняя женщинам сущность психобиологической предрасположенности к алкоголизму. Важно учитывать, что трезвость воспринимается -ими не только как избавление от многих проблем, но и как цель, достижение которой потребует серьезных усилий. Они обычно и сами предвидят ожидающие их фрустрации, переживания, колебания настроения, которые придется преодолевать, не прибегая к алкоголю. Поэтому формирование установки на трезвость должно быть необходимым условием самореализации и достижения жизненных целей, соответствующих ценностным ориентациям.
      Нередко женщины отрицают выявляющуюся у них дисгармоничность системы отношений, и далеко не всегда оправданы настойчивые усилия терапевта, направленные на ее осознание за короткий промежуток времени. Длительное злоупотребление алкоголем часто подрывает навыки общения с окружающими, в том числе с представителями противоположного пола, детьми, понижает профессиональную квалификацию и т. д. Эти навыки восстанавливаются не сразу, иногда — годами, и непонимание такой перспективы может лишить женщин надежды на возможность позитивных перемен в жизни.
      4. Планирование будущего зависит от индивидуальности больных, обязательно предполагает, что они реально могут выполнить свои планы, включая в них не только отдаленные цели, но и каждодневные — режим дня, заботу о физическом здоровье, хобби, культурное развитие, досуг. Обязательно предполагается обсуждение возможной перспективы решения внутри и межличностных проблем, которые не могут быть разрешены в настоящее время. Здесь же обсуждается вопрос о будущих контактах с терапевтом в соответствии с потребностью в них больных.
      Если в результате проведенной работы у больных не сформировалось трезвенническое мировоззрение, исключающее любые мотивы, которые оправдывают возврат к потреблению алкоголя, то во избежание рецидивов терапевт должен настойчиво рекомендовать им в реадаптационном периоде систематически участвовать в поддерживающей индивидуальной психотерапии и психокоррекционной работе. При ее проведении.нужно тщательно контролировать появление предвестников срыва и рецидива болезни, среди которых наибольшую опасность представляют следующие:
      — некупируемая, почти постоянная, осознанная потребность в алкоголизации;
      — попытки больных обосновать возможность возврата (пусть даже теоретическую) к умеренному потреблению алкоголя;
      — колебания настроения, отражающие актуализацию влечения к алкоголю, чаще всего неосознаваемого;
      — дискомфорт, низкая самооценка, малая фрустра-ционная толерантность, неспособность преодолевать трудности социально-психологической адаптации и реализовать намеченные планы;
      — возврат к алкоголефильному окружению и другим атрибутам «алкогольного прошлого»;
      — немотивированный отказ от общения с терапевтом, либо пропуски намечаемых встреч без уважительных причин.
      Тактика индивидуальной психотерапии. Индивидуальная психотерапия предполагает использование различных тактических приемов. Их выбор определяется опытом терапевта, особенностями личности больных, структурой взаимоотношений «терапевт — пациентка», «терапевт — члены группы». Среди множества тактических приемов, призванных способствовать эффективной коррекции отношений, позиций больных, можно выделить четыре наиболее распространенных:
      J, Тактика «штурма» — прямое внушение — применяется к больным, не имеющим определенного мнения, сформировавшегося отношения, четкой позиции в вопросах, от скорейшего решения которых зависят результаты лечения, жизненные перспективы — например, принятие решения о госпитализации, имплантации препарата «эспераль», об участии в поддерживающей психотерашга, смене работы, провоцировавшей в прошлом рецидивы болезни и т. д. Частб таким больным свойственны неуверенность в себе, зависимость в межличностных отношениях, склонность ориентироваться на внешние обстоятельства больше, чем на собственные возможности. Терапевта они обычно воспринимают как лидера, а себя — ведомыми, надеются, что его воля может организовать их поведение в нужном направления. Императивное, эмоционально насыщенное, аргументированное воздействие в относительно короткое время (от 15 мин до 2 ч) приводит к безоговорочному принятию ими предлагаемой точки зрения. Попытки вовлечь таких больных в дискуссии о планировании будущего или в обсуждение более простых проблем, вызывают чувство дискомфорта и могут понизить в их глазах авторитет терапевта. Таких больных следует обучать более уверенному и ответственному доведению с целью повышения в дальнейшем уровня социально-психологической адаптации.
      2. Тактика «позиционного давления» — косвенное внушение, дидактическая работа — применяется в отношении сохранных больных, знакомых но литературе е алкогольными вопросами, но неверно трактующих их, способных обобщать свой жизненный опыт, относительно независимых в суждениях и поведении. Общение с ними происходит, как правило, в форме диалога, дискуссии. Их взгляды должны восприниматься как достойные серьезного внимания, а критиковаться с апелляцией к научным данным. Можно даже рекомендовать им чтение не только научно-популярной, но и специальной литературы. Эффективным способом переориентации является предложение поменяться ролями с терапевтом в игровой ситуации: самим больным назначать себе или другим пациенткам курс лечения, дать рекомендации на будущее, прогнозировать возможность достижения и сохранения трезвости. Осознанное принятие решения в таких случаях становится основой поведения больных.
      3. Тактика «конфронтации» — обнажение защитных механизмов — используется в отношении больных с чертами претенциозности, с завышенной самооценкой своих интеллектуальных способностей, некритичностью к негативным особенностям их личности. Противодействуя лечению такие больные искажают смысл объективной информации, имеющейся в их распоряжении, проявляют демагогичность, резонерство или явную алогичность. Если призывы к сотрудничеству, использованию их знаний и способностей в принятии оптимальных решений оказываются безрезультатными, терапевт вынужден спровоцировать конфликт, не доводя его, однако, до разрыва отношений. Поводом для конфликта может послужить анализ истории взаимоотношений с больной — «Мне всегда казалось, что Вы умышленно не хотите меня понять»; «Вы предпочитаете жить «без царя в голове», хотя сразу про Вас такого не скажешь»; «Вы мало задумываетесь о своем морально-этическом облике» и т. д. При таких конфликтах необходимо контролировать проявления своей эмоциональности и при первых признаках капитуляции больных принять ее, не нанося им психотравмы, начать конструктивный диалог по обсуждаемым вопросам.
      4. Тактика «паузы» — отставленного воздействия — применяется обычно к импульсивным, эксплозивным больным, позиции которых заряжены стойкой аффективностью, агрессивностью, выражающихся тем больше, чем большим представляется им несогласие, неодобрение терапевта. Поэтому он вынужденно занимает нейтральную позицию в первых контактах с ними. На требование выразить мнение по обсуждаемым вопросам отвечает уклончиво, может соглашаться с бесспорными или не имеющими отношения к существу утверждениями: «Возможно, Вы правы, хотелось бы с Вами поговорить об этом еще»; «Судя по Вашей эмоциональной реакции, это не простой вопрос» и т. д. Прямые вопросы могут быть переадресованы больным: «Так сразу не ответишь, а что Вы думаете об этом?» Сочувствие и эмоциональное сопереживание способствуют установлению контактов с больными, дают основание после угасания аффективных вспышек начать коррекцию установок, позиций, отношений больных.
      Медикаментозная терапия имеет первостепенное значение при лечении алкогольных психозов и дезинтоксикации, а также при купировании выраженных аффективных нарушений, невротических расстройств и девиаций поведения [Энтин Г. М., 1979; Морозов Г. В., Иванец Н. Н., 1983]. В специальной терапии алкоголизма медикаментозные средства потенцируют психотерапевтические воздействия.
      Медикаментозная терапия женщин и мужчин, больных алкоголизмом, не имеет принципиальных различий. Женщины характеризуются лишь несколько меньшей осведомленностью о действии препаратов, использующихся при специальном лечении, поэтому для них особенно важно разъяснить соответствующим образом смысл предлагаемого курса лечения. Не следует преувеличивать возможность негативных последствий при употреблении алкоголя на фоне различных сенсибилизирующих средств: тетурама, метронидазола, фуразоли-дона и др. На примере тетурама, наиболее эффективного и широко применяемого во всем мире, мы знаем, что больные в наркологических учреждениях хорошо осведомлены об относительной безвредности алкоголь-тетурамовой реакции. Большинство из них считают, что, кроме внешних проявлений (гипергидроз, тахикардия, гиперемия и т. д.), эта реакция не имеет других последствий. Разъяснение по поводу возможных нарушений здоровья, не сразу проявляющихся и до конца не изученных, часто формирует боязнь вызвать эту реакцию, что может привести к уклонению от приема тетурама, отказу от его имплантации или прекращению курса поддерживающей тетурамотерапии. Обсуждение назначаемого курса лечения должно привести к пониманию больными его необходимости. Он должен восприниматься ими как временная поддержка в достижении трезвости, а не как панацея от рецидивов.
      Те же требования должны предъявляться к назначению курса условно-рефлекторной терапии (УРТ). Особую осторожность следует проявлять в тех случаях, когда она сопровождается дачей алкоголя. У многих больных, в частности у большинства с третьим вариантом алкоголизма, алкоголь растормаживает влечение, и они нарушают режим трезвости, находясь на лечении либо сразу по его окончании. Отсутствие дифференцированного подхода при назначении УРТ в подобных случаях сводит на нет эффективность реабилитационных воздействий.
      Как уже отмечалось, вера женщин во всемогущество медикаментозных средств лечения алкоголизма иногда бывает столь сильна, что может рассматриваться как показание к плацебо-терапии. Однако при ее проведении следует помнить о том, что малейшие ошибки в объяснении действия предлагаемого препарата могут поставить под сомнение авторитет врача и наркологического учреждения, которое он представляет. Больные имеют много возможностей перепроверять получаемую при плацебо-терапии информацию, поэтому лучше связывать «действие» предлагаемого препарата с психофизиологическими особенностями данной больной. Если один и тот же вид плацебо-терапии используется для многих больных одновременно, ее малая эффективность довольно быстро становится известной и она окончательно теряет свою действенность.
      Применение барбитуратов, транквилизаторов и некоторых психотропных средств может вызвать у женщин, в особенности со вторым и третьим вариантом алкоголизма, лекарственную зависимость, поэтому эти препараты должны назначаться дифференцированно» при крайней необходимости, и, по возможности, названия этих средств целесообразно скрывать от больных.
      Аффективные нарушения при алкоголизме у женщин во многих случаях успешно купируются при помощи солей лития, нейролептиков, ноотропов, антидепрессантов.
     
      Глава 7
      КРАТКОСРОЧНАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
      ФОРМИРОВАНИЕ «ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СРЕДЫ» В НАРКОЛОГИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
     
      Групповая психотерапия (ГП) в последние годы находит все более широкое применение при лечении больных алкоголизмом. Например, по данным «Национального института злоупотребления алкоголем и алкоголизма» (США), в 1978 г. в этой стране различными методиками ГП было охвачено 25 % лечившихся больных, каждый из которых в среднем участвовал в психотерапевтических занятиях 14,3 ч, а по сравнению с другими методами лечения по охвату больных ГП уступала только индивидуальной психотерапии [Alcohol and Health, 1981].
      Несмотря на то, что интерес к ГП больных алкоголизмом, судя по ежегодному увеличению числа научных публикаций, все возрастает, целый ряд актуальных вопросов, связанных с ее применением, остается неразрешенным. Одной из причин такого положения являются различия в теоретических концепциях ГП» проявляющиеся и в постановке ее задач, и в выборе методик (приемов) проведения, и в оценке эффективности [Гузиков Б. М., 1982}. Наиболее перспективным направлением ГП больных алкоголизмом, как женщин, так и мужчин, представляется комплексный подход, при котором не просто сочетаются, взаимодополняя, элементы родственных методик, а в определенной системе сосуществуют принципы и психотерапевтические приемы, заимствованные из различных ориентаций ГП, соответствующих определенным клиникопсихологическим концепциям алкоголизма.
      Развитие эклектических подходов в психотерапии вообще, а не только при алкоголизме, является одной из основных тенденций современной психотерапии, объясняющейся тем, что в рамках различных ориентаций имеются идеи, приемы, применение которых в практической работе дает ощутимый положительный эффект [Карвасарский Б. Д., 1985; Kratochvil S., 1970, 1978].
      Значительное влияние на развитие клинических основ ГП больных алкоголизмом оказали взгляды ведущих отечественных психиатров и наркологов.
      А. М. Коровин (1904) отмечал, что «...алкоголик должен сделаться и оставаться трезвенником не в силу внешнего давления, а по непосредственному собственному убеждению; другими словами, воздержание, точнее трезвенность, должна стать одним из звеньев, логически входящих в миросозерцание больного...»*.
      Начиная с 1912 г., В. М. Бехтеревым разрабатывалась система коллективной психотерапии больных алкоголизмом. Итоги работы над этой системой были представлены В. М. Бехтеревым в совместном докладе с В. В. Срезневским на I Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1927 г. Доклад назывался «Новый метод коллективного лечения больных хроническим алкоголизмом». В нем нашли отражение 3 основных элемента этого метода: убеждение больных в процессе психотерапевтической беседы в пагубности употребления алкоголя и необходимости полностью отказаться от него; гипнотическое внушение; обучение элементам самовнушения, «самоутверждения». В этом же докладе отмечаются невозможность умеренного употребления алкоголя больными алкоголизмом и значение социальной и семейной среды для успешности их лечения. Одним из важнейших элементов разработанной «триады В. М. Бехтерева» является опосредованное влияние больных друг на друга [Либих С. С., 1974]. Применение этого элемента было расширено последователями В. М. Бехтерева, в частности К- К. Спицы-ным (1928).
      ГП все чаще применяется при стационарном и
      1 Коровин А. М. Основные пункты психотерапии при пользовании алкоголиков в специальных учреждениях. — СПб, 1.904, с. 2
      амбулаторном лечении на всех этапах реабилитации больных алкоголизмом, о чем свидетельствуют отечественные указатели литературы по наркологии: «Актуальные вопросы алкоголизма» (Кишинев, 1986) и «Алкоголизм» (М., 1986).
      Методики ГП применяются обычно без учета половых различий, за некоторыми исключениями. Так, теоретическое представление о том, что женщины, больные алкоголизмом, более эффективно лечатся в случае их вовлечения в ГП [Battegay R., Ladenig D., 1970] „ подтвердилось в ряде работ, характеризующихся эклектическим подходом. Женщин ориентировали на полное воздержание от потребления алкоголя. «Значимые другие» — родственники, друзья — вовлекались в психотерапевтический процесс. Больных обучали использовать все доступные средства для сохранения психического равновесия. Подчеркивалось, что психотерапевтические группы рассчитаны только на участие в них женщин и что в случае учета специфических проблем женщин, больных алкоголизмом, прогноз успешности лечения может быть таким же хорошим, как и для мужчин, больных алкоголизмом [Fox V., 1979; Hennecke L., 1980]. В процессе ГП выявлялись скрытые конфликты женщин, больных алкоголизмом, появлялась возможность обучить их конкретным приемам повышения коммуникативных способностей [Jayce С., Hazelton Р., 1982].
      Организация и регламент проведения групповой психотерапии. В методике краткосрочной ГП, разработанной авторами в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им.
      В. М. Бехтерева [Гузиков Б. М. и др., 1977], использованы элементы различных ориентаций. Она применяется дифференцированно для женщин и мужчин. Проведение ГП в смешанных по полу группах приводит к формальным, поверхностным обсуждениям «алкогольного прошлого»; женщины в них занимают более пассивную позицию, а половые различия в ценностных ориентациях и интересах приводят к непродуктивному, нередко конфликтному, взаимодействию в этих группах [Гузиков Б. М. и др., 1984; Lisansky-Comberg Е., 1986].
      Организация и регламент проведения ГП обусловлены не только ее задачами, но и 1,5 — 2-месячным сроком пребывания больных в стационаре и их участием в других лечебно-восстановительных мероприятиях — купировании ААС и последствий интоксикации, индивидуальной и семейной психотерапии, аутогенной тренировке, медикаментозной и общеукрепляющей терапии, трудотерапии, участием в самоуправлении и культурноразвлекательных мероприятиях (посещение музеев, выставок, просмотры кинофильмов и т. д.). С учетом этого ГП на восстановительном этапе реабилитации лучше проводить 2 — 3 раза в неделю, тогда весь ее курс составит 12...18 занятий. Такая периодичность оказалась наиболее приемлемой при амбулаторном лечении и применении ГП в условиях ЛТП.
      Оптимальная продолжительность каждого психотерапевтического занятия — 1,5...2 ч. Затягивать занятия нецелесообразно, так как больные устают, и после 2 ч продуктивность дискуссии понижается. В отдельных случаях занятие можно закончить раньше, если больные в процессе обсуждения самостоятельно подошли к ответу на ключевой вопрос той или иной темы, однако окончательно сформулировать этот ответ пока не могут. Как правило, этот прием стимулирует активность больных на следующем занятии. При второй форме анозогнозии с выраженной дисгармоничностью системы отношений в некоторых случаях показано удлинение занятий до 3 ч или использование элементов «марафонской» ГП [Гузиков Б. М. и др., 1984].
      Число участников психотерапевтической группы не должно превышать 7...9 человек, поскольку ГП в отличие от бесед врача с группой больных ориентирована на взаимодействие между больными.
      Увеличение числа членов группы до 10 человек и более затрудняет работу по крайней мере по двум причинам: во-первых, в большой группе трудно создать атмосферу искренности и доверия; во-вторых, значительно сложнее контролировать процесс общения больных. Уменьшение группы до 3...5 человек нежелательно не только из экономических соображений (хотя и они тоже должны приниматься в расчет), но и потому, что в таких группах меньше выявляются различия в точках зрения на те или иные проблемы, что осложняет выбор «материала» для дискуссий.
      По возможности психотерапевтические группы дол жны быть сформированы таким образом, чтобы в них, на примерах отдельных больных, было отражено многообразие клинических проявлений алкоголизма и отчет-
      ливо видно, что ему подвержены люди различных возрастов, профессий, образовательного уровня, с различными сроками злоупотребления алкоголем.
      Опыт показывает, что проведение психотерапии в группах, гомогенных по ряду характеристик (рабочие, лица с высшим техническим или гуманитарным образованием, не старше 30 лет, впервые обратившиеся за помощью к наркологу и т, д.) несколько облегчает работу, но при этом психотерапия часто не оказывает желаемого эффекта многостороннего воздействия на больных. Предпочтителен гетерогенный состав групп. Важно, чтобы больные, осознали типичность проявлений алкоголизма у представителей различных профессий лиц всех возрастов.
      Противопоказания немногочисленны: явно негативное отношение к ГП, выраженные психопатизация, деградация и примитивность личности, проявляющиеся в неадекватных формах межличностного взаимодействия и, следовательно, затрудняющие общение в группе.
      Если больные такого типа все же попадают в группы и препятствуют психотерапевтической работе, их следует (не нарушая деонтологических принципов) выводить из группы, чтобы не снижать эффективности психотерапевтического воздействия на других больных.
      Занятия обязательно проводятся r закрытых труппах — т. е. от начала до конца всего курса в них учаинуют одни и те же Рольные. Новые члены в группу, как правило, не включаются. Это обусловлено тем, что в дискуссиях необходимо обсудить весь комплекс проблем в соответствии с задачами психотерапии применительно к каждой больной.
      Весьма существенным являются и некоторые другие организационные моменты. Занятия следует начинать в строго определенное время и добиваться того, чтобы помещение, в котором оно проводится, было заранее подготовлено членами психотерапевтической группы, чтобы не медицинские сестры собирали больных на занятия, а больные собирались бы самостоятельно и сами поддерживали дисциплину. Это способствует формированию сознательного и серьезного отношения к занятиям.
      Кроме того, большое значение имеет психотерапевтический климат в наркологическом учреждении, проявляющийся в подчеркнуто уважительном отношении врачей, медицинских сестер и младшего медперсонала к ГП, для чего необходима специальная разъяснительная работа.
      Перед началом ГП больные должны принять два условия их участия в ней, два принципа, на которых строится общение в психотерапевтической группе. Первый принцип — «неразглашение тайны» (проблемы, обсуждаемые в группе, не должны выноситься за ее пределы). Второй принцип — «дозированная откровенность» (понятно, что не все личные проблемы можно выносить на обсуждение группы, но основные сведения о болезни и связанных с ней отрицательных последствиях должны быть сообщены членами группы; больные не должны скрывать свои истинные взгляды на обсуждаемые вопросы).
      Основой взаимодействия между членами психотерапевтической группы является дискуссия, направляемая терапевтом. Идеальное взаимодействие между больными предполагает, что они будут сами ставить вопросы и искать ответы на них, обращаясь к истории жизни и «алкогольному анамнезу» друг друга. Только активное участие самих больных может обеспечить успешную реализацию основных задач психотерапии. Для этого необходимо очертить круг тем, требующих обязательного обсуждения, правильно отобрать информацию, используемую в процессе дискуссии, и хорошо предстац,-лять пути преодоления сопротивления больных сознательной переработке этой информации, а также способы актуализации проблем и стимуляции дискуссии.
      В таблице отражены ориентировочные темы групповых занятий и некоторые приемы актуализации проблем больных и стимуляции дискуссий: вопросы, с которыми психотерапевты обращаются к группе и на которые желательно получить ответы от каждого больного; рисунки, соответствующие темам занятий; разыгрывание ролевых ситуаций и обсуждение прочитанной накануне научно-популярной литературы по проблемам алкоголизма.