Сексопатология

DjVu

      ОБЩАЯ СЕКСОПАТОЛОГИЯ
      1. СЕКСОПАТОЛОГИЯ
      И ЕЕ МЕСТО СРЕДИ ДРУГИХ МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
      Сексопатология, или медицинская сексология, — область клинической медицины, изучающая половые расстройства, прежде всего их функциональные, эмоциональные, личностные, социальноадаптационные и другие аспекты, и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.
      Различия в представлениях о месте сексопатологии среди других клинических дисциплин оказывают непосредственное влияние на практику врачевания. При отсутствии налаженной сексопатологической службы больные с функциональными нарушениями половой сферы обращаются за помощью к урологам, венерологам, эндокринологам, невропатологам, психиатрам и другим специалистам. В связи с этим постепенно обозначились три основных методологических подхода к решению возникавших задач и сформировались соответствующие им три концепции сексопатологии — моно-, мульти- и междисциплинарная (рис. 1)
      При монодисциплинарном методологическом подходе, в лечении больных с функциональными нарушениями половой сферы, когда диагностировалась «подведомственная» данному специалисту патология (например, невроз или хронический простатит), врач проводил соответствующую терапию, рассчитывая на то, что после ликвидации невротических проявлений или санации предстательной железы восстановятся и нарушенные сексуальные функции. И хотя подобное «самовосстановление» происходило лишь у части больных, некоторые представители данной концепции рассматривали сексопатологию как раздел той специальности, которую они представляли, и считали, что любой квалифицированный специалист данного профиля (уролог, эндокринолог, психиатр и т. д.) одновременно является и сексопатологом (см. рис. 1, а).
      Сторонники мультидисциплинарной концепции сексопатологии, исходя из того, что в физиологическом обеспечении половой функции принимают участие и психика, и нервные механизмы более элементарного порядка, и железы внутренней секреции, и урогенитальный аппарат, считают, что проблема обслуживания сексологических больных должна решаться «комплексно», а и-менно путем организации сексологических диспансеров, в которых работали бы представители различных специальностей. При несомненной прогрессивности второй концепции по сравнению с первой практическая реализация схемы «комплексного» обслуживания этого контингента больных наталкивается на непреодолимые препятствия, котсгрые при их внешнем разнообразии имеют общий источник — недооценку специфики сексуальных расстройств.
      На первых этапах развития сексопатологии считалось, что каузальные корни сексуального расстройства вскрываются и исчерпываются фактом наличия какого-либо тяжелого заболевания (эндокринного, урологического, психического и др.) и любое сексуальное расстройство — лишь осложнение этого заболевания. В ходе дальнейшего развития сексопатологии накопились наблюдения, свидетельствующие о том, что больные, страдающие тяжелейшими сосудистыми, травматическими и •наследственно-дегенеративными формами неврологических заболеваний, а также многолетними хроническими простатитами и далеко зашедшими эндокринными заболеваниями, способны до преклонных лет поддерживать уровни половой активности, свойственные далеко не всем практически здоровым людям. Наряду с этим наиболее выраженные и терапевтически резистентные формы специфических сексуальных расстройств наблюдаются у пациентов без каких-либо нарушений, которые не выявляются даже при самом тщательном обследовании с использованием традиционных критериев клинической эндокринологии, урологии, невропатологии и т. д. Все это доказывает, что сексуальная патология отличается качественным своеобразием и не может быть сведена ни к прямому следствию какого-либо первичного заболевания, ни даже к совокупности первичных несексологических синдромов. Таким образом, несостоятельной оказалась и мультидисциплинарная концепция, при которой сексопатология растворяется в водовороте смежных клинических дисциплин (см. рис. 1,6).
      Весь накопленный опыт, свидетельствуя о том, что сексуальная патология отличается спецификой, понимание которой не обеспечивает ни одна из смежных клинических специальностей, требовал создания адекватных этой специфике приемов, как практических (собирание анамнеза и проведение объективного обследования), так и методологических (осмысление причин и механизмов сексуальных расстройств, следуя от жалоб и выявленной симптоматики к синдромам и эффективным лечебно-реабилитационным воздействиям). На этом пути, заимствуя из пограничных дисциплин традиционные диагностические и лечебные приемы, соответствующие характеру наблюдающихся проявлений, модифицируя их применительно к специфике сексуальных расстройств и дополняя принципиально новыми, междисциплинарная сексопатология формирует собственную понятийную платформу (см. рис. 1, в).
     
      1.1. Основные этапы становления сексопатологии
      Основные этапы становления сексопатологии соотносятся с рассмотренными тремя методологическими подходами. На первом, наивно-механистическом, или локализационист-с к о м, этапе все сексуальные расстройства связывались с заболеваниями половых органов. Успешное применение урологических инструментов позволило производить внутриуретральные манипуляции под непосредственным визуальным контролем, в связи с чем утвердилось мнение [L’Allemand С., 1836; Drysdale Ch., 1854, и др.], что все сексуальные расстройства являются прямым результатом местных урологических нарушений, а ликвидация патологического очага (например, гипертрофии или воспаления семенного бугорка) должна автоматически обеспечить ликвидацию сексуального расстройства. В дальнейшем, на волне успехов экспериментальной и клинической эндокринологии, породивших веру во всесилие половых гормонов, на монопольное доминирование в сексопатологии претендовали эндокринологи; вскоре такого рода претензии приняли широкий характер, и многие практики стали считать, что эпицентр сексологии располагается в той специальности, которую они представляют (см. рис. 1, а). Живучесть рассматриваемой концепции подтверждается тем фактом, что до последнего времени публикуются монографии, связывающие всю сексуальную патологию с болезнями половых органов (мужских или женских).
      Основным достижением второго, энциклопедического, этапа, знаменовавшего переход на мультидисциплинарные методологические позиции, явилось преодоление односторонности ло-кализационизма и торжество идеи полиэтиологичности сексуальных расстройств, которые могут возникать при разнообразных формах не только урологической, но и эндокринной, нервной и психической патологии [Якобсон Л. Я., 1915; Ellis Н., 1897; 1898; Forel А., 1905]. Высшим достижением мультидисциплинарного
      подхода явился параметрический этап, первыми предвестниками которого были работы русских гигиенистов, начатые еще в предреволюционные годы [Членов М. А., 1907], но максимального размаха достигшие в 1920-е годы [Гельман И. Г., 1926; Го-лосовкер С. И., 1925 — 1927; Бараш М. С., 1925; Васильев В., 1925, и др.]. Свое завершение параметрический этап нашел в работах американских исследователей A. Kinsey (1948, 1953), W. Masters, V. Johnson (1966, 1970). Так, A. Kinsey, отрешившись от религиозной и морализаторской предвзятости, зарегистрировал широчайший диапазон разброса индивидуальных числовых характеристик основных проявлений сексуальности человека, их возрастную обусловленность и наличие коррелятивных зависимостей от некоторых экономических и социально-психологических факторов, а W. Masters и V. Johnson дополнили эти факты физиологическими данными, полученными с помощью новейших регистрационных методик.
      Несмотря на то что в лучших работах западных исследователей намечались тенденции к переходу от мультидисциплинарной к междисциплинарной концепции в сексопатологии, выражающиеся в сочетании приемов отдельных смежных специальностей (социологии и математической статистики у A. Kinsey, физиологического и клинического обследования у W. Masters и V. Johnson), пар-циалыюсть и эклектизм такого рода попыток делали их слишком односторонними, при этом был невозможен учет состояния всех вовлекаемых в сексуальные расстройства систем организма. В отличие от этого в работах советских исследователей закладываются фундаментальные предпосылки для построения междисциплинарной сексологии [Геодакян В. А., 1987; Кон И. С., 1988, и др.] и на основе общей теории функциональных систем [Анохин П. К., 1975] и концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла [Васильченко Г. С., 1956] разрабатывается первая междисциплинарная модель сексопатологии, открывающая системный этап ее развития, вооружающий врача специфической методикой сексологического обследования 1 и развернутыми нозологическими характеристиками специфических первично-сексологических нарушений2.
      1 Общая сексопатология/Под ред. Г. С. Васильченко. — М.: Медицина, 1977.
      2 Частная сексопатология/Под ред. Г. С. Васильченко. — М.: Медицина, 1983.
      1.2. Особенности сексуальных расстройств и тактики их лечения
      К сексуальным расстройствам относят болезненные изменения половых проявлений — направленности и выраженности полового влечения, степени половой возбудимости (легкость возникновения половой доминанты, состояние порогов эрогенных зон, характерно тика оргазма), а также ряда феноменов (любрикация влагалища у женщин, эрекция и эякуляция у мужчин). Особо учитывается влияние имеющихся отклонений на взаимную сексуальную адаптацию партнеров.
      Сексологические нарушения наблюдаются как при различных психоневрологических и общесоматических (в том числе урологических, гинекологических, эндокринологических) заболеваниях, так и при их отсутствии. Однако у всех больных, обратившихся по поводу половых расстройств, при полном сексологическом обследовании устанавливают специфические сексологические отклонения, а также отклонения, рассматриваемые специалистами смежных дис циплин как индивидуальные особенности, не относящиеся к числу патологических проявлений (типичный пример — акцентуации ха рактера). Сравнительный анализ частотных характеристик и па тогенной роли отклонений этого класса, а также признанных нозологических форм, входящих в Международную классификацию болезней (МКБ), свидетельствует о преобладании в патогенезе сексуальных расстройств именно пограничных отклонений. Так, у исследованных Л. И. Голубцовой (1988) двух групп женщин, статистически тождественных по возрасту, семейному положению, давности и выраженности имевшейся у них неврозоподобной шизофрении, наличие сексуальных расстройств коррелировало с частотой и выраженностью признаков задержки или дисгармонии пубертатного развития.
      Одной из наиболее характерных особенностей сексуальных расстройств является выраженная их полисиндромность. При современной диагностике число дискретных синдромов (если с известной мерой условности обозначить этим термином все симпто-мокомплексы — от пограничных состояний типа акцентуаций характера до таких нозологических форм, как шизофрения и диабет), по данным сексологических архивов учреждений различного профиля: Всесоюзного научно-методического центра по вопросам сексопатологии, поликлинического отделения Научно-исследовательского НИИ экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР [Козлов Г. И., Камалов К. Г., 1988], отделения сексопатологии и сперматологии Киевского научно-исследовательского института урологии и нефрологии [Горпинчепко И. И., 1986], составляет у каждого больного в среднем от 3 до 5, а моносиндромные нарушения являются казуистической редкостью.
      Отмеченная полисиндромность порождает значительные трудности в лечении сексологических больных, поскольку отдельные синдромы относятся к различным областям клинической медицины. В примере, составленном из статистически самых частых синдромов, у больного с диагнозом «Невроз ожидания неудачи у личности с субкомпенсированной психопатией шизоидного круга на фоне задержки пубертатного развития, маскированной синдромом парацентральных долек, осложненной хроническим простатитом
      (II стадии)» основу расстройства составляют пять сидромов, из которых три — психоневрологического профиля (невроз, психопатия и синдром парацентральных долек), один — эндокринологического (задержка пубертатного развития) и один — урологического (хронический простатит). Если следовать мультидисциплинарной модели сексопатологии, такого больного должны вести три или четыре специалиста.
      Однако там, где налажена сексологическая служба в соответствии с приказом М3 СССР № 370 от 10 мая 1988 г., лечение этого больного осуществляет один специалист — сексопатолог.
      В других случаях, несмотря на более чем 15-летний опыт функционирования сексологической службы в стране, организаторы здравоохранения, а иногда и сами сексопатологи все еще испытывают затруднения при определении тактики взаимодействия специалистов различного профиля. Подобные затруднения нередко возникают в отношении больных, у которых доминируют нарушения не гипофункционального регистра (снижение, ослабление, срыв некоторых парциальных сексологических механизмов), а поведенческого характера с дезорганизацией или расторможением обычно сдерживаемых и подавляемых желаний и действий. Такого рода нарушения могут быть прямым результатом психических расстройств, а поскольку излечение психоза и нормализация общего поведения у части подобных больных приводят к нормализации и сексуального поведения, такие пациенты, если рассуждать формально, подлежат наблюдению у психиатров. А в связи с тем, что подавляющее большинство больных с психотическими расстройствами, дебютирующими нарушениями сексуального поведения, избегают психоневрологических диспансеров и обращаются за помощью в сексологические кабинеты, сексопатолог должен владеть диагностикой ранних форм психических заболеваний, строго индивидуализировать и обосновывать каждый случай привлечения психиатра, а тем более передачи обратившегося к нему больного под дальнейшее наблюдение психоневрологического диспансера.
      Наиболее четко затруднения в тактике взаимодействия специалистов различного профиля обозначились в связи с успехами в изучении сосудистых форм эрекционной недостаточности. Определенная часть этих расстройств, обусловленная поражением сосудов, требует ангиохирургических операций, поэтому возникла необходимость тесного контакта и четкой координации действий ангиохирурга и сексопатолога, каждый из которых сам по себе не в состоянии обеспечить полную функциональную реабилитацию. Начальная модель взаимодействия этих специалистов, предусматривающая два этапа — сексологический (отбор больных, нуждающихся в хирургическом вмешательстве) и хирургический (выполнение операции), себя не оправдала, так как после операции, несмотря на улучшение кровоснабжения кавернозных тел, проведение половых актов многим больным по-прежнему не удавалось. В результате была разработана и апробирована трехэтапная модель [Карпов А. С. и др., 1986, 1987]; I этап (начальный сексологический) — отбор больных на основе сексологического обследования; II этап (ангиохирургическин) — оперативное вмешательство; III этап (заключительный сексологический) — функциональная реабилитация.
     
      2. ФЕНОМЕНОЛОГИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ СФЕРЫ
     
      Характерная для сексопатологии предельная функциональная направленность (выражающаяся не столько в ликвидации патологических симптомов, сколько в восстановлении функций) настоятельно диктует необходимость доскональной ориентации сексопатолога во всем многообразии сексуальных проявлений здоровых мужчин и женщин, т. е. в нормативной феноменологии сексуальной сферы человека.
     
      2.1. Раздельнополость.
      Уровни и механизмы детерминации пола
      Раздельнополость — самый первый, самый облигатный и самый глобальный феномен сексуальности человека. Разделение человеческих особей на мужчин и женщин предполагает у каждого индивидуума полное соответствие анатомического строения половых органов, мужских или женских пропорций тела (рост, соотношение ширины плеч и таза, выраженность и распределение подкожного жирового слоя и т. д.), полового самосознания (т. е. ощущения себя представителем определенного пола) и, наконец, адекватную направленность полового влечения и наличие соответствующих стереотипов полового поведения. Абсолютная норма подразумевает однозначную направленность всех компонентов перечисленного ряда без единого исключения, однако в реальной сексологической практике наблюдается крайняя вариативность состава человеческих популяции, определяемая многомерностью, системным характером детерминации пола. Даже если опустить крайний вариант сексуальной дифференцировки, т. е. явную патологию, при которой трудно решить, к какому полу принадлежит обследуемый, то все равно останется широкий вариационный ряд, в котором наряду с мужеподобными женщинами и женоподобными мужчинами выделяются совершенно самостоятельные категории. К ним относятся трансвеститы — лица с навязчивым стремлением носить одежду противоположного пола и транссексуалы, стремящиеся изменить пол избавлением от физических признаков собственного пола. Наконец, с учетом психосексуальной ориентации можно выделить по крайней мере три категории лиц — гетеросексуальные, бисексуальные и гомосексуальные. Это многообразие определяется сложностью механизмов детерминации пола, в основе которых лежит система иерархических отношений, располагающаяся в диапазоне от генетических влияний до психологического выбора сексуального партнера.
      Становление этой системы начинается с детерминации генетического пола, определяемого набором половых хромосом. Генетический пол в свою очередь обусловливает гонадный (или истинный) пол, идентифицируемый по основному показателю половой принадлежности — гистологическому строению половой железы (рис. 2). Истинным его называют потому, что, определяя заметный пол, т. е. способность половой железы образовывать сперматозоиды или яйцеклетки, гонады тем самым выявляют роль данного индивидуума в процессе воспроизведения. Наряду с этим гонадный пол определяет также и гормональный пол, т. е. способность половой железы секретировать специфические половые гормоны (в эмбриональном периоде функционируют только семенники, в пубертатном же периоде начинается регулярное продуцирование специфических половых гормонов как в семенниках, так и в яичниках). В свою очередь уровень и доминирующая направленность гормональных воздействий определяют морфологический (или соматический) пол (фенотип) субъекта, т. е. строение и развитие его внутренних и наружных половых органов, а также вторичных половых признаков.
      Все рассмотренные уровни могут быть объединены в группу физикальных детерминант половой принадлежности индивидуума, которыми в значительной мере определяются и его социально-психологические детерминанты. Однако, как об этом свидетельствуют клинические наблюдения, связь эта ие носит характера жесткой функциональной зависимости, а в некоторые критические периоды оказывается настолько рыхлой, что порождает ряд диссоциаций между соматическими и социально-психологическими детерминантами половой принадлежности, на почве которых и формируются некоторые нарушения. Возникновению таких нарушений, в особенности при наличии изначальных аномалий физикальных детерминант, способствует конвенциональность гражданского пола, выводимого обычно акушером непосредственно из пола морфологического.
      Этот пол, наиболее тесно примыкающий ко всем предыдущим уровням, играет роль важной функциональной перемычки между детерминантами физикальными и социально-психологическими (см. рис. 2).
      Принципиальное отличие указанных уровней половой диффе-ренцировки от остальных уровней заключается в том, что физи-кальные детерминанты обусловливают саму половую принадлежность, в то время как уровни VI — IX (см. рис. 2) — определенные формы полового поведения. Свойственная физикальным детерминантам ригидность имеет глубокий биологический смысл, определяя невозможность изменения пола гонады вследствие изменения концентрации половых гормонов, что в свою очередь определяется необходимостью защиты плода от феминизирующего влияния гормонов матери.
      На терминальных уровнях половой дифференцировки в норме наблюдается та же каузальная последовательность, что и на начальных: гражданский пол, определяя пол воспитания (от выбора формы одежды, прически и игр до применения наказаний за неконформное сексуальное поведение), тем самым формирует половое самосознание, которое в свою очередь определяет играемую индивидом половую роль, прежде всего — выбор сексуального партнера.
      Однако указанные отношения, характерные для нормы, могут деформироваться на различных этапах при патологических воздействиях, и приведенная схема (см. рис. 2) облегчает труд сексопатолога, в частности, при толковании механизмов формирования гомосексуализма, обусловленного нарушением адекватного выбора сексуального партнера в одном из критических периодов становления сексуальности.
      В заключение следует подчеркнуть особую важность двух основных видов гормонального воздействия физикальных детерминант, выявляющегося в двух критических периодах полового развития — эмбриональном и пубертатном. Эти воздействия обозначаются [Мицкевич М. С., 1957; 1974] как организующее (или морфогенетическое) и активационное. Первое проявляется на ранних этапах онтогенеза, когда гормоны действуют как
      организаторы (индукторы) роста и дифференцировки, и это носит необратимый характер, а активационный тип гормонального действия связан с изменением интенсивности, уровня функционирования и обычно имеет обратимый характер.
     
      2.2. Основные проявления нормальной сексуальности у мужчин
      2.2.1. Эрекция
      Эрекция — увеличение полового члена в объеме по сравнению с состоянием покоя и приобретение им механической твердости, необходимой для введения во влагалище и проведения полового акта.
      Эрекция — самый элементарный, самый стойкий и в то же время самый уязвимый феномен мужской сексуальности. Относительная элементарность механизма эрекции определяется наименьшим количеством интегрируемых анатомо-физиологических структур и преобладанием в их числе изначально периферических образований, сохраняющих значительную долю автономности (спинальные, параспи-нальные и приорганные вегетативные узлы и сплетения). Значительная устойчивость эрекций, обусловленная их защищенностью от повреждающих факторов «органической» природы, определяется их опорой на самые древние филогенетические структуры. Именно поэтому из всех проявлений мужской сексуальности они формируются и выявляются первыми — задолго до либидо, эякуляций и оргазма, наблюдаясь у мальчиков уже в грудном возрасте. Но в то же время именно эрекции отличаются чрезвычайной чувствительностью ко всякого рода психотравмирующим воздействиям, что определяется их подконтрольностью высшим церебральным механизмам, например вследствие отрицательных эмоций. Наряду с этим сознание того, что именно эрекции, мифологизированные и фетишизированные у многих народов (в виде фаллического культа), являются своеобразным символом мужественности и мужского достоинства, усугубляет их ранимость.
      Эрекция — рефлекторно-сосудистый акт; основной механизм эрекции объясняется усилением притока артериальной крови, а замедление оттока крови по венам играет при этом лишь вспомогательную роль; в то же время благодаря сокращению mm. ischio-cavernosi, действующих наподобие рычага, сосудистый эффект усиливается лишь механическим приподниманием полового члена.
      Ряд существенных различий в архитектонике пещеристых тел полового члена, с одной стороны, и губчатого тела уретры — с другой (но относительному содержанию мышечных и эластических волокон, мощности белочной оболочки, расположению мышечных пучков и пещеристых лакун), заставляют проводить разграничение между собственно пещеристыми телами полового члена (corpora cavernosa penis) и губчатым парауретральным телом уретры (corpus spongiosum urethrae). Указанные различия проявляются в том, что снопгиозпое тело уретры и головка полового члена даже на высоте эрекции оказываются менее напряженными, что создает благоприятные условия для прохождения семени через уретру и придает головке полового члена роль буфера, предотвращающего травматизацию женских половых органов передними заостренными концами кавернозных тел.
      Рефлекторная природа эрекций доказывается возможностью вызывания эрекции раздражением полового члена у животного с перерезанным спинным мозгом, а также прямым электрическим раздражением пп. erigentes. Сосудодвигательные нервы полового члена берут начало от крестцовых корешков и от веточек, идущих от plexus mesentericus inferior и n. pudendus internus. Таким образом, сосудодвигательный иннервационный аппарат полового члена связан с крестцовым и поясничным отделами, а его нервы большей частью заканчиваются в plexus hypogastricus. Возбуждение n. erigentis communis вызывает расширение сосудов полового члена; возбуждение n. erigens posterior (от S2) может вызвать тот же эффект, что же касается п. erigens anterior, то этот нерв содержит как симпатические, так и парасимпатические волокна и в зависимости от способа раздражения может быть и вазоконстриктором, и вазодилататором.
      Действие nn. erigentes на половой член сравнивают с действием n. vagi на сердце: в покое, при отсутствии сексуального возбуждения, артерии полового члена находятся в состоянии среднего сокращения, поддерживаемого тонусом мелких нервных узлов; в ситуациях, вызывающих сексуальное возбуждение, импульсы с церебральных уровней, воздействуя в конечном счете на парасимпатические пп. erigentes, приводят к тому, что тонически сокращенные артерии полового члена расширяются и обильная волна крови вливается в сосудистую сеть пещеристых тел, заполняя и растягивая их. В ситуациях, неблагоприятных для половых проявлений, а также по окончании полового акта нервные импульсы, напротив, поступают на симпатический конечный путь и через подчревное сплетение воздействуют на вазоконстрикторы полового члена, подавляющие эрекцию. Таким образом, периферические ганглии, расположенные в пограничном симпатическом стволе, нижнем брыжеечном, подчревном и других сплетениях, являются «центрами» сосудистого тонуса, уровень активности которых в различных ситуациях то повышается, то понижается подобно тому, как изменяется влияние блуждающего нерва на деятельность сердечных узлов. Однако высшую инстанцию, которая интегрирует все «низшие» механически-рефлекторные центры, выполняющие лишь «черную работу» сближения, представляет головной мозг.
     
      2.2.2. Эякуляция
      Эякуляция, или семяизвержение, — выделение эякулята (продуктов деятельности семенников и придаточных половых желез) Эякуляция, как и эрекция, — акт рефлекторный, но гораздо более сложный, ибо относительно однозначному сосудистому компоненту эрекции здесь соответствует ряд компонентов двигательной и выде лительной природы, развертывающихся в определенной последова тельности, способствующей смешиванию различных секретов, что является необходимым условием для обеспечения жизнеспособности и активности сперматозоидов. У человека в серии эякуляций, следующих друг за другом с короткими перерывами, сперматозоиды исчезают в третьей или четвертой порции и вновь обнаруживаются в эякулятах, полученных после 2 — 3 сут полового покоя.
      Эякуляция начинается с активного мышечного сокращения семявыносящих протоков и имеет две фазы. Первая фаза — выведение семени — совершается непроизвольно под действием импульсов, следующих из сегментов Thi2 — L4 спинного мозга по соединительным ветвям (rami communicantes) симпатического ствола и пп. hypogastrici, через нижний брыжеечный узел и подчревное сплетение; постганглионарные волокна распределяются по семявыно-сящим протокам на всем протяжении, начиная от придатков и включая ампулярную часть и частично семенные пузырьки, а также обеспечивают внутренний сфинктер мочевого пузыря и констрикторы артерий полового члена. Секрет яичек, скопившийся до этого в ductus deferentes в результате пассивного и медленного проталкивания выделенных ранее порций яичкового секрета новыми, поступающими из придатков (под влиянием свойственной им перистальтики), с началом первой фазы эякуляции вследствие сокращения мышечных стенок семявыводящих протоков активно перемещается в предстательную часть уретры. Поступление же эякулята в pars prostatica urethrae, действуя как стимулятор парасимпатической и соматической иннерваций, вызывает вторую фазу — фазу выбрасывания (изгнания, извержения) уже не яичкового секрета, а эякулята.
      Вторая фаза эякуляции совершается еще более энергично, так как в ней к действию непроизвольных парасимпатических импульсов, следующих из сегментов S2 — S4, проходящих через пп. erigentes и через внутренние срамные нервы, а также через интрамуральные сплетения некоторых тазовых органов (в частности, через pi. prostaticus и pi. cavernosus penis) и воздействующих на гладкую мускулатуру семенных пузырьков и предстательной железы, присоединяются мощные сокращения поперечнополосатой мускулатуры, начинающиеся с m. constrictor urethrae, mm. bulbo- et ischio-caver-nosi и вовлекающие всю непроизвольную и произвольную мускулатуру тазового дна.
      Действие аппарата эякуляции у отдельных лиц достигает такой силы, что семенная жидкость извергается на расстояние более 1 м.
      Психосенсорный эквивалент первой фазы эякуляции описан W. Masters и V. Johnson (1966): в отличие от острого переживания оргазма, синхронного с энергичными мышечными спазмами поперечнополосатых мышц, извергающих эякулят и коррелирующих со второй фазой эякуляции, в первой фазе оргазма как такового еще нет, а возникает лишь ощущение его неотвратимости. Этот момент наступает за 2 — 4 с до выброса эякулята из meatus penis.
      Хотя эякуляция непроизвольна, влияние на нее корковой регуляции прослеживается и в случаях наступления ее под влиянием чисто психического возбуждения, без воздействия на эрогенную зону glans penis и при кортикально обусловленном функциональном асперматизме, когда коитус с определенной женщиной никогда не заканчивается эякуляцией независимо от длительности фрикций. В клинико-физиологическом анализе механизмов кортикального обеспечения половых функций особого упоминания заслуживают парацентральные дольки, синдром поражения которых свидетельствует о непосредственном их участии у человека в регулировании эякуляции.
      Е. Bors, Е. Comarr (1960), исследовав 529 больных с травматическими повреждениями спинного мозга и (или) конского хвоста, констатировали сохранение эрекций при центральном параличе у 85 — 90% больных, а при периферическом — у 25% больных. Эякуляции сохранялись при центральном параличе у 8% больных и при периферическом — у 19%.
     
      2.2.3. Оргазм
      Оргазм — высшая степень сладострастного ощущения в момент завершения полового акта (или заменяющих его форм половой активности).
      Прежние гипотезы, объяснявшие природу оргазма, основывались на периферическом или центральном происхождении его. Первые связывали формирование оргазма с сокращением семя-извергающих мышц или с активным преодолением семенной жидкостью узких устьев семявыносящих протоков, открывающихся в заднюю уретру на семенном бугорке. Вторые связывали формирование оргазма с раздражением центров спинного мозга или параспинальных образований вегетативной нервной системы либо с существованием в головном мозге особого центра, который при возбуждении изливает на остальные мозговые клетки специфическое «одурманивающее вещество».
      Системная сексология объясняет оргазм как результат сложного взаимодействия ряда структурных образований, расположенных на различных уровнях (тазовом, спинальном, диэнцефальном и корковом). Активное преодоление узких устьев семявыносящих протоков и поступление в простатическую часть уретры их содержимого (т. е. завершение первой фазы эякуляции) порождают афферентные импульсы, которые поступают в высшие центры головного мозга и воспринимаются вначале как ощущение неотврат-ности, невозможности остановить надвигающуюся волну оргазма, но еще не как сам оргазм. Во второй фазе оргазма афферентные импульсы из простатической части уретры поступают в церебральный центр, расположенный в парацентральных дольках либо в непосредственной близости к ним, сенсибилизированный предшествовавшей суммацией центростремительных импульсов с эрогенной зоны головки члена. Интеграция этих афферентных импульсов предварительно сенсибилизированным церебральным центром после преодоления порога наступления оргазма вызывает цепную реакцию, проявляющуюся в сильнейшем нервном разряде, двигательный компонент которого реализуется в серии мышечных спазмов, пробегающих по наружной уретре с интервалами 0,8 с, и сопровождается сильнейшим сенсорным аккомпанементом, чрезвычайно витальная, подчас гиперпатическая окраска которого с несомненностью свидетельствует об участии зрительных бугров.
      Для удобства анализа системная концепция допускает условное выделение из рассмотренного функционального единства двух уровней: а) церебрального (объединяющего все корковые условнорефлекторные комплексы половой сферы, парацентральные дольки и связанные с половой сферой отделы межуточного мозга, в том числе зрительных бугров); б) сегментарного (поясничный и крестцовый отделы спинальных центров эякуляции с их экстраспи-нальным, в том числе приорганным, обеспечением). Сегментарный уровень, представляющий по существу функциональный субстрат эякуляции, непосредственно связан с двигательными проявлениями, обеспечивающими переход первой, преоргастической, фазы эякуляции во вторую фазу, не только тесно связанную с оргазмом, но и управляемую им при нормальном ее протекании. В противоположность этому церебральный уровень более непосредственно и во времени, и функционально связан не с двигательными, а с сенсорными реакциями, осуществляя их восприятие, оценку и интеграцию.
      Системное толкование механизмов оргазма позволяет объяснить все разнообразие диссоциаций между оргазмом и эякуляцией, начиная с облегченного наступления непроизвольных семяизвержений во время сна при ночных поллюциях (когда снижается сдерживающее влияние кортикальных отделов), во многих случаях не сопровождающихся оргазмом и устанавливаемых лишь по наличию следов эякулята на белье. Такого же рода преходящими различиями в функциональном состоянии сегментарных и церебральных уровней объясняются и другие случаи эякуляции без оргазма.
      В противоположность этому в случаях оргазма без эякуляции имеют место обратные соотношения: резкое снижение (вплоть до полного функционального паралича) возбудимости нижнего, сегментарного, подотдела наряду с функциональной сохранностью, а нередко с повышением возбудимости (т. е. понижением порогов) церебрального уровня. Чаще всего подобные отношения наблюдаются при наличии запущенного хронического простатита.
      Биологическое значение оргазма не ограничивается ролью мотива, побуждающего к проведению коитуса. В его основе лежит безусловный рефлекс, который подкрепляет всю предшествующую последовательность сексуальных реакций, тем самым формируя из множества разрозненных проявлений целостный психофизиологический акт. В этом закреплении сливающихся в процессе интимной близости непроизвольных компонентов биологического порядка, с одной стороны, и индивидуальных личностных проявлений поведенческого порядка — с другой, и заключается основная роль оргазма.
     
      2.2.4. Половое влечение (либидо)
      В формировании полового влечения мужчины принимают участие по существу те же уровни, что и в формировании оргазма, однако степень участия каждого из них различна. Если в оргазме супраспинальные (церебральные) механизмы играют роль инстанций, осуществляющих главным образом сенсорное восприятие заключительных фаз оргазма и их оценку, то в формировании либидо именно церебральные образования выполняют все основные задачи на протяжении всего жизненного цикла.
      В половом влечении мужчины выявляются три функциональных компонента. Первый, энергетический, имеет врожденный характер, и его анатомо-физиологический субстрат включает глубокие структуры головного мозга ь (лимбический комплекс, зрительные бугры, гипоталамус, нейрогипофиз) и периферические железы внутренней секреции: семенники, надпочечники и др. В общем виде физиологическая роль подкорковых структур была охарактеризована И. П. Павловым (1930). Он отмечал, что главный импульс для деятельности коры идет из подкорки и если исключить эти эмоции, то кора лишится главного источника силы. Именно субкортикальный компонент либидо обеспечивает пробуждение и развертывание полового инстинкта, наличие и степень выраженности
      всех специфически сексуальных проявлений, особую, витальную, обостренность сексуальных переживаний, активационное воздействие на эрекционный, эякуляторный и оргастический центры, снижение порогов которых облегчает наступление эрекции, эякуляции и оргазма. Несмотря на то что начальные этапы формирования энергетического компонента либидо относятся к эмбриональному периоду индивидуального развития, первые его внешние проявления наблюдаются в норме лишь с пубертатного возраста.
      Второй компонент, свойственный зрелому половому влечению, — селективность как в выборе самого объекта полового влечения, т. е. его направленность, так и в конкретных формах осуществления сексуальных актов, а также в восприятии и оценке своей роли в осуществляемых формах сексуального поведения. Ана-томо-физиологический субстрат второго компонента наряду с некоторыми субкортикальными структурами обязательно включает кортикальные образования и поэтому носит характер не чисто врожденный, как энергетический компонент, а врожденно-приобретенный. И хотя начальные этапы формирования селективно-поведенческого компонента, так же как начальные этапы формирования энергетического компонента, могут относиться к пренатальному периоду и также быть подверженными эмбриофторным воздействиям, в возникновении патологических форм либидо, как правило, играют роль патогенные влияния, приходящиеся и на ранние фазы постнатального развития (например, критические этапы препубер-татного периода).
      Третий компонент мужского либидо, определяющий периодичность его подъемов и спадов, по существу является подвидом первого, энергетического, компонента. Он проявляется в очень узких временных рамках: если первый и второй компоненты стойко удерживаются на протяжении десятилетий (первый — между пубертатным периодом и угасанием половых интересов, а второй — между осознанием себя как личности и угасанием сознания), то колебания данного компонента укладываются в интервалы, измеряемые днями или неделями.
      В основе этой периодичности лежат две закономерности, описанные отечественными исследователями. Первая из них элементарно проста: накопление эякулята механическим давлением на нервные окончания в стенках растягиваемых резервуаров (выводные протоки, семенные пузырьки) повышает половую возбудимость, а выбросы эякулята, снижая и снимая это давление, тем самым приводят и к снижению выраженности либидо. Однако у человека в отличие от тех экспериментальных животных, на которых впервые установлен этот феномен [Тарханов И. Р., 1885], постулируемая линейная зависимость (чем длительнее воздержание, тем неудержимее половое возбуждение) осложняется другим феноменом, в основе которого лежит механизм простатотестикулярного взаимодействия [Белов Н. А., 1912]. Предстательная железа, являющаяся мышечно-железистым органом с внешней секрецией, в периоде полового воздержания, когда секрет не выводится через уретру, а всасывается и поступает в кровяное русло, превращается в факультативную железу внутренней секреции. При этом в противоположность прямому влиянию яичек на предстательную железу (повышенная выработка андрогенов стимулирует функции и ускоряет анатомическое развитие предстательной железы, а понижение концентрации андрогенов снижает функции и при значительной степени снижения приводит к ее атрофии) интенсивность поступления секрета предстательной железы в кровяное русло оказывает на функцию яичек обратное действие (рис. 3), усиливая деятельность семенников в периоды повышенной половой активности и подавляя их тонус в периоды полового воздержания.
      При изменении привычного ритма половой активности, в особенности при резком прекращении половой жизни (например, выход моряка в рейс), вначале сказывается феномен Тарханова: сексуально-эротические воспоминания с каждым днем принимают все более яркую окраску и возникают по все более ничтожным поводам, учащаются спонтанные эрекции, ночные поллюции происходят с короткими интервалами, облегчая тягостность сексуальной абстиненции лишь на короткое время (все это, естественно, при отсутствии мастурбации). Однако вслед за этим сексуальные фантазии постепенно утрачивают первоначальную яркость и возникают реже (так же как и спонтанные эрекции), а интервалы между ночными поллюциями возрастают — наступает естественная адаптация, в основе которой — феномен Белова. При изменении же установившегося низкого уровня половой активности в сторону его повышения обычно сказывается тот же феномен Белова; так, жены многих моряков, возвращающихся из рейса, безо всяких к тому оснований подозревают своих мужей в неверности, потому что сразу установить тот уровень активности, который имел место перед выходом в плаванье, им не удается, и привычная"интенсивность восстанавливается лишь постепенно (по миновании периода, обозначаемого как «период раздаивания»).
      Будучи тесно связанным с сознанием, либидо также претерпевает длительную индивидуальную эволюцию, постепенно усложняясь и совершенствуясь. У мужчин можно выделить следующие его стадии.
      1. Понятийная стадия целиком связана с формированием у ребенка сознания и к либидо как таковому на данном этапе никакого
      отношения не имеет (поэтому ее обозначают также как долибидинозную). На этой стадии, поскольку все окружающие ребенка люди разделяются не только на мальчиков и девочек, а, как выясняется, на более емкие категории — мужчин и женщин (мама и папа, бабушки и дедушки, тети и дяди), ребенок постепенно осознает факт раздельнополости и относит себя к одному из двух полов. Эта стадия лишена какой бы то ни было специфической чувственной окраски, ей присуща единственная положительная эмоция, испытываемая ребенком, — радость от решения непростой интеллектуальной задачи.
      2. Романтическая (или платоническая) стадия характеризуется главным образом фантазиями, в которых совершаются воображаемые подвиги в честь идеализируемого объекта первой влюбленности. Характерные черты этой стадии — высокий накал чувств с элементами сладостного трагизма, самоотречения и жертвенности, убежденность в уникальности переживаемого (никто и никогда не переживал ничего подобного). Значение платонической стадии — в возвышении физиологического инстинкта до истинно человеческой любви.
      3. Эротическая стадия, выражается в стремлении к нежности и ласкам (словесным и тактильным). Эта стадия, чрезвычайно характерная для женской сексуальности, чужда природе подавляющего большинства молодых мужчин и чаще наблюдается у них при задержках психосексуального развития.
      4. Сексуальная стадия протекает на фоне специфических эмоций низшего порядка, которые, возникнув в периоде полового созревания, поддерживаются затем постоянной стимуляцией продуктами внешней секреции (феномен Тарханова). Проявления этой стадии обычно превышают индивидуальную физиологическую норму (так называемая юношеская гиперсексуальность), сопровождаются рядом не поддающихся контролю и непроизвольных феноменов — избирательным любопытством к любой сексуальной и генитальной тематике, спонтанными эрекциями с выраженным половым возбуждением, ночными поллюциями и мастурбаторными эксцессами, что порождает душевные кризисы и конфликты между успевшими сложиться морально-этическими установками и оценкой собственного «Я».
      5. Стадия зрелой сексуальности характеризуется гармоничным соотношением понятийного, возвышенно-романтического, эротического и сексуально-чувственного элементов со всей системой морально-этических ценностных ориентаций личности. С достижением зрелости мужчина обретает полный контроль над своим сексуальным поведением и в противоположность предыдущей стадии успешно подавляет сексуальные тенденции, когда их проявление не соответствует времени и обстоятельствам, а также противоречит его личностным морально-этическим установкам.
     
      2.2.5. Копулятивный цикл мужчины как единое целое
      Весь комплекс проявлений, наблюдающихся у мужчин в процессе совокупления, подвергнут тщательному объективному исследованию [Masters W., Johnson V., 1966] и описан до мельчайших парциальных реакций, как генитальных (эрекция полового члена,
      выделение 2 — 3 капель мукоидного секрета бульбоуретральной, или куперовой, железы, подтягивание мошонки, подъем яичек, увеличение их объема и разворот до 30 — 35°, мышечные сокращения семявыносящих путей и уретры, детумесценция), так и экстрагени-тальных (эрекция грудных сосков, «половое покраснение» кожи туловища, непроизвольные спазматические сокращения отдельных мышечных групп лица, туловища, конечностей и ректального сфинктера, изменения глубины и ритма дыхания, тахикардия, подъем артериального давления, гипергидроз). Таким образом, реакции, выявляющиеся на протяжении интимной близости, чрезвычайно разнообразны и включают практически все физиологические системы организма. При этом как специфические сексуальные проявления функционального регистра (либидо, эрекции, эякуляции, оргазм), так и перечисленные парциальные феномены, их сопровождающие, представляют собой не более чем отдельные фрагменты единой поведенческой реакции чрезвычайной биологической и социально-психологической значимости. А в связи с тем что в широко принятом житейском употреблении выражение «половой акт» подразумевает только совокупность действий с момента введения полового члена во влагалище (при этом игнорируется ряд важнейших проявлений, нарушение которых исключает возможность осуществления «полового акта»), в научной сексологии с давних пор отмечается тенденция замены этого выражения понятиями копулятивный цикл [Васильченко Г. С., 1952] или половой цикл [Masters W., Johnson V., 1966]. В отечественной сексологии последнее понятие не употребляется вследствие его излишней биологической акцентуации.
     
      2.2.5.1. Стадии копулятивного цикла мужчины
      Естественную последовательность развертывания копулятивного цикла с включением одного за другим всех функциональных элементов, обеспечивающих физиологическое протекание совокупления, можно представить наглядно в виде кривой (рис. 4).
      Здоровому мужчине свойствен некоторый исходный уровень сексуальной напряженности, который впервые возникает в период полового созревания и сохраняется на протяжении всей жизни, вплоть до угасания половой активности. Этот исходный уровень, как правило, даже не осознается, так как в условиях повседневной жизни не имеет специфического сексуального оттенка и субъективно воспринимается как состояние физиологического комфорта. На рис. 4 этот период обозначен как состояние предварительной нейро-гуморальной готовности, но это еще не стадия копулятивного цикла. Непосредственно за этим следует первая, психическая, стадия, началом которой является момент возникновения половой доминанты. Определяющий признак (возникновения этой стадии — осознание полового желания, направленного на конкретный сексуальный объект, половая же доминанта, ориентирующая поведенческие реакции на овладение этим объектом, является ее физиологической основой. В этой стадия половое поведение развертывается таким образом, чтобы склонить сексуальный объект к интимной близости. Для достижения этой цели мобилизуется прежде всего направленное речевое воздействие, которое затем подкрепляется тактильными раздражениями различных эрогенных зон. Если развертывание копулятивного цикла происходит без помех, нервное возбуждение постепенно нарастает, пока в какой-то момент не возникает зрекция, знаменуя наступление следующей, эрещионной, стадии. Когда эрекция используется для интроитуса (интроекции, интромиссии, или иммиссии), начинаются копуля-тивные фрикции, определяющие начало следующей, копулятивной, или фрикционной, стадии. Интенсивность нервного возбуждения продолжает нарастать, как показано на рисунке, сначала круто, а затем несколько уплощаясь (физиологически — следствие феномена сенсорного насыщения). Однако после продолжающейся суммации фрикций наступает резкое возрастание остроты сексуального возбуждения, совпадающее во времени с эякуляцией, — стадия эякуляции. Вслед за этим происходит спад нервного возбуждения, в большинстве случаев до субнормальных величин, наступает заключительная, рефрактерная, стадия копулятивного цикла.
      На рис. 4 видно, что рефрактерная стадия делится на две подстадии — абсолютной и относительной невозбудимости. Это вызвано тем, что состояние постэякуляторной рефрактерности отличается широкой вариантностью, определяемой индивидуальноконституциональными, возрастными и ситуационными моментами. У некоторых мужчин рефрактерная стадия настолько замаскирована, что они способны производить повторные половые акты, не извлекая половой член после первых эякуляций; у большинства же мужчин зрелого возраста после эякуляции наступает период абсолютной половой невозбудимости, в течение которого никакие воздействия не способны вызвать эрекцию. После оргазма в течение определенного времени мужчина остается безразличным к действию сексуальных возбудителей и чаще всего просто засыпает, если его оставить в покое. Вслед за этим, однако, наступает период относительной половой невозбудимо-сти, когда становится возможным вызвать эрекцию, а следовательно, и повторение полового акта. В этот период мужчина способен к сексуальному возбуждению только под влиянием интенсивных, форсированных воздействий
      Посторгастическая не возбудимость получает свое объяснение в свете эволюционного развития. Тот факт, что у мужчины рефрактерность нарастает сразу по нескольким каналам (сексуальная анестезия кортикального генеза в виде безразличия к женским прелестям; ослабление эрекции; нарастание сенсорной гиперпатии при касании основной эрогенной зоны до степени протопатической чувствительности) по сравнению со способностью женщины к множественному оргазму без развития у нее явлений психосексуальной анестезии и сенсорной гиперпатии, надо рассматривать с точки зрения биологической роли совокупления в процессе эволюции: биологическая роль мужчины в акте совокупления — отдача полноценной спермы (после же первой эякуляции в эякуляте все более преобладают секрет придаточных половых желез и слабоподвижные и морфологически незрелые сперматозоиды), а биологическая задача женщины — восприятие спермы, и поэтому она выигрывает при отсутствии феномена рефрактерно-сти, так как если бы после первого оргазма у женщины развивалась протопатическая болезненность к продолжению коитуса, это уменьшило бы возможность оплодотворения.
      При нормальном копулятивном цикле смена стадий строго последовательна: эякуляция происходит при эрегированном половом члене, ее наступлению предшествует период копулятивных фрикций.
      Связь между стадиями, наступление новой стадии определяется прежде всего законом суммации раздражений.
      Отдельный раздражитель психической стадии (обонятельный или слуховой) чаще всего не в состоянии вызвать эрекцию. Суммация же отдельных раздражений (обонятельных, слуховых, зрительных и тактильных) во взаимодействии с раздражениями нейрогуморальными, постепенно возрастая, достигает порога возбудимости эрекционного центра и вызывает эрекцию. В свою очередь после интроекции, в копулятивной стадии, суммация отдельных раздражений, порождаемая длительным рядом последовательных фрикций, достигает порога возбудимости эякуляторного центра и вызывает эякуляцию и оргазм.
      Из сказанного следует, что основным физиологическим фактором, определяющим очередность наступления стадий копулятивного цикла, является высота порогов взаимодействующих центров. Эрекционная стадия предшествует эякуляторной прежде всего потому, что в норме порог возбудимости центра эрекции ниже порога возбудимости эякуляторного центра.
      Сенсорно-ирритативная стадия (см. рис. 4) отражает важную особенность женской сексуальности — выраженность эротического компонента либидо, определяющего потребность женщины в интенсивных тактильных ласках, направленных на экстрагенитальные и генитальные эрогенные зоны (см. ниже). Однако реальный копулятивный цикл в отличие от идеального один и для мужчины, и для женщины, поэтому наблюдательный, внимательный мужчина идет навстречу ожиданиям женщины, интенсифицируя тактильные ласки (т. е. включает в мужской тип копулятивного цикла свойственный женскому циклу этап) Этот дополнительный (или дополнительно акцентуируемый) этап охватывает часть психической и эрекционной стадий (поскольку тактильные воздействия могут производиться как до, так и после появления эрекции).
     
      2.2.5.2. Составляющие копулятивного цикла мужчины
      Деление копулятивного цикла на стадии (т. е. отрезки времени, в рамках которых реализуется определенный сексологический феномен) само по себе еще не имеет диагностической ценности. Она появляется лишь с введением дополнительного понятия о составляющих копулятивного цикла.
      Четко обозначенное на кривой (см. рис. 4) неуклонное возрастание уровня полового возбуждения с момента возникновения половой доминанты до высшей точки оргазма обусловлено увеличением массы вовлекаемого в деятельное состояние нервного субстрата, т. е. иррадиацией процесса возбуждения на новые анатомические структуры, с вовлечением на каждой последующей стадии все новых и новых нервных клеток.
      Вначале, пока мужчина не вышел за пределы состояния предварительной нейрогуморальной готовности, процесс слабого (тонического) возбуждения не выходит за пределы лимбико-ретикулярного комплекса, гипоталамо-гипофизарного отдела и собственных интрамуральных нервных образований гонад и надпочечников. С момента же формирования половой доминанты и начала действий, направленных на то, чтобы склонить женщину к коитусу, по мере перехода от зрительных восприятий и речевого общения к непосредственным ласкам (т. е. контактному воздействию на обширные зоны тактильного анализатора) процесс возбуждения распространяется на различные области коры головного мозга. Однако до появления эрекции ее отсутствие свидетельствует о том, что возбуждение еще не захватило спинальный центр эрекции и, следовательно, психическая стадия еще не сменилась эрекционной. В свою очередь сколь угодно длительное пребывание в эрекционной стадии без интроекции ограничивает круг нормативной сексологической феноменологии тем минимумом, который определяется достигнутой стадией. Поэтому переход из одной стадии в следующую невозможен без присоединения новых клеточных формирований (например, на эякуляторной стадии таковыми являются нейронные ансамбли аппарата эякуляции в парацентральных дольках коры, поясничном и крестцовом отделах спинного мозга).
      Если при переходе в новую стадию к уже оформившейся до этого констелляции клеточных ансамблей присоединяется новый клеточный субстрат, естественно связать его с той задачей, выполнение которой он обеспечивает. Это позволяет ввести в арсенал диагностических приемов сексопатолога испытанные невропатологами средства топической диагностики. Для осуществления этой привязки, абстрагировавшись от понятия стадии как отрезка времени, смысловой акцент переносится на анатомо-физиологический субстрат и выполняемую им задачу. Это сочетание обозначается термином составляющая.
      После исключения из анализа субстрата, связанного с копуля-тивными фрикцйями (т. е. зрительных бугров, поскольку их патология в практике сексопатолога исключительно редка), в единой половой системе, задачей которой является обеспечение процесса
      размножения, необходимого для сохранения вида, выделяются четыре функциональных комплекса (или подсистемы), каждый из которых имеет свою частную задачу.
      1. Нейрогуморальная составляющая, связанная с деятельностью глубоких структур мозга и всей системы эндокринных желез, обеспечивает выраженность полового влечения и соответствующую возбудимость всех отделов нервной системы, регулирующих половую деятельность.
      2. Психическая составляющая, связанная с деятельностью коры, определяет направленность полового влечения, облегчает возникновение эрекции до момента интроитуса и обеспечивает специфические для человека формы проявления половой активности, в том числе соответствие поведенческих реакций условиям конкретной ситуации и морально-этическим требованиям.
      3. Эрскционная составляющая (анатомо-физиологическим субстратом ее являются спинальные центры эрекции с их экстраспи-нальными отделами, а также половой член с его сосудистым аппаратом) представляет конечный исполнительный аппарат, обеспечивающий главным образом механическую сторону полового акта.
      4. Эякуляторная составляющая, основанная на интеграции структурных элементов, от предстательной железы с ее собственным нервным аппаратом до парацентральных долек коры головного мозга, обеспечивает главную биологическую задачу всей половой активности — выделение мужского оплодотворяющего начала.
      В распространении процесса возбуждения при половом акте на все более обширные области нервной системы есть важная закономерность: иннервационные элементы, однажды включившиеся в разворачивающуюся констелляцию, при нормальном течении полового акта не только сохраняют достигнутый уровень активности, но и интенсифицируют его вплоть до завершения цикла эякуляцией и оргазмом. Взаимодействие стадий и составляющих копулятивного цикла представлено на рис. Важность отмеченной закономерности заключается в том, что в норме каждая из последующих составляющих моделируется только при опоре на предыдущие и ни одна из составляющих не отключается вплоть до завершения копулятивного цикла эякуляцией и оргазмом. Нейрогуморальная составляющая после подключения психической составляющей не только продолжает ее сопровождать, но и активно поддерживает. Точно так же, когда подключается эрекционная составляющая, психическая не отключается, а степень возбуждения ее рефлекторных комплексов продолжает нарастать. Таким образом, копулятивный цикл можно сравнить с эстафетой, к финишу которой все ее участники должны прийти одновременно. В тех случаях, когда этого не происходит, наблюдаются синдромы дезинтеграции — эякуляция без эрекции, эякуляция без оргазма, оргазм без эякуляции, приапизм и т. д.
      Зависимость каждой из составляющих от предшествующих может быть иллюстрирована примерами раннего евнухоидизма. В подобных случаях чрезвычайно низкий уровень функциональной активности нейрогуморальной составляющей исключает возможность формирования психической составляющей; сексуальные тенденции других мужчин остаются для больного непонятными и чуждыми в течение всей его жизни, эрекции же вследствие сохранности спинномозговых сегментарных механизмов отмечаются, хотя они редки, слабы, кратковременны и не сопровождаются либидинозными проявлениями. При этом эрекции вызываются чисто механическими агентами и никогда — под влиянием психических представлений.
      Вследствие отсутствия либидо ни попыток к осуществлению интимной близости, ни онанистических действий не предпринимается. Предстательная железа подвергается вторичной аплазии, эякуляции ни при каких условиях не наступают. В противоположность этому при поздней кастрации у мужчин, ранее живших половой жизнью, может наблюдаться компенсация недостаточности эндокринной стимуляции вследствие повышенной функции кортикальных условнорефлекторных половых комплексов. В подобных случаях может наблюдаться относительно редкий вариант обратной диссоциации, когда адекватные эрекции превосходят по силе спонтанные; это объясняется мобилизацией эрекции у подобных больных в результате психических механизмов.
      2.2.5.3. Роль аппаратов афферентного синтеза и акцептора результатов действия в обеспечении копулятивного цикла
      Несмотря на четкую отграниченность таких феноменов, как эрекция, интроитус, фрикции, эякуляция и детумесценция, весь копулятивный цикл протекает как единое целое. В основе этой интеграции физиологических компонентов в последовательную поведенческую реакцию лежат специальные механизмы, в частности те, которые обеспечивают взаимодействие нейрогуморальной и психической составляющих. Обе эти составляющие настолько тесно спаяны с самого начала индивидуального формирования сексуальности, что не всегда можно разграничить в половом влечении его наследственно обусловленный, филогенетический компонент от приобретенного, онтогенетического.
      Физиологической основой тесного взаимодействия двух первых составляющих копулятивного цикла является то, что они объединены в одну функциональную систему.
      П. К Анохин, на протяжении многих лет развивавший концепцию функциональной системы как основы интегративной деятельности мозга, ставит особый акцент на результате как наиболее важном моменте, определяющем и пространственные параметры, и характер деятельности каждой из рассматриваемых функциональных систем. При этом основными структурными единицами любой функциональной системы являются два «блока»: 1) аппарат афферентного синтеза и 2) аппарат акцептора результата действия.
      На рис. 6 представлена функциональная структура аппарата афферентного синтеза, которая в конкретном примере обеспечения начальных фаз копулятивного цикла у человека определяется следующими воздействиями.
      I. Двумя потоками воздействий, исходящих из внутренних механизмов индивидуума:
      I) доминирующей мотивацией, возникающей на основе той потребности, которая в данный момент является ведущей. Доминирующая мотивация связана с нарушением гомеостатического равновесия, которое проявляется нейрогуморальными сдвигами, воспринимаемыми как чувство жажды, голода, полового возбуждения и т. д.;
      2) памятью, т. е. совокупностью энграмм, приобретенных как в результате личного опыта на основе физиологических актов, имевших место ранее в сфере данной функциональной системы, так и энграмм, приобретенных, например, в результате общения или чтения.
      II. Двумя потоками воздействий, исходящих из внешней среды:
      1) ситуацией, обусловленной совокупностью разрешающих и тормозных компонентов;
      2) стимулом, обычно выполняющим роль пусковой афферентации; в наиболее типичном случае сексуального поведения — прямым воздействием женщины.
      Поскольку воздействия могут носить конкурирующий характер (положительные и отрицательные), конечным результатом афферентного синтеза является либо подавление, либо реализация определенной поведенческой реакции, и в последнем случае в складывающуюся констелляцию включается второй структурный блок функциональной системы — акцептор результата действия. Как показали П. К. Анохин и его сотрудники, любая эффекторная реакция сопровождается формированием в центральной нервной системе особого физиологического аппарата, предназначенного для оценки успешности данной реакции. Если выявляется рассогласование действительного результата с ожидаемым, этот аппарат (акцептор результата действия) тотчас же включает корригирующие механизмы, направленные на устранение рассогласования.
      В течении копулятивного цикла у мужчин выделяются два момента, определяющие промежуточный и конечный физиологический результат: первым моментом, подлежащим параметрированию с участием акцептора результата действия, является наличие эрекции, степень которой должна быть достаточной для обеспечения интроекции; вторым моментом является окончательный результат всего цикла — эякуляция, сопровождаемая оргазмом. Совершенно очевидно, что функциональная система, обеспечивающая копулятивный цикл, претерпевает постоянные динамические изменения на всем его протяжении; однако в этой беспрерывно меняющейся констелляции различные структурные элементы изменяются в разной степени, и наряду с элементами более стабильными можно выделить элементы, меняющиеся коренным образом. Разделив весь копулятивный цикл на две фазы (первая фаза — от возникновения половой доминанты до начала момента интроекции, вторая — от завершения интроекции до завершения эякуляции и оргазма), можно отметить, что если аппарат афферентного синтеза подвергается лишь частичной перестройке, то в аппарате акцептора результата действия изменения более радикальны.
      В схематическом изображении первой фазы цикла (см. рис. 6) находит отражение теснейшая связь нейрогуморальной составляющей — мотивации — с психической составляющей, расчлененной здесь на три составные части: память, ситуацию и стимул. При этом следует еще раз подчеркнуть, что термин «память» в применении к аппарату афферентного синтеза включает в себя не только энграммы событий, наблюдавшихся в прошлом, но и элементы вероятностного прогнозирования, моделирование алгоритмов опережающего характера, т. е. предварительного построения целенаправленных иннерваторных последовательностей, еще не отмечавшихся в индивидуальном жизненном опыте данной особи. Каждый молодой мужчина, совершая первый половой акт, еще не располагает при этом личным опытом и опирается только на более или менее расплывчатые представления, основанные на различных источниках. Как показывает сексологическая практика, преодоление этого психологического барьера неведения для некоторых мужчин оказывается непосильной задачей.
      Часто встречающаяся в практике сексопатолога физиологическая коллизия между акцептором результата действия, зафиксировавшимся вследствие многолетней мастурбации, и тем качественно новым акцептором результата действия, который экстренно формируется при изменении условий благодаря включению комплекса натуральных воздействий при попытке полового сношения с женщиной, имеет экспериментальную модель. Например, когда в опыте с собакой по условиорефлекторной методике П. К. Анохии и Е. Ф. Стреж (1933) заменили слабое, но привычное подкрепление в виде 20 г сухарей на мясо, у экспериментального животного возникли подчеркнутая ориентировочная реакция, двигательное беспокойство и преходящий отказ от пищи. В большинстве клинических случаев неудач при попытках переключения на новую последовательность событий, свойственную коитусу, эти попытки предпринимались на фоне ослабления нейроэндокринного обеспечения, когда у пациентов имелись признаки задержки пубертатного развития в виде редукции как интенсивности, так и экстенсивности периода юношеской гиперсексуальности (т. е. позднего его начала и раннего окончания). Редукция же этого периода, устраняя натуральную гиперкомпенсацию, необходимую для преодоления барьера неизвестности, превращала незначительные помехи в непреодолимые препятствия.
      Так, у одного из больных утрата эрекции последовала за состоянием растерянности, вызванным тем, что в первую брачную ночь жена сразу легла на спину и развела бедра, в то время как в той предполагаемой последовательности действий, которая сложилась в представлении пациента, «все должно было начаться с ласки, т. е. с объятий и поцелуев». Понятно, что единственным физиологическим механизмом, способным преодолеть рассогласование вероятностной модели, построенной самим пациентом, с соблюдением всех этических нюансов, и той натуралистической моделью, с которой он столкнулся, мог бы послужить только сильнейший либидииозный напор, доходящий до похотливого ослепления, в норме как раз и обеспечиваемый периодом юношеской гиперсексуальности. Ослабление нейрогуморального обеспечения у значительной части пациентов при чрезмерной склонности к абстрактно-логической переработке впечатлений в ущерб непосредственно-чувственному восприятию окружающего придавало их переживаниям и действиям столь чуждую сексуальной сфере интеллектуализацию. Именно от такого рода больных часто приходится слышать, что задолго до брака они «сохраняли» себя для будущей жены, не позволяя себе ни добрачных связей, ни даже мастурбаторных актов. После брака, когда выявились непреодолимые препятствия к осуществлению половой жизни, подобные мотивы нередко приобретали еще более четкое звучание, тем самым демонстрируя свой защитный (как психологическое самооправдание) генез. Весьма красноречив как пример взаимной адаптации тот факт, что нередко в подобных случаях жена активно воспринимает ту же мотивацию.
      Например, супруга одного из больных, прожившая с ним в «невинном» браке («как брат и сестра») 8 лет, так формулировала свое
      понимание проблемы семейных отношений: «Человек — это высшее существо, и физическая близость только опошляет взаимоотношения».
      Тесная взаимосвязь механизмов первичной (нейроэндокринное обеспечение), вторичной (безусловнорефлекторное подкрепление условных сигнальных комплексов) и третичной (чисто психологическое обоснование определенной линии поведения) мотивации с механизмами чисто ситуационными отражается в значительной распространенности среди сексологических больных выработки сначала угасательного, а затем условного торможения на сумму тех натуральных сигнальных комплексов, носителем которых является женщина.
      2.3. Основные проявления нормальной сексуальности у женщин
      Если общие нейрофизиологические закономерности копулятивного цикла (непрерывное возрастание уровня возбуждения и вовлечение новых структурных единиц вплоть до наступления оргастической разрядки) свойственны как мужской, так и женской сексуальности, то конкретные проявления женских сексуальных реакций существенно отличаются от мужских, а некоторые напрашивающиеся аналогии (эрекция полового члена и клитора) по существу необоснованны из-за их удельного веса в реализации сексуального поведения. Весь комплекс отличий в морфологии, физиологии, психологии, социальных ролях мужчин и женщин объединяется понятием психосексуального диморфизма. При этом задача обеспечения процесса воспроизводства вида предопределяет необходимость диаметральных различий. Этот принцип встречной ориентации «мужского и женского начал» обозначается как принцип комплементариости, или дополнительности. Благодаря этому женская сексуальность, являясь фактором, модифицирующим сексуальные проявления мужчины, в то же время во многом определяется спецификой мужской активности.
      Основные особенности женской сексуальности в отличие от мужской следующие.
      1. Большинство сексуальных расстройств не препятствуют интимной близости женщины.
      2. Женская сексуальность отличается большей психологичностью, что обусловливает значительную индивидуализацию различных оттенков сексуальных переживаний и сексуального поведения женщины.
      3. В динамике становления полового сознания у женщин отмечается тенденция к «застреванию» в эротической фазе, причем у многих женщин пробуждение сексуального компонента либидо и возможность переживать оргазм не наступают вообще.
      4. Если переживание оргазма у юноши в норме всегда связано с периодом полового созревания, то у представительниц женского пола возникновение оргазма иногда оказывается смещенным либо на более ранние периоды жизни, либо (гораздо чаще) на периоды, следующие за началом регулярной половой жизни.
      5. Если эрогенные зоны мужчины в основном локализованы в области половых органов, то у женщин экстрагенитальные эрогенные зоны играют значительно большую роль, а иногда даже доминируют над генитальными в процессе нарастания возбуждения.
      6. Ведущую роль в формировании полового поведения женщины играет не сексуальное либидо, т. е. стремление к половому акту, а эротическое, тесно связанное с оценкой личностных качеств сексуального партнера.
      7. Сексуальное удовлетворение у женщин менее тесно связано с оргазмом, чем у мужчин. Так, при глубокой взаимной привязанности супругов женщина может вполне довольствоваться satis-factio sine orgasmo в течение многих лет. Даже при достаточном сексуальном опыте в условиях пробудившейся сексуальности часть половых актов завершается без наступления оргазма у женщины, и если при этом отсутствуют признаки фрустрации и эмоциональной неудовлетворенности, нет оснований относить подобные случаи к патологии.
      8. В отличие от мужского женский копулятивный цикл не имеет финальной рефрактерной стадии, необходимой мужчине для накопления зрелых сперматозоидов в эякуляте. Эволюционная логика женского сексуального поведения в качестве реципиента оплодотворяющего начала предполагает максимальное использование копулятивного цикла для наступления беременности, т. е. обеспечивает возможность непрерывной серии копулятивных циклов.
      Многие из названных особенностей женской сексуальности объясняются тем, что ее рекреационные аспекты более жестко, чем у мужчины, подчинены прокреационным, и если функциональная активность полового поведения мужчины ограничивается «доставкой» оплодотворяющего начала, то для женского организма сам половой акт является лишь начальным звеном сложной цепи биологической трансформации оплодотворенной яйцеклетки в зрелый плод. Помимо того, ряд особенностей женщины связан с циклическим характером регуляции сексуальных функций, влияющим на уровень возбудимости соответствующих структур. В целом функциональная система женского копулятивного цикла имеет значительно более открытый внешний контур, т. е. индивидуальный опыт женщины оказывает весьма существенное влияние на функциональную активность сексуальной сферы, причем эта особенность, по всей видимости, является отголоском сформировавшейся в ходе эволюции представителей животного мира избирательности сексуального предпочтения у самок в интересах естественного отбора.
      При выделении основных проявлений нормальной сексуальности у женщин неизбежно возникает ряд трудностей, ибо при богатстве физиологических проявлений сексуальных реакций у женщин, представленных в лабораторных экспериментах W. Masters и V. Johnson, внешние их атрибуты в условиях клинической практики регистрировать необычайно сложно. Например, такие чрезвычайно важные проявления женской сексуальной реактивности, как дилатация влагалища, формирование оргастической манжетки и наличие оргазма у женщины, «распознаются» по-разному: одни — только женщиной (оргазм), другие — только мужчиной (сокращение оргастической манжетки), третьи же вообще не поддаются четкой идентификации вне лабораторных условий (дилатация влагалища). Исходя из этого, феноменология нормальных проявлений женской сексуальности может быть ориентирована лишь на те признаки, которые достаточно устойчиво регистрируются хотя бы одним представителем большинства супружеских пар и включают: эрогенную реактивность, любрикацию, оргазм и половое влечение.
     
      2.3.1. Эрогенная реактивность
      Под эрогенной реактивностью понимают способность индивидуума воспринимать сексуальные стимулы и отвечать на них специфическими физиологическими реакциями, сопровождающимися стремлением к близости и сладострастно окрашенными переживаниями. Эрогенная реактивность представляет собой единый рецепторный процесс, в котором интегрируются внешние («ситуация», «стимул») и внутренние («доминирующая мотивация», «память») условия. Восприятие внешних раздражителей осуществляется посредством дистантных (аудиовизуальных, обонятельных) и контактных (осязательных и вкусовых) анализаторов, причем в структуре женской сексуальности внешним воздействиям принадлежит более важная роль в силу относительной слабости мотивационного возбуждения.
      Превращение элементарных ощущений в специфические эротические стимулы происходит благодаря интегративной деятельности ЦНС, направляющей значимость этих ощущений в русло доминирующей мотивации в конкретной ситуации. Так, созерцание полуобнаженной натуры в балетном спектакле вызывает преимущественно эстетические чувства, в условиях же интимного общения — специфические эротические переживания. Некоторые авторы не исключают возможности восприятия тактильных стимулов посредством специфических рецепторов половой чувствительности, так называемых генитальных телец, однако воздействие на них вне ситуации интимного общения, например во время медицинского осмотра и манипуляций, к развитию сексуального возбуждения не приводит.
      Подобная условность эрогенной реактивности в ответ на тактильную стимуляцию является своеобразным предохранителем в эволюционном аспекте, препятствующим межвидовым контактам и обеспечивающим стабильность вида, а в обществе — предотвращающим инцест и определяющим микросоциальную избирательность полового поведения.
      Вместе с тем роль различных участков кожи и слизистых оболочек в возникновении и наступлении полового возбуждения неоднозначна, что позволяет выделить так называемые эрогенные зоны, воздействие на которые с большим постоянством вызывает возникновение и быстрое нарастание полового возбуждения.
      Различают генитальные и экстрагенитальные эрогенные зоны, которые у женщины в отличие от мужчин играют весьма важную роль, подчас даже более значимую, чем генитальные. Если генитальные эрогенные зоны (область лобка, клитор, малые половые губы, вход во влагалище, нижняя треть передней стенки влагалища, обозначенная А. М. Свядощем как S-зона, шейка матки, в меньшей степени — Своды влагалища и другие отделы) являются универсальными, т. е. в той или иной степени реактивны у всех женщин, то экстрагенитальные зоны индивидуальны и динамичны.
      В этом аспекте В. И. Здравомыслов (1972) выделил два вида патологии: эктопию — выключение зоны, полное отсутствие полового возбуждения при воздействии на нее, и гетеротопию — перенос эрогенной зоны, возникновение ее в ранее ареактивной области.
      Функциональная значимость эрогенных зон при их стимуляции также неоднозначна: различают эрогенные зоны первого порядка, воздействие на которые создает лишь эмоциональноэротическую установку на близость, и эрогенные зоны второго порядка, воздействие на которые приводит к оргазму.
      По данным А М. Свядоща (1974), индивидуальная архитек тоника эрогенной реактивности зон второго порядка позволяет различать генерализованный, вагинальный, клиторический и ареак тивный типы оргазма Усредненная оценка реактивности эрогенных зон у 400 женщин по шкале в диапазоне от + до — 3 баллов [Здравомыслов В И , 1972] представлена в табл 1
      Характеристикой «эффективности» каждой зоны является эрогенный п о к а з а т е л ь — сумма всех положительных и отрицательных баллов, разделенная на число обследованных женщин. Наиболее высокие значения эрогенного показателя обнаруживают соски молочных желез, клитор и вход во влагалище В онтогенезе сексуальности у женщин формирование эрогенных зон происходит путем сочетания безусловных эмоционально положительных стиму лов с более или менее случайными воздействиями на индифферент ные участки тела, и в этом смысле эрогенные зоны, особенно первого порядка, представляются как следствие индивидуального сек суалыюго опыта, позитивных и негативных сексуальных переживаний Реактивность эрогенных зон непостоянная и зависит от самочувствия, эмоционального состояния, фазы менструального цикла и характера воздействия на эрогенную зону со стороны партнера В инициальном периоде близости более реактивны эрогенные зоны первого порядка, а воздействие на зоны второго порядка, весьма желательное в финале близости, может в инициальном периоде привести к спаду возбуждения Помимо того, модальности воздействия (интенсивность, продолжительность, повторяемость, приемлемость) также являются индивидуальными, и обычно во время близости на определенном уровне возбуждения эффективность стимуляции поверхностных зон снижается и пропорционально нарастает потребность женщины в стимуляции глубоких эрогенных зон.
     
      2.3.2. Любрикация
      Термином «любрикация», или «любрификация», обозначают увлажнение половых путей женщины под влиянием эротической стимуляции. Вагинальная смазка образуется за счет транссудации мукоидного секрета через стенки влагалища в результате переполнения кровеносных сосудов. Бартолиниевы железы (большие железы преддверия) и добавочные железы преддверия играют в увлажнении половых путей женщины менее значительную роль, однако, по некоторым данным, секрет бартолиниевых желез, количество которого у нерожавших женщин составляет 1 каплю и не более 2 — 3 капель у рожавших женщин, облегчает фрикции при продолжительном половом акте, так как появляется перед наступлением у женщины оргазма Увлажнение влагалища появляется обычно через 10 — 30 с после начала стимуляции эрогенных зон и физиологически указывает на готовность половых путей женщины к интроекции полового члена Избыточная любрикация иногда порождает предрассудок о выделении жидкости при оргазме у женщины Недостаточная любрикация создает болезненность при попытках интроекции и фрикциях и нередко приводит неопытных супругов к мысли об анатомическом несоответствии половых органов Возникнув в инициальном периоде возбуждения, любрикация сохраняется на протяжении всего копулятивного цикла и иногда продолжается и в фазе посторгастической релаксации, что свиде тельствует о наличии у женщины остаточного возбуждения и является характерным для мультиоргастичности Имеются наблюдения, что количество слизистой жидкости значительно возрастает в фазе оргазма, а при спаде полового возбуждения — резко уменьшается, так как стенки влагалища обладают свойством двусторонней проницаемости. Незнание этих закономерностей иногда приводит к тому, что некоторые ревнивые мужья пытаются установить неверность супруги, навязывая половой акт сразу после ее возвращения домой и принимая увлажненность половых путей за свидетельство недавней измены, а некоторые мужчины, считающие себя искушенными, отождествляют легко наступающую любрикацию с распущенностью женщины, хотя эта физиологическая реакция может характеризовать лишь темпераментность партнерши вне каких-либо моральных оценок.
     
      2.3.3. Оргазм
      В современных стереотипах восприятия сексуальных достоинств женщины оргазму принадлежит ключевая роль, эквивалентная эрекции у мужчины. Помимо ярких эмоциональных переживаний кульминации интимной близости, сопровождающихся сладострастными ощущениями, наличие у женщины оргазма является косвенной характеристикой сексуальной компетентности мужчины. В эволюционном аспекте оргазм представляет собой специфическую психофизиологическую «награду», получаемую при завершении поведенческого цикла, направленного к продолжению рода. Способность женщины испытывать оргазм считается специфическим человеческим приобретением в ходе эволюции. Подобная разрядка для самки в животном мире вряд ли является эволюционно целесообразной, так как ограничивала бы ее фертильность, особенно в условиях кратковременной сезонной активности. Поэтому механизм торможения сексуального поведения у самки в интересах сохранения вида должен вступать в действие лишь с наступлением беременности. У высших животных процессы продолжения рода усложняются, возникает необходимость дифференцировки полового поведения с учетом стадно-иерархических отношений, возрастает роль дополнительных стимулов сексуального поведения, особенно с утратой сезонного характера сексуальной активности. С появлением общественных отношений возникает социальная регламентация сексуальной активности, рекреативные аспекты сексуальности приобретают самостоятельную ценность и отрываются от прокреа-тивных, в длительном моногамном браке возникает тенденция к синхронизации женских сексуальных реакций с копулятивным циклом мужчины, в развитом обществе резко возрастает социальная, а вместе с ней и сексуальная активность женщины. Это обусловливает высокую индивидуальную значимость оргазма у многих современных женщин и тесно увязывается ими с представлениями о благополучии семейно-брачных отношений.
      В физиологическом аспекте, как показали исследования W. Masters и V. Johnson, субстратом оргазма являются ритмичные сокращения половых органов, более выраженные в нижней трети влагалища, но наблюдаемые также и в матке, с интервалом 0,8 с. Обычно регистрируется от 3 до 10 подобных сокращений, причем яркость оргастических ощущений зависит от интенсивности и количества сокращений. В отличие от однообразного оргазма у мужчин оргастические ощущения у женщин могут варьировать от самых легких, представленных, по А. М. Свядощу, чувством завершенности полового акта с кратковременной задержкой дыхания и
      несколькими глотательными движениями, до бурных и неистовых проявлений страсти с аффективным сужением сознания, неконтролируемыми движениями и звуками. Чрезвычайно темпераментные натуры, склонные к демонстративности, во время оргазма могут проявлять парадоксальные реакции: рыдание, безудержное говорение, агрессию. Так, одна чрезвычайно скромная и благопристойная женщина в момент наступления оргазма к собственному ужасу начинала произносить хульные слова, о которых в спокойном состоянии боялась даже подумать. Интенсивность оргастических ощущений у женщин может варьировать даже с одним партнером в зависимости от возраста, опыта, характера ласк, фазы менструального цикла, применения контрацептивных приемов. А. М. Свядощ (1984) различает следующие виды оргазма.
      I. По источнику возникновения: 1) коитальный; 2) экстракои-тальный (поллюционный, мастурбационный, миокомпрессионный, петтинговый, случайный).
      II. По локализации: 1) клиторический; 2) вагинальный; 3) неопределенной локализации.
      III. По течению: 1) кратковременный (пикообразный); 2) затяжной (волнообразный); 3) однократный; 4) многократный.
      IV. По интенсивности: 1) сильный; 2) умеренный; 3) слабый.
      Данная классификация содержит широкий спектр феноменологических вариаций оргазма, объединенных единым нейрофизиологическим процессом, ассимилировавшим ряд ситуационных условий. Так, по преимущественному источнику возникновения оргазма можно судить о технической стороне интимных отношений супругов и о степени адекватности сложившегося сексуального стереотипа, в обычных условиях сводящего к минимуму экстрагенитальные пути достижения оргазма. С точки зрения терминологического определения возможных источников оргазма устаревшим является лишь термин «поллюционный» (в применении к женщинам более адекватно понятие «эротические сновидения с оргазмом»). По аналогии с ситуацией, вызывающей неожиданную эякуляцию у мужчины вне эротических сновидений, мастурбации и петтинга, у женщины можно выделить адекватный ситуационный (непроизвольный) оргазм, возникающий хотя и неожиданно для женщины, но в условиях эротической стимуляции извне, и неадекватный ситуационный (непроизвольный) оргазм, возникающий при действии стимулов, не несущих эротической нагрузки, а подчас и совершенно несовместимых с традиционными эротическими переживаниями (страх, гнев и др.). Популяционные исследования [Шнабль 3., 1971; Кратохвил С., 1975) свидетельствуют о том, что клиторический оргазм наблюдается у 40 — 56% женщин, т. е. чаще, чем вагинальный (33 — 37%) и смешанный (27%).
      Вариации течения оргазма обнаруживают значительную индивидуальную устойчивость, будучи тесно связаны с конституацио-нальным типом сексуальной реактивности. У большинства женщин в отличие от стандартного пикообразного оргазма у мужчин наблюдается сглаженный, куполообразный тип разрядки, продолжающийся до 20 — 30 с и дольше. Иногда наблюдается несколько волнообразных подъемов и спадов возбуждения, позволяющих говорить о мультиоргастичности женщины. По мнению Л. В. Тимошенко с соавт. (1980), число мультиоргастичных женщин достигает 5%, и достаточное сексуальное удовлетворение возможно у них после завершения всей индивидуальной оргастической серии.
     
      2.3.4. Либидо
      Различие в полоролевых стереотипах поведения мужчины и женщины сказывается прежде всего на структуре полового влечения. Если активная мужская роль детерминирует наличие постоянной, хотя и не всегда осознаваемой, готовности к близости, то рецепторная направленность женского сексуального стереотипа определяет известную индифферентность вне ситуации интимного сближения. Вместе с тем в отличие от низших млекопитающих, у которых признаки полового поведения самок наблюдаются только при введении гормонов, у высших млекопитающих самки активно участвуют в сексуальных играх до наступления половой зрелости, и лишение их этой возможности приводит в дальнейшем к дезинтеграции полового поведения.
      Уже в понятийной стадии формирования либидо у девочек возникают элементы сексуального поведения — игра в куклы, дочки-матери, дом. Приоритетное развитие материнского инстинкта над собственно сексуальными тенденциями сохраняется на всех этапах формирования либидо и даже при значительных задержках последнего женщина остается прекрасной матерью и женой. Романтическая стадия отчетливо прослеживается в стремлении нравиться, обратить на себя внимание, появлении фантазий, основным содержанием которых является бескорыстная забота со стороны прекрасного и храброго «рыцаря». Любые попытки разрушить эти иллюзии житейскими поучениями со стороны родных или сокращением дистанции со стороны юноши воспринимаются как грязные и оскорбительные. В отличие от стремительного развития сексуального либидо у юноши у девушки черты романтической стадии могут сохраняться долгое время, тесно сплавляясь с эротическими элементами. В связи с этим четкие возрастные границы каждой стадии, столь характерные для юношей, у девушек как бы «размываются», допускают плавные взаимопереходы. Эротическая стадия сопровождается появлением волнующего интереса к эротическим ситуациям в кино, литературе и окружении девушки. Фантазии приобретают более чувственный характер, в них все отчетливее проступают эротика прикосновений, возвышенная красота тела, стремление стать объектом ухаживания, явное удовлетворение от смущения и даже вожделения молодых людей, которым симпатизирует девушка. Уединение с юношей, танцы, переживание первой влюбленности наполняют эротическую стадию яркими и незабываемыми чувствами и надеждами, многим из которых не суждено оправдаться в жизни. Однако проявляемое юношами недвумысленное стремление к интимной близости может вызывать чувство омерзения. Сексуальная стадия либидо, характеризующаяся появлением влечения к близости и способности к переживанию оргазма, наступает, как правило, после начала регулярной половой жизни. Незначительная часть женщин, начинающая испытывать оргазм до полового созревания (по данным А. Кинзи — 9%), характеризуется наличием патологически высокой возбудимости с заинтересованностью парацентральных долек коры головного мозга. Бурное пубертатное развитие у женщин сопровождается более ранним и интенсивным проявлением эротического либидо, но без регулярной половой жизни или мастурбации пробуждение сексуального лнбидо в этих случаях наблюдается крайне редко. Отсутствие сексуального либидо в течение всей жизни А. М. Свядощ отмечает у 22,4% обследованных им
      женщин, причем в большинстве случаев такая задержка связана не с соматическими факторами, а с подавлением полового чувства в результате дефектов воспитания или некомпетентности сексуального партнера. Подобные задержки в формировании женской сексуальности, помимо физиологических основании, имеют довольно веские социальные причины. С учетом того, что женская сексуальная активность имеет и иную цель — материнство, общество всегда терпимо относилось к сексуальной активности мужчин и с осуждением — к добрачной половой жизни женщин.
      Большинству женщин свойственны циклические колебания интенсивности полового влечения, причем, по A. Kinsey и др., повышение либидо у большинства женщин приходится на парамен-струальный период; W. Masters и V. Johnson связывают эти колебания влечения с психическим состоянием женщины, а не с уровнем гормонов. С наступлением инволюции у женщин половое влечение обычно несколько снижается, в других же случаях остается неизменным или даже возрастает в менопаузе.
     
      2.3.5. Копулятивный цикл женщины как единое целое
      Адекватная систематика психофизиологических процессов, лежащих в основе женского копулятивного цикла, должна учитывать рецептивную направленность женской сексуальности, т. е. ориентироваться на психосексуальные реакции, возникающие в ответ на специфическую стимуляцию со стороны партнера, и отражать при этом не только качественное своеобразие этих реакций, но и различия в физиологических механизмах их развития. Как известно, возбудимость всех функциональных систем (составляющих) копулятивного цикла определяется активностью нейрогуморальной составляющей. Собственно же копулятивный цикл начинается с ассимиляции ряда факторов психического порядка (стимуляция со стороны партнера, адекватность внешней обстановки, уместность близости, оживление в памяти опыта сексуальных отношений), поэтому первая его стадия и обозначается как психическая. Психическая стадия копулятивного цикла охватывает промежуток времени от осознания женщиной желания близости до принятия решения о ее осуществлении. Физиологической основой психической стадии женского копулятивного цикла является афферентный синтез, причем в отличие от аналогичной стадии копулятивного цикла у мужчин средовые факторы («ситуация» и «стимул») играют для женщины значительно большую роль, чем «доминирующая мотивация» и «память». Возникновение и осознание желания близости с конкретным мужчиной происходят под влиянием эротической стимуляции с его стороны (комплименты, ласки, прикосновения, интимные интонации, другие формы символизации стремления к близости). При нх адекватности настроению женщины и внешним условиям афферентный синтез завершается формированием половой доминанты, отсекающей конкурирующие возбуждения и запускающей всю последующую физиологическую программу копулятивного цикла. Продолжительность психической стадии у женщин существенно разнится в зависимости от степени сексуальной зрелости, предшествующего опыта половой жизни и взаимопонимания с партнером в сфере интимных отношений. Так, в начале половой жизни продолжительность психической стадии обычно значительна и требуется интенсивная эротическая стимуляция для преодоления страха перед неизвестностью, запретов, опасений возможной боли при дефлорации и т. д. В сложившихся браках продолжительность психической стадии постепенно убывает, что отражает важнейшую закономерность развития любой функциональной системы — усиление пусковой роли стимула по мере стабилизации деятельности системы.
      Вторая стадия копулятивного цикла, следующая за «принятием решения», характеризуется исполнительной направленностью в виде качественной перестройки процессов восприятия с повышением чувствительности эрогенных зон и возникновением потребности в их специфической стимуляции, что позволяет обозначить ее как сенсорную. Физиологическая сущность этой стадии, близкой установившемуся понятию «форшпиль», заключается в активации «акцептора действия», ответственного за дальнейшую программу реализации копулятивного цикла. Внешние проявления этой стадии при гармоничном стереотипе интимных отношений характеризуются резкой интенсификацией интимных ласк, приобретающих характер целенаправленной стимуляции эрогенных зон и вовлекающих женщину в активное взаимодействие с партнером. Таким образом, сенсорная стадия копулятивного цикла ограничивается, с одной стороны, окончательным решением о неизбежности интимной близости, а с другой — появлением местных генитальных реакций, свидетельствующих об известной степени возбуждения, готовности партнера к интроитусу. Так же как и психическая стадия копуля-тивкого цикла, его сенсорная стадия выявляет тенденцию к сокращению по мере упрочения сексуального стереотипа супружеской пары.
      Третья стадия копулятивного цикла характеризуется появлением несомненных признаков активации генитосегментарной составляющей, имевших во второй стадии латентный характер на уровне перцепторных процессов. Наиболее ярким из этих признаков является любрикация, позволяющая обозначить эту стадию как секреторную. Другие признаки локальных генитальных изменений (гиперемия и набухание слизистой оболочки, колбообразное расширение влагалища) также свидетельствуют о наступлении готовности половых путей женщины к интроитусу. Поскольку интроитус и последующие фрикции являются привилегией партнера, они относятся лишь к косвенной характеристике копулятивного цикла, функции женщины по существу должны быть включены именно в секреторную стадию, облегчающую их выполнение. Секреторная стадия завершается формированием оргастической манжетки и «обжимом» полового члена. В зависимости от индивидуальных особенностей реактивности женщины продолжительность этой стадии варьирует в пределах нескольких минут.
      Четвертая стадия копулятивного цикла отражает конечный эффект суммации возбуждения и заключается в наступлении оргазма, сопровождающегося характерными генитальными реакциями и специфическими переживаниями. С учетом индивидуальных вариаций стадия оргазма завершается при полной физической разрядке и насыщении психосексуальных потребностей.
      Пятая, последняя, стадия женского копулятивного цикла характеризуется постепенным спадом возбуждения и обратным развитием генитальных изменений. В отличие от соответствующей рефрактерной стадии копулятивного цикла у мужчин эта стадия характеризуется большей продолжительностью и некоторым уровнем остаточного возбуждения, как правило, обеспечивающим повторное достижение оргазма при возобновлении эротической стимуляции, что позволяет обозначить ее как резидуальную. Физиологической основой резидуальной стадии женского копулятивного цикла является обратная афферентация, сигнализирующая о достижении конечного результата деятельности системы.
      Подобная модель реализации женского копулятивного цикла, характерная для зрелой сексуальности и гармонии супружеских отношений, иллюстрирует сложность процессов психосексуальной адаптации в браке и облегчает выделение первично пораженного звена при развитии сексуальной дезадаптации супружеской пары. Так, при позитивной установке на партнера и сохранности физиологических механизмов неадекватность эрогенной стимуляции тормозит наступление и развитие преимущественно секреторной стадии копулятивного цикла, лишь вторично влияя на межличностные отношения супругов. Наоборот, значительные коллизии в сфере межличностных отношений задерживают развертывание психической стадии копулятивного цикла у женщины, и тогда даже сексуальная изощренность партнера оказывается не в состоянии вызвать последующие физиологические реакции и удовлетворенность женщины.
      Так же как и у мужчин, полнота и качество реализации сексуальных реакций у женщины обеспечиваются последовательной активацией трех морфофункциональных комплексов, или составляющих, женского копулятивного цикла [Ботнева. И. Л., 1977]. Некоторые из этих морфофункциональных комплексов у мужчин и женщин имеют одинаковую природу. К ним относится нейрогуморальная составляющая, связанная с деятельностью всей эндокринной системы и регуляторных центров в глубинных структурах мозга; она обеспечивает энергетическую сторону сексуальности. Столь же идентична мужской и женская психическая составляющая, связанная с деятельностью коры головного мозга; она обеспечивает адекватную направленность полового влечения, избирательность в удовлетворении индивидуальных сексуальных потребностей и соответствие сексуального поведения сложившимся социальным традициям и нормам. Другие составляющие имеют существенные анатомо-физиологические различия у мужчин и женщин. Так, если у мужчин выделяют эрекционную и эякулягорную составляющие, то у женщин имеет место так называемая генитосегментарная составляющая, связанная с рецепторным, секреторным и нервно-мышечным аппаратом гениталий и цереброспинальными нервными центрами с их проводящими путями и непосредственно обеспечивающая описанный спектр сексуальных реакций у женщин.
     
      2.4. Половая жизнь человека
      Под половой жизнью подразумевается совокупность соматических, психических и социальных процессов, в основе которых лежит и посредством которых удовлетворяется половое влечение. В обиходной речи выражение «половая жизнь» употребляется также как синоним, обозначающий половую активность.
      При сравнительно-эволюционном анализе по мере продвижения к более высокоорганизованным видам в обеспечении половой активности наблюдаются уменьшение роли гормональной регуляции, возрастание роли высших отделов ЦНС и перепое акцента с инстинктивных, наследственно обусловленных реакций на формы
      поведения, приобретаемые в процессе индивидуального развития. Крысы и морские свинки, выращенные в условиях полной изоляции, проявляют в последующем нормальную половую активность, инстинктивно находя адекватные своему виду формы поведения как при спаривании, так и при уходе за потомством. В отличие от этого у приматов аналогичные эксперименты вызывают глубокие расстройства полового поведения, выраженные тем ярче, чем более высокое положение занимает животное на эволюционной лестнице [Harlow Н., 1958, 1975]. У них индивидуальный опыт приобретает решающее значение для организации отдельных компонентов полового поведения в единую функциональную систему. И хотя влияние на половую активность таких элементарных факторов, как механическое переполнение семенных пузырьков (феномен Тарханова) и уровень гормонов в крови, сохраняется даже у высокоорганизованных видов, однако по мере усложнения организации происходит уменьшение их роли и на уровне Homo sapiens вся структура мотивационных отношений претерпевает качественную перестройку, в результате которой решающую роль в определении форм полового взаимодействия получает система морально-этических взглядов личности. Наряду с этим происходит высвобождение от влияния сезонных биоритмов, и в конечном счете свойственный животным половой инстинкт, служащий целям воспроизводства вида, дополняется человеческой сексуальностью, назначение которой — создание глубокого личностного объединения между мужчиной и женщиной. Таким образом, у человека в понятие полноценной половой жизни входит как обязательный компонент и общение духовное.
      Одна из главных особенностей человеческой сексуальности состоит в том, что переживания, связанные с удовлетворением половой потребности, эмансипируются, отделяются от ее первоначальной биологической цели — продолжения рода. Эта автономи-зация рекреативности от прокреативных задач и послужила принципиальной основой превращения элементарного полового влечения в человеческую любовь.
     
      2.4.1. Основные формы половой жизни человека
      Копулятивный цикл, в основе которого лежит нормальная модель гетеросексуального коитуса, не является единственно возможной формой половой жизни человека. Основные проявления сексуальности (либидо, эрекции, эякуляции, оргазм) могут складываться в самые разнообразные формы полового удовлетворения, среди которых А. Кинзи с сотр. выделяют шесть основных форм: гетеросексуальный коитус, гомосексуальный
      коитус, поллюция, мастурбация, петтинг, «половые контакты с животными других видов», относя все эти формы к норме. По-видимому, абсолютно нормативной моделью можно считать только гетеросексуальный коитус; поллюции должны быть отнесены к викарным проявлениям, мастурбация и петтинг к суррогатным, а гомосексуальная практика и половые контакты с животными — к сексуальной патологии. Принципиальным недостатком классификации А. Кинзи является то, что она ограничивается только генитальными проявлениями, игнорируя психологические аспекты полового общения. Поскольку же у человека в понятие полноценной половой жизни наряду с генитальным взаимодействием в
      качестве обязательного компонента входит и общение духовное, различные формы половой жизни человека можно классифицировать следующим образом.
      А. Экстрагенитальные формы половой жизии.
      1. Платоническая любовь.
      2. Танцы.
      3. Гейшизм.
      Б. Генитальные формы половой жизни.
      I. Суррогатные и викарные (заместительные) формы половой активности.
      1. Поллюции.
      2. Мастурбация.
      3. Петтинг.
      II. Суррогатные формы коитуса.
      1. Вестибулярный коитус.
      2. Coitus intra femora.
      3. Нарвасадата (coitus intra mammae), подмышечный коитус и др.
      4. Coitus per anum:
      а) гетеросексуальный (paedicatio mulierum);
      б) гомосексуальный.
      III. Нормативный гетеросексуальный коитус.
      IV. Орогенитальные (лабиогенитальные) контакты (кейра, феллация, куннилингус).
      V. Сексуальные действия с животными.
      Формирование гармоничной половой жизни — процесс сложный, длительный, неравномерный и противоречивый, на пути к завершению которого, например, могут сочетаться платоническая влюбленность и мастурбация.
      Платоническая влюбленность и танцы чаще всего играют роль переходных форм, обеспечивающих знакомство, выбор и первые этапы предварительной адаптации к сексуальному партнеру; однако для определенного круга лиц платоническая влюбленность составляет единственную форму половой активности в течение значительного периода (любовь Петрарки к Лауре), а то и всей жизни, а танец — единственную форму сексуально окрашенного телесного общения.
      Этапность формирования полового сознания с акцентуацией на любой из описанных выше четырех стадий, сочетаясь с особенностями темперамента и других компонентов структуры личности, обусловливает естественное многообразие отношений мужчины к женщине. Однако в этом многообразии можно выделить чрезмерную идеализацию («образ мадонны») и «низкий взгляд» («образ вульгарной женщины»), когда мужчину возбуждают только доходящая до вульгаризации подчеркнутость внешних форм и развязность поведения женщины. Уравновешенная сексуальность, которой чужды обе эти крайности, обеспечивает гармоничное сочетание возвышенного, опоэтизированного любовного чувства с сильнейшим телесным влечением к одной единственной женщине. Крайности же психологического отношения служат одним из источников неудовлетворенности. При этом психологическая односторонность второго типа провоцирует такие ситуации, когда мужчина от своей интеллектуальной и эстетически одаренной жены уходит к вульгарной любов-
      нице. При психологической неудовлетворенности другого типа мужчина ищет на стороне женщину — носительницу нежного очарования, эстетизма, грации и изящества. Удовлетворению этой потребности в духовной стороне общения с женщиной в древней Греции служит институт гетер, а в Японии — институт гейш.
      Поллюции (от лат. pollutio — марание, пачканье) — непроизвольные эякуляции (условно противопоставляемые произвольным при коитусе, мастурбации и петтинге), происходящие большей частью во сне. Ночные поллюции обычно сопровождаются сновидениями эротического содержания, которые, однако, при глубоком сне могут не сохраняться в памяти. Поллюции служат одним из объективных проявлений полового созревания; вне пубертатного периода они приобретают значение викарного механизма, обеспечивающего периодическую эвакуацию эякулята. Наличие этого «предохранительного клапана сексуальности» облегчает тягостные проявления сексуальной абстиненции (фиксация психики на сексуальной сфере, спонтанные эрекции и др.). По выражению Иноевса (1850), ночная поллюция «производит некоторую бодрость и веселое расположение духа: мысли после нее делаются чище и яснее, а тело как бы облегчается от какой-то тяжести».
      Мастурбация (от лат. manus — рука и stupro — оскверняю), онанизм (от имени библейского персонажа Онана), или рукоблудие, — преднамеренное вызывание оргазма путем искусственного раздражения эрогенных зон, чаще собственных половых органов, хотя практикуется и взаимная мастурбация (например, между гомосексуалами). Феноменология, генез и семиологическое значение мастурбации будут подробно освещены ниже.
      Очень близок феномену взаимной мастурбации петтинг (англ. pet — баловать, ласкать, а также раздражать). В русском языке слово «петтинг» употребляется только как сексологический термин и обозначает преднамеренное получение оргазма искусственным возбуждением эрогенных зон в условиях двустороннего контакта, исключающего непосредственное соприкосновение гениталий. Различают две разновидности петтинга — поверхностный и глубокий, понимая под поверхностным петтингом непосредственное раздражение эрогенных зон, в повседневной жизни обычно обнаженных, другие же эрогенные зоны (в том числе генитальные) раздражаются только через одежду. Наиболее частый случай поверхностного петтинга — сознательное форсирование поцелуев и тесных объятий до получения эякуляции и оргазма. Глубокий петтинг предполагает прямое мануальное раздражение эрогенных зон, обычно прикрытых одеждой. Таким образом, взаимная мастурбация представляет феномен, который может быть расценен как частный случай глубокого петтинга.
      Вестибулярный коитус обычно применяется в одном из трех случаев: 1) как средство предотвратить нарушение девственной плевы и наступление беременности; 2) когда ослабленная эрекция не позволяет осуществить интроитус (в подобных случаях производится ритмичное сдавление члена между vestibulum vulvae и лобком мужчины до наступления эякуляции и оргазма); 3) когда оргазм у женщины наступает только при интенсивном воздействии на клитор и малые губы, а вагинальные фрикции не дают ей полного удовлетворения, безразличны или даже неприятны.
      Coitus intra femora обычно применяется для достижения целей, идентичных первому случаю использования вестибулярного коитуса.
      Кейра является родовым понятием, обозначающим орогенитальные (лабиогенитальные) контакты вне зависимости от разделения ролей между мужчиной и женщиной. Кумбитмака (cunnilingus, cunnilinctus s. cunnilinctio) — вызывание полового возбуждения воздействием на вульварную область (главным образом клитор) губами и языком. Антипод куннилинкции — феллация (fellatio, irrumatio) — вызывание полового возбуждения воздействием ртом и языком на половой член.
      Формы половой жизни определяются как привходящими обстоятельствами (недаром A. Kinsey подчеркивает, что половые действия с животными распространены именно в штатах с развитым скотоводством), так и прежде всего индивидуальными особеностя-ми структуры личности; выделяя некоторые наиболее типичные корреляции, можно сказать, что поллюции — удел робких и боязливых, онанизм — застенчивых, а петтинг — сверхосторожных.
     
      3. ПОНЯТИЕ НОРМЫ В СЕКСОЛОГИИ
     
      Определение понятия нормы в сексологии имеет специфические трудности, обусловленные тесным переплетением биологических, личностных и социальных факторов, а также чрезвычайной вариативностью индивидуальных отклонений. Так, по данным A. Kinsey (1948), вариативный размах крайних проявлений сексуальности определяется цифрой 1 : 45 000. В том же исследовании вскрыта и на огромном фактическом материале продемонстрирована статистически достоверная связь между принадлежностью к определенным социальным группам и моральными установками в отношении различных форм сексуального поведения. Так, представители экономически менее обеспеченных и менее образованных слоев населения, резко осуждая мастурбацию, положительно относились к добрачным половым связям и частой смене сексуальных партнеров. Представители же экономически более обеспеченных и более образованных слоев населения, половая практика которых характеризовалась более поздним началом половых связей (обычно после или накануне вступления в брак) и стойкостью установившихся отношений, проявляли терпимость в отношении мастурбации, в том числе ранней, и в собственной сексуальной практике применяли ее в течение многих лет.
      Практическая значимость уяснения понятия «нормы» в половой жизни и отражения этого понятия в представлениях людей, в том числе считающих себя сексологически больными, определяется тем, что часть пациентов обращается за сексологической помощью именно из-за превратных представлений о нормах половой жизни, ибо у них обычно не обнаруживается каких бы то ни было расстройств половой сферы. Так, «сексологические» архивы хранят документы, свидетельствующие, с одной стороны, о длительном и упорном «лечении» по поводу ejaculatio ргаесох при продолжительности копулятивных фрикций 5 — 10 мин и, с другой — случайно выявляемые факты, когда наступление эякуляции после 3 — 5 фрикций, наблюдаемое на протяжении многих лет семейной жизни, не вызывает никакого беспокойства нн у одного из супругов.
      К выделяемым И. С. Коном (1967) трем аспектам определения нормы сексологических проявлений — моральному, статистическому и физиологическому — следует добавить еще два — возрастной и конституциональный.
     
      3.1. Продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла
      Данный феномен имеет особую важность для практической работы врача-сексопатолога, так как жалобы на изменение продолжительности полового акта предъявляют около 52% сексологических пациентов [Васильченко Г. С., 1969] и от 45% [Schnabl S., 1972] до 56% [Hertoft P., 1968] здоровых мужчин. Основные показатели фрикционной стадии копулятивного цикла приведены в табл. 2.
      Приводимые в табл 2 цифры, характеризующие продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла, получены у группы мужчин, сексуальные проявления которых соответствовали принятым в научной сексологии представлениям о безупречном состоянии здоровья. При половых актах, совершаемых в привычной обстановке, определялась (секундомером и количеством фрикций) длительность копулятивной стадии от момента интроекции до момента эякуляции. В отдельных случаях параметры снимались только женщиной и мужчина вообще не знал о проводимом исследовании. Если имели место эксцессы, учитывался только первый половой акт. Из общего расчета исключались отдельные случаи истинной пролонгации. В числе других сведений предусматривалась фиксация времени суток, положения, в котором проводился коитус, длительность предшествующего периода абстиненции (интервала между данным и предыдущим половым актом), кто проводил параметрирование, был ли оргазм у женщины, на какую фазу менструального цикла женщины приходился данный коитус.
      Наименьшая продолжительность полового акта оказалась равной 1 мин 14 с (при 68 фрикциях), наибольшая — 3 мин 34 с (при 270 фрикциях), средняя продолжительность — 2 мин 2 с (при 62 фрикциях). За одну фрикцию при этом принималось лишь поступательное движение полового члена. Наименьшее число фрикций равнялось 26 (при длительности копулятивной стадии 1 мин 30 с), наибольшее — 270 (при длительности 3 мин 34 с).
      Кроме того, были определены переходные коэффициенты, позволяющие по количеству фрикций определить ориентировочную продолжительность полового акта в секундах и наоборот. Для этого вычислялись отношения f/t и t/f (где f — количество фрикций, t — продолжительность копулятивной стадии в секундах).
      Эти отношения закономерно изменялись в зависимости от индивидуальной продолжительности коитуса: обследуемые, у которых эякуляция наступает быстро, практиковали замедленные фрикции, напротив, обследуемые с несколько затрудненным наступлением эякуляции отличались более энергичными, быстрыми фрикциями (см. табл. 2).
      Для проверки влияния интервалов между двумя половыми сношениями на продолжительность копулятивной стадии коитуса, следующего за этим интервалом, был вычислен коэффициент корреляции между длительностью полового акта (в секундах) и продолжительностью предварительной абстиненции (в сутках). Он оказался равным — 0,73 (г±тг= — 0,73±0,070).
      Проведение параметрирования (т. е. включение и остановка секундомера и счет фрикций) вызывало у большинства мужчин удлинение копулятивной стадии (на 10 — 20%). При этом изолированная хронометрия (без счета фрикций) сказывалась в меньшей степени, чем счет фрикций или счет в сочетании с хронометрией. У одного из мужчин эти отклонения не выходили за пределы его индивидуальных вариант, а в части случаев имели противоположный знак. У женщин любое вмешательство в нормальное течение полового акта (даже запуск и остановка секундомера без счета фрикций) полностью исключало наступление оргазма. Отмеченный эффект выявлялся вне зависимости от типовой принадлежности и наблюдался даже у женщин мультиоргастичных.
      Из полученных данных очевидно неизмеримо большее значение для возникновения оргазма у женщин качественной стороны полового акта над количественной: у одной и той же пары оргазм у женщины отсутствовал при половом акте, который продолжался 5 мин 44 с (мужчина провел истинную пролонгацию и насчитал 213 фрикций), в другое же время имел место повторный оргазм при половом акте, продолжавшемся 3 мин (55 фрикций). Кроме поведения мужчины и настроения женщины, значительную роль в наступлении оргазма у женщины играет отношение коитуса к менструальному циклу — у большинства женщин чем ближе фаза активного кровотечения, тем легче при других равных условиях наступал оргазм.
     
      3.2. Возрастная динамика формирования сексуальности
      В отличие от всех других физиологических функций половые функции, в частности их ядро — прокреация, детермированы возрастом. Благодаря работам швейцарского ученого A. Jost (1974) была обнаружена активность семенников уже во внутриутробном периоде развития, однако следует заметить, что до наступления полового созревания большая часть сексуальных проявлений пребывает в латентном (хотя и достаточно активном) состоянии, затем развертывается в пубертатной фазе и по миновании репродуктивного периода постепенно, но неуклонно редуцируется. Подобная динамика возрастных изменений предопределяет необходимость соотнесения любого проявления сексуальности с возрастом обследуемого. Еженедельные ночные поллюции, представляющие естественный викарный механизм у 30-летнего участника геологической экспедиции, не могут быть отнесены к норме у 7-летнего мальчика; в данном случае этот сексологический феномен именно из-за несоответствия возрасту приобретает столь же тревожный характер, как и полное отсутствие поллюций у 26-летнего молодого человека, не знающего, что такое половая жизнь и мастурбация. Для решения подобных задач сексолог должен знать основные закономерности динамики возрастных изменений половой сферы.
      На основе статистического анализа сексологически здоровых мужчин (табл. 3 и рис. 7) весь диапазон явных специфически сексологических проявлений мужчины можно разделить на четыре периода: пубертатный, переходный, зрелой сексуальности, инволюционный. Каждый из этих периодов имеет свои особенности. В пубертатном периоде пробуждается сексуальное либидо, а затем наступают первые эякуляции (чаще при ночиых поллюциях), что у большинства (73,5%) служит толчком к началу мастурбации. Основная тенденция пубертатного периода — стремление к самоутверждению всех сторон личности — находит проявление и в половой сфере, в большинстве случаев завершаясь началом половой жизни (у большинства обследованных — в возрасте около 19 лет).
      Переходный период характеризуется беспорядочными, случайными половыми связями. Для него наиболее типично чередование эксцессов с более или менее длительными абстиненциями, протекающими па фоне суррогатных (мастурбации, петтинг) или викарных (ночные поллюции) форм половой активности. Этот период у большинства молодых мужчин завершается вступлением в брак. Переходный период в большинстве случаев накладывает свой отпечаток и на начальный период брачных отношений, что проявляется эксцессами медового месяца.
      Период зрелой сексуальности характеризуется установлением уровня половой активности, приближающегося к индивидуальным данным, определяемым половой конституцией, системой взглядов и условиями жизни. Этому способствует наличие постоянной возможности иметь интимную близость практически в любой момент (в большинстве случаев этот момент определяется мужчиной, и женщина обычно подчиняется той «мелодии любви», которую ведет мужчина). Хотя в постоянной доступности коитуса и лежит, казалось бы, легкий путь к эксцессам, именно этот фактор и несет в себе противодействие: если при случайных встречах переходного периода молодой мужчина сначала стремится «вознаградить» себя за предшествовавший период полового воздержания, а затем тут же старается создать какое-то подобие противоядия от явлений лишения на последующий период абстиненции, то в браке само исключение длительных периодов абстиненции служит достаточным психологическим противовесом.
      И наконец, инволюционный период характеризуется постепенным снижением половой активности, ослаблением интереса к половой сфере.
      Однако наряду с явными специфически сексологическими проявлениями задолго до собственно пубертатного периода у юных представителен обоих полов происходят психофизиологические процессы, которые на первый взгляд имеют лишь косвенное отношение к сексуальной сфере, но в действительности играют чрезвычайно важную роль в формировании сексуальности. Эти процессы развертываются в парапубертатный и -препубертатный периоды.
     
      3.2.1. Парапубертатный период
      Парапубертатный период (1 — 7 глет) соответствует первому этапу психосексуального развития, на котором происходит формирование полового самосознания. Полное соответствие возрастных периодов и этапов психосексуального развития характерно для гармоничного созревания сексуальности. Процесс формирования полового самосознания в парапубертатном периоде можно разделить на две фазы: в первой из них происходит осознание собственной половой принадлежности, а во второй — возникает любопытство, направленное на половые признаки. Именно на этом этапе
      сексуальная аутоидентификация приобретает законченный и необратимый в последующем характер Правильное представление о своей половой принадлежности формируется к 1,5 — 2 годам, причем осознание пола происходит вне связи с какими-либо конкретными признаками по механизму установки. К 3 — 4 годам постепенно складывается комплекс дифференциации людей по внешним признакам (одежде, длине волос, тембру голоса и т д.) Если д® этого возраста в речи ребенка встречались родовые аграмма-тизмы, то после 3 — 4 лет даже иронические попытки взрослых исказить половую принадлежность ребенка встречают с его стороны бурный эмоциональный протест и негодование. С этого времени возникает своеобразное любопытство, направленное на половые признаки, исследовательские манипуляции с половыми органами, наблюдение за поведением животных и взрослых с констатацией элементов сексуального взаимодействия Характерны адресованные взрослым вопросы о строении тела, деторождении, супружестве, а также игры с имитацией сексуального взаимодействия — «в дом», «в доктора» и т п Не менее чем у 50% детей подобные игры связаны с обнажением, демонстрацией и созерцанием половых органов. Встречающаяся в этом возрасте ранняя допубертатная мастурбация выходит за рамки сексуальной любознательности и является обычно реакцией на эмоциональную депривацию, заброшенность ребенка или деспотичное обращение с ним со стороны взрослых. Формирование полового самосознания в парапубертатном периоде происходит не только под влиянием психосексуальных факторов, но и в результате динамических эндокринных сдвигов. Если до 1 года эндокринная секреция связана преимущественно с антенатальным принципом регуляции, то в 1 — 3 года регуляция осуществляется на уровне биогенных аминов, а в 3 — б лет возрастает центральная регуляция эндокринной деятельности [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1986] Сексологическое значение парапубертатного периода, помимо редкой, но фатальной угрозы нарушения полового самосознания, заключается в том, что в этом периоде неокрепшая сексуальность может столкнуться с запредельными тормозными ситуациями (наказание и осуждение за сексуальные игры, восприятие близости родителей в качестве сцены насилия, развратные действия старших и т. д.) При этом конкретное содержание подобных ситуаций обычно амнезируется, но их аффективная насыщенность может создавать условия для развития парциальных психических задержек, по прошествии многих лет препятствующих становлению гармонии в браке.
     
      3.2.2. Препубертатный период
      Препубертатный период (7 — 13 лет) характеризуется формированием стереотипа нолоролевого поведения. Индивидуальный стереотип полоролевого поведения складывается в континууме маскулинности — фемининности на основе психофизиологических возможностей ребенка под влиянием группозых ценностей мик-росоциального окружения. Последние оказывают свое влияние как посредством целенаправленного формирования взрослыми ожидаемых качеств мужественности или женственности, так и посредством имитативной ннтериоризации наблюдаемых ребенком стандартов маскулинного или фемининного поведения. В начальной школе однородный коллектив детсадовской группы распадается на «враждующие» группировки девочек и мальчиков Игровая межгрупповая агрессия со взаимными обвинениями («все мальчишки хулиганы и драчуны...», «все девчонки плаксы и ябеды») является типичным проявлением дифференциации половых ролей, т. е. групповым отказом от типичных функций противоположного пола. Во второй половине препубертатного периода отмечается так называемая половая гомогенизация или вторая идентификация с представителями своего пола. По мнению Д. Н. Исаева и В. Е. Кагана (1979), в этот период происходит всплеск привязанности к родителю своего пола. Межполовые контакты в этот период носят конкретно-имитативный характер, часто утрированно пародируя мужской или женский стереотип в кругу сверстников, чего никогда не наблюдается, если мальчик и девочка остаются вдвоем. Таким образом, мнение сверстников выступает в качестве важнейшего социализирующего фактора, девальвирующего фемининные стереотипы у мальчиков и маскулинные — у девочек. В этом возрасте около половины детей получают информацию о половом акте и не менее трети из них принимают участие в сексуальных играх с участием детей противоположного пола. В отличие от гетеросексуальных коммуникаций у взрослых игры препубертатного периода совершаются под влиянием не либидонозных, а исследовательских мотивов, которые удается проследить даже при невысоком социокультурном уровне группы. Имеются данные о значительной распространенности в этом возрасте мастурбации как у мальчиков, так и у девочек, причем первые вовлекаются в нее по механизмам подражания, а вторые отличаются ускоренным вариантом развития либо повышенной возбудимостью генитосегментарной составляющей в результате резидуального органического поражения нервной системы.
      Эндокринное обеспечение препубертатного периода заключается в повышении секреции гонадотропинов гипофиза к 10 — 11 годам с одновременным усилением гонадной секреции. Хотя гормональный уровень недостаточен для появления вторичных половых признаков, соотношение тестостерона и эстрадиола приближается к их пропорции у взрослых, что обеспечивает реализацию пубертатного периода и облегчает адаптацию в этот период к кризисным явлениям.
      Сексологическое значение препубертатного периода заключается прежде всего в дифференцировке мужского и женского полового стереотипа, что находит отражение как в привлекательности стиля общения для лиц противоположного пола, так и в создании условий для последующей адаптации в браке.
     
      3.2.3. Пубертатный период
      Пубертатным периодом развития (лат. pubertas — половая зрелость) принято обозначать возрастной период, на протяжении которого в организме происходит внутренняя перестройка, завершающаяся достижением половой зрелости, т. е. способности к размножению.
      Процесс полового созревания контролируется гипоталамичес-ким отделом мозга; при этом сначала в него вовлекаются гипофиз, а затем и другие отделы гормональной регуляции, перестройка которой сопровождается изменениями физического облика и психической сферы [Донован Б. и др., 1972]. Важный признак пубертатного развития — установление регулярной активности гонад, которая проявляется у девушек менструациями, а у юношей — эякуляциями. Внутрисекреторная активность гонад у обоих полов про-
      является также фазовыми изменениями темпов роста отдельных сегментов скелета, в результате чего устанавливаются дефинитивные пропорции тела и формируются вторичные половые признаки.
      Вторичные половые признаки включают главным образом изменения кожи (в частности, мошонки) и ее дериватов (именно в период созревания происходит рост гривы у льва, развитие так называемой половой кожи у обезьян, рогов у оленя). Первыми признаками пубертатного развития у мальчиков наряду с увеличением размеров яичек и ускорением тотального роста являются интенсификация оволосения и изменения мошонки (табл. 4).
      Таблица 4. Основные периоды полового созревания у мальчиков [Голубева И. В., 1973]
      Средние возрастные показатели и последовательность появления отдельных признаков пубертатного развития у обоих полов представлены в табл. 5.
      Пубертатный кризис носит крайне сложный, интегральный характер, определяясь как гормональной, так и главным образом коренной перестройкой психической сферы. Именно психика в пубертатном периоде наиболее ранима. Это определяется переходным характером ее развития; подросток внутренне уже не удовлетворяется пассивной ролью опекаемого ребенка, а внешнее окружение отрицает его право на принятие ответственных ролей взрослого, на каждом шагу давая ему почувствовать и его социальную незрелость, и экономическую зависимость.
      На фоне общей ранимости психики особой уязвимостью отличается сексуальная сфера: именно в пубертатном периоде половое сознание должно совершить сложный переход от романтической стадии через похотливое ослепление сексуальной фазы с ее неумолимо навязчивой фиксацией психики на генитальной сфере к стадии зрелого полового сознания, гармонически сочетающего провоцируемую феноменом Тарханова чувственность с высочайшими идеалами человеческой любви.
      Отмечая неопределенность юридических граней перехода от детства к взрослости и еще большую неопределенность этих граней «в общественном мнении, которое зачастую и двадцатилетнего человека не считает за взрослого», И. С. Кон (1966)-подчеркивает, что в современном обществе «правовая и моральная неопределенность юности отражает сдвиги в реальном положении вещей, и прежде всего удлинение периода юности за счет, с одной стороны, более раннего полового, а с другой стороны — более позднего социального созревания».
      Под акцелерацией понимают ускорение роста и развития детей и подростков, а также абсолютное увеличение размеров тела взрослых. Феномен акцелерации, наблюдающийся на протяжении последних десятилетий, проявляется в том, что по средним статистическим показателям современные дети уже к моменту рождения имеют большую массу, раньше происходит «скрещивание» величин окружности головы и груди, наблюдается более раннее прорезывание молочных и постоянных зубов, к концу ростового периода достигаются большие размеры тела при более ранней стабилизации роста и отмечается более раннее половое созревание. Так, средний возраст наступления первой менструации у норвежских девушек, равнявшийся в 1850 г. 17 годам, к середине XX в. приблизился к 13 годам 9 мес.
     
      3.2.3.1. Психологические проявления пубертатного периода
      Специфическое стечение воздействий биологических и социальных факторов в пубертатном периоде рождает ряд типичных изменений в психике подростка, которые в первую очередь связаны с формированием характера, личностных свойств. Именно в пубертатном периоде наблюдается «пик» индивидуально-типологических проявлений в диапазоне от мягкой акцентуации характера до выраженных психопатических девиаций [Личко А. Е., 1983]. Кроме того, известен круг типичных переживаний подросткового периода, среди которых особое место занимают дисморфофобические опасения, переживания комплекса «гадкого утенка» в рамках непатологических возрастных реакций [Коркина М. В., 1984]. Конкретное содержание этих переживаний включает недовольство пропорциями тела, недоразвитием мышц, формой носа или молочных желез у девочек, представления о малых размерах половых органов у мальчиков. В этом периоде подросток является настоящим «рабом нормы» и малейшее отклонение от групповых стандартов в манере держаться, прическе, одежде резко обостряет его чувство несостоятельности. Одновременно с развитием самосознания, обострением рефлексии, ощущением собственной индивидуальности возникают чувство одиночества, обостренная потребность в сопереживании, дружеском участии, групповом принятии.
      В подростковом возрасте завершается последний этап психосексуального развития — формирование психосексуальных ориентации, т. е. выбор объекта полового влечения с его индивидуальными особенностями (половой принадлежностью, типом внешности, телосложением, индивидуальным «рисунком» поведения и т. п.). В это время совершается описанная выше эволюция от романтической стадии либидо к эротической, а затем — сексуальной, причем каждая из стадий протекает обычно в двух фазах: выработки установки (появление желания, усвоение информации, проигрывание в фантазиях) и ее упрочения в процессе контактов с лицами противоположного пола. Для лодростков-юношей характерно интенсивное половое влечение, обеспечивающее реализацию возникающих психосексуальных установок. У подростка-девушки физиологические проявления пубертатного периода (менструации) и последствия сексуальной активности (дефлорация, беременность, роды, аборт) нередко ассоциируются с негативными эмоциональными переживаниями и дискомфортными ощущениями и тормозят переход эротической стадии в сексуальную. Кроме того, меньший ли-бидинозный эффект женских половых гормонов и более строгое отношение общества к ранней сексуальной активности девушки также способствуют задержке женской сексуальности на эротической стадии. Вместе с тем формирование психосексуальных ориентаций, построение эталонного образа партнера свойственны как юношам, так и девушкам. Хотя образ идеального партнера первоначально ориентирован на внешние признаки и является эклектическим сплавом эротически значимых, но разнородных качеств, его формирование завершается появлением влюбленности в объект, похожий по нескольким признакам на образец идеала. Одновременно происходит упрочение установки в эротических гетеросексуальных контактах (танцы, объятия, поцелуи, телесные ласки, вплоть до петтинга). Нередко в юношеском возрасте переживают две-три влюбленности, каждая из которых характеризуется большей дифференцирован-ностью чувств и отношения к партнеру. Наряду с яркой чувственной окрашенностью юношеская влюбленность, по мнению И. С. Кона (1980)ь не лишена игрового характера, и собственные переживания юноше порой важнее, чем объект привязанности. В выборе объекта влюбленности значительное место принадлежит мнению сверстников, поэтому объекты увлечения нередко имеют групповой характер, поскольку популярность избранника существенно повышает собственный престиж подростка. Сексуальная активность подростка-юноши подчас диссоциирована, т. е. наряду с выраженным обожанием избранницы не исключаются эротические контакты с менее привлекательной, но доступной девушкой.
      Свойственный подростковому возрасту интенсивный либидоноз-ный напор нередко устремляется в русло подростковых поведенческих реакций. Так, реакция эмансипации, проявляющаяся яркой влюбленностью и по сути апеллирующая к человечности родителей, позволяет подростку получить немало ранее запрещенных привилегий.
      Реакции имитации являются по существу одним из важнейших каналов формирования навыков гетеросексуального общения, начиная со стихотворных посвящений объекту влюбленности и до конкретных форм телесной ласки.
      Реакции компенсации прослеживаются в ситуациях, когда претендующий на высокий статус в группе подросток вдруг получает его, если у него появляется «взрослая» связь с лицом противоположного пола.
      Таким образом, в пубертатном периоде завершается формирование психосексуальных ориентаций, которые консолидируются в процессе приобретения подростком навыков гетеросексуального общения. Сложившиеся психосексуальные ориентации отличаются высокой стабильностью и их изменение в последующем оказывается возможным лишь в известных пределах при переживании кризисных ситуаций.
     
      3.2.4. Инволюционный период
      Границы первых манифестных возрастных периодов половой активности в большинстве случаев определяются без затруднений: пубертатный — по возрасту пробуждения сексуального либидо, соотнесенному с возрастом первой эякуляции, переходный — по моменту начала половой жизни и период зрелой сексуальности — по установлению стабильного уровня половых отношений в браке после минования полосы эксцессов «медового месяца». В отличие от этого инволюционный период не имеет четкого начала, поэтому его определение требует специальных критериев.
      Клиническое изучение динамики инволюционного ослабления нейрогуморальной составляющей позволяет выделить следующие критерии, характеризующие физиологическое возрастное снижение [Васильченко Г. С., 1970].
      1. Изменение характера либидо, заключающееся в утрате оттенка настоятельности, неудержимости, хотя и сладостной, но все же мучительности. Вот как рассказывают об этом обследуемые: «Прежде через несколько дней после акта не мог найти себе места от неудержимого желания, а теперь сколько бы времени ни прошло — смотрю на женщину каким-то похолодевшим взглядом, как на прекрасную статую. Глаз восхищается, а того мучительного внутреннего горения, которое было прежде, как и не было никогда»; «Раньше я шел на половой акт тогда, когда не было никакой возможности сдержаться. Теперь я могу сдерживаться сколько угодно, а потому принуждаю себя уже в другом смысле — стараюсь раз в неделю так подстегнуть себя ласками, чтобы провести акт и выполнить свой долг перед женой».
      Физиологическим коррелятом этого изменения является перемещение акцента на психическую составляющую в связи с возрастной редукцией нейрогуморального компонента либидо.
      2. Утрата психофизиологической целостности в переживании ситуации интимного сближения. Если в пубс-ртатном, переходном и зрелом периодах даже спонтанная утренняя эрекция сопровождается эротической фантазией, а обсуждение с интересной женщиной самых отвлеченных тем способно провоцировать появление эрекций даже в обстановке, далекой от интимности, то с началом инволюционного периода мужчина может, например, испытывать чувство благодарности к женщине и проявить его ласками и поцелуями без того, чтобы у него появилась эрекция. По достижении инволюционного периода утренняя эрекция при совместном нахождении с женщиной в постели может сопровождаться крайне ослабленным Vorlust или даже полным сто отсутствием.
      Другими словами, одним из характерных признаков наступления инволюционного периода является необходимость затрачивать определенные усилия, чтобы пробудить все основные проявления, необходимые для осуществления полового акта, и «подтягивать» либо эмоциональный настрой к эрекциям, либо эрекции к эмоциональному настрою. При запаздывании эрекций наиболее частым (и самым физиологическим) приемом является прежде всего простое удлинение периода предварительных ласк, а затем их интенсификация и включение некоторых дополнительных приемов (переход к коитусу при освещении, применение не использовавшихся прежде положений, расширение круга мануальных манипуляций, в частности на половом члене, либо самим мужчиной, либо женщиной, и т. п.). В тех же случаях, когда при достаточных эрекциях отстает эмоциональная заинтересованность, что проявляется в известной психологической торпидности, затруднении переключения от бытовых и служебных забот к сексуально-эротической настроенности, некоторые мужчины применяют дополнительные раздражители (чтение эротических описаний, использование иллюстрированных порнографических изданий и т. д.).
      Физиологическим коррелятом этого изменения, по-видимому, являются парциальные снижения уровней активности на отдельных участках системы обеспечения половых функций.
      3. Изменение характера половых абстиненций. Объективно оно проявляется в переходе от парциальных абстиненций (при наличии эякуляций, обусловленных поллюциями, петтингом и т. д.) к абстиненциям абсолютным, или тотальным, субъективно — в утрате тягостного характера периодов вынужденной абстиненции.
      Основным физиологическим коррелятом этого изменения следует считать возрастную редукцию нейрогуморальной активности, разыгрывающуюся на урогенитальном уровне (семенники и их придатки, семенные пузырьки и предстательная железа).
     
      3.2.5. Специфически сексологические проявления, характерные для основных манифестных периодов возрастной динамики половой сферы
      Каждому манифестному периоду возрастной динамики половой сферы свойственны определенные сексуальные феномены, которые можно считать даже специфическими, хотя они наблю-
      даются и в других периодах (как проявление патологии или компенсаторных механизмов). К таким проявлениям относят: в пубертатном периоде — поллюции и мастурбации, в переходном — эксцессы, в периоде зрелой сексуальности — условно-физиологический ритм [УФР], в инволюционном — абстиненции.
     
      3.2.5.1. Мастурбация как проявление возрастного криза пубертатного периода
      Генетические корни мастурбации не могут быть поняты только с позиций медицинских. Этому прежде всего препятствуют многочисленность и разнообразие типов и форм мастурбации, вся совокупность которых будет представлена ниже, при изложении диагностического значения данного феномена. Здесь будет рассмотрен лишь генез самого распространенного вида мастурбации, характерного для юношеской гиперсексуальности пубертатного периода.
      И. И. Мечников (1913), основываясь на данных произведенного им широкого статистического анализа, сделал вывод, что половая зрелость (pubertas), общая физическая зрелость (nu-bilitas) и брачная зрелость (возраст вступления в брак) составляют в жизни человека три важных момента, имеющих одну и ту же цель, — удовлетворение стремлений к поддержанию вида (размножение); в одних случаях (большинство первобытных народов) эти три момента совпадают или почти совпадают друг с другом, в других же случаях они раздвигаются, между ними появляются промежутки, тем более длинные, чем дольше совершается развитие, и поэтому ощутительные у наиболее цивилизованных народов.
      Анализируя соотношение сил, порождающее один из самых острых возрастных кризисов, обусловленный чрезмерным усилением нейрогуморальной составляющей в периоде юношеской гиперсексуальности, И. С. Кон (1967) в качестве первого момента, усугубляющего этот кризис, называет увеличение разрыва между половым и социальным созреванием: «Значение этого разрыва очень велико. В докапиталистическом обществе браки обычно заключались, как только дети достигали половой зрелости (согласно иудейско-христианской традиции, этот возраст произвольно устанавливался в 12 лет для женщины и 13 или 14 лет для мужчин)... В новое время брачный возраст заметно повысился. Увеличился период, когда подростки или юноши уже имеют сексуальные потребности, но еще не могут — социально и юридически — вступить в брак. Это ставит как общество, так и личность перед целым рядом проблем. По мнению некоторых сексологов, кульминация сексуальной активности у мужчин достигается уже в 17 — 19 лет [Kinsey А., 1948]. Половая энергия ищет соответствующего выхода, рождает в юношеской психике внутреннюю напряженность. Дело не только и не столько в физиологических потребностях, сколько в том, что начало активной половой жизни является для юноши важнейшим доказательством вожделенной «взрослости», существенным средством самоутверждения».
      Таким образом, мастурбация пубертатного периода юношеской гиперсексуальности есть порождение биосоциальной дисгармонии, в основе которой лежит тот факт, что биологическая организация половой сферы человека в силу присущей ей консервативности не меняется в те отрезки времени, в течение которых происходят значительные социальные изменения, отодвигающие возможность установления регулярных половых отношений на более поздние сроки. Другими словами, мастурбация представляет суррогатное средство, позволяющее снять или смягчить проявления физиологического дискомфорта, порождаемые биологической потребностью, не находящей адекватного удовлетворения.
     
      3.2.5.2. Сексуальные эксцессы как типичное проявление переходного периода становления сексуальности
      Термин «эксцесс» (лат. excessus — выход, уклонение) чаще всего употребляется для обозначения выхода за пределы нормы, излишества, невоздержанности, нарушения общественного порядка. Под выражением сексуальный эксцесс подразумеваются повторные половые акты, совершаемые в пределах суток, при непременном условии, что каждый акт носит завершенный характер, т. е. заканчивается эякуляцией.
      Статистика эксцсссивной сексуальной практики в применении к человеку охарактеризована A. Kinsey с соавт. (1948), которые установили, что способность к повторным эякуляциям была самой высокой у 182 обследованных препубертатного возраста, «имевших возможность испытать свои способности»: из них эксцессы удавались 101, что составляет 55,5%. В период пубертатного развития в возрасте до 20 лет эксцессы имелись у 20% обследованных, а в 56 — 60 лет эту возможность сохраняли только 3%. Большая часть мужчин, обследованных A. Kinsey, утрачивала способность к повторным завершенным половым актам в возрасте 35 — 40 лет.
      Этой физиологической корреляции (чем моложе возраст, тем больше возможности эксцессивной практики) противостоит многообразие мотивов личности. В одних случаях — расчетливость (предельно использовать благоприятную ситуацию, ибо неизвестно, когда она снова представится), в других — мужское тщеславие, в-третьих — душевная щедрость, отвечающая на женское «я — вся твоя» аналогичным «я — весь твой» [Иванов Н. В., 1966].
      Полученные при исследовании возрастных параметров у здоровых мужчин (см. табл. 3) средние арифметические данные (первый в жизни половой эксцесс — в возрасте 21,1 года, максимальный эксцесс — в 22,5 года, начало регулярной половой жизни в браке — в 24,6 года), несомненно, свидетельствуют о том, что подавляющее большинство сексуальных эксцессов приходится на переходный период формирования сексуальности, укладываясь в интервал между началом первых половых актов (как добрачных, так и брачных) и завершением «медового месяца» (см. рис. 7).
      Встречающееся иногда в литературе отнесение половых эксцессов в разряд патогенных (деструктивных) факторов научно необоснованно, поскольку никогда никому не удавалось вызвать в какой бы то ни было иннерваторной системе стойкого и необратимого нарушения посредством свойственной данной иннерваторной системе формы деятельности, т. е. посредством адекватной ее стимуляции. Как показали работы школ Н. Е. Введенского и И. П. Павлова, на пути подобной «активационной деструкции»
      стоит универсальный физиологический механизм охранительного торможения, с неумолимым автоматизмом прерывающий специфическую деятельность, как только нутритивные клеточные орга-неллы израсходуют свой энергетический запас. Таким образом, с точки зрения физиологии, понятие «половые излишества» требует пересмотра: если мужчина может провести несколько сношений в течение суток, значит, он далек от «истощения», и подобный уровень функциональной активности вполне ему по силам; если же завтра что-то изменится (заболевание, значительная кровопо-теря, расстройство питания и т. д.), то задолго до того момента, когда утрата энергетического потенциала примет ноцицептивный характер, наступит функциональная блокада иннерваторной системы, пока внутриклеточные энергетические системы не восстановят свою работоспособность. Следовательно, одного лишь намерения иметь эксцесс еще недостаточно для его реализации, и у лиц со сниженными функциональными возможностями на пути к проведению повторных половых актов возникают такие непреодолимые затруднения, как наступающие после окончания однократного полового акта выраженные и относительно стойкие (у одних измеряемые часами, у других — сутками и у третьих — неделями) снижение либидо и ослабление эрекций. В некоторых же случаях, когда женщине применением особых приемов удается возбудить эрекцию и спровоцировать своего партнера на проведение повторного полового акта, этот последний принимает затяжной, подчас мучительный характер, и эякуляция при самых длительных фрикциях так и не наступает. Понятно поэтому, что способность мужчины провести в течение суток определенное количество завершенных половых актов является бесспорным проявлением его половой конституции.
      Сексуальный эксцесс — рабочий термин, характеризующий только сексуальную сферу мужчины. В женской сексологии этот термин вообще не применяется, что обусловлено отсутствием у женщин посторгастического рефрактерного периода, социальной ролью «ведомого» партнера и чисто биологически, казуальной логикой прокреации: если у самца при коротких интервалах между эякуляциями доля зрелых спермиев в каждой последующей порции эякулята неуклонно снижается, то у самки учащение совокуплений с разными самцами повышает все естественные параметры более быстрого и качественно лучшего оплодотворения, способствуя половому отбору и эволюционному развитию вида.
     
      3.2.5.3. Условно-физиологический ритм половой активности как типичное прояление периода зрелой сексуальности
      Кривая возрастной динамики половой активности мужчины (см. рис. 7) показывает, что наибольшую часть периода зрелой сексуальности занимает полоса, соответствующая 2 — 3 сношениям в неделю, на нее приходится более 16 лет (см. табл. 3). Очевидно также, что именно эта частота сношений является самой устойчивой на протяжении всей жизни мужчины (на полосы, соответствующие 3 — 4, 4 — 5, 5 — 6 и 6 — 7 сношениям в неделю приходится не более чем по 1,5 — 3 года). Считая, что подобная стабильность вытекает из основной тенденции периода зрелой сексуальности мужчины, — установить такой уровень половой активности, который бы максимально приближался к истинной внутренней потребности, определяемой конституциональными и физиологическими параметрами, этот уровень был обозначен как условно физиологический ритм — УФР
      Близкое соответствие индекса УФР средней статистической, физиологической и гигиенической норме подтверждается прежде всего данными о периодичности спермиогенеза (для полного созревания сперматозоидов требуется от 36 до 72 ч) По данным
      A. Kinsey (1948), преобладающими вариантами частоты половых актов являются для возраста до 30 лет 3,27 сношения в неделю, старше 30 лет — 2,34
      Условность же количественной характеристики индекса УФР определяется тем, что некоторые мужчины постоянно практикуют только эксцессивный коитус, в течение многих лет проводя не менее 2 сношений в сутки По окончании первого сношения, как правило, они только оживлялись (если была легкая сонливость, она исчезала), и очень скоро наступала сильнейшая эрекция (часто более сильная, чем первая), все сексуальные ощущения заме-тно обострялись Обычные признаки сексуальной удовлетворенности (усталость, безразличие к эротическим раздражителям, сонливость) появлялись у подобных индивидуумов не менее чем после 2 — 3 сношений
     
      3.2.5.4. Сексуальные абстиненции
      Половое воздержание, если рассматривать его вне зависи мости от возраста, может быть разделено на два периода — начальный, совпадающий с рефрактерной стадией копулятивного цикла, и следующий за ним период вынужденной сексуальной абстиненции
      Первый период подавляющим большинством мужчин (в особенности ведущих интенсивную половую жизнь) воспринимается в положительных эмоциональных тонах (как воспринимается в большинстве случаев всякая передышка после любой энергетической траты) Исключение составляют лишь личности астенизиро-ванные и отличающиеся крайней вегетативной лабильностью (чаше диэнцефального происхождения), у них непосредственно за половым актом могут следовать явления общей адинамии, эмоциональной вялости или даже подавленности, сердцебиения, повышенная потливость, преходящие сенестопатии различной локализации и другие симптомы вегетативного дискомфорта Поскольку все эти проявления держатся около суток, прежде данный феномен нередко обозначали как «однодневную неврастению»
      В противоположность этому у подавляющего большинства мужчин в отрицательные эмоциональные тона окрашен второй период — период вынужденной сексуальной абстиненции, когда по миновании рефрактерного периода возникает половая потребность, удовлетворению которой препятствуют какие-либо внешние обстоятельства В таких случаях возникают различные проявления, которые мо&к-но условно сгруппировать в две категории невротических и застойных Первые выражаются в нарушении уравновешенности основных нервных процессов, в частности нарастании раздражительности, которая у некоторых может проявлять ся признаками иевротизации Группа застойных феноменов проявляется в преходящем расширении вен семенного канатика, мошонки, прямой кишки, набухании геморроидальных узлов и т п Условность этого деления в том, что явления стаза в урогенитальной области очень часто сопровождаются неопределенными тягостными ощущениями в промежности, учащенными позывами к мочеиспусканию, порождающими или усиливающими чувство дискомфорта. В свою очередь первично-невротические феномены, обостряя инте-роцептивные восприятия, привлекают внимание к половым органам, способствуют болезненной фиксации, которая в свою очередь может интенсифицировать выраженность н темп нарастания вазокон-гестивиых проявлений.
      Наибольшей остроты явления вынужденной сексуальной абстиненции достигают в периоде юношеской гиперсексуальности, охватывающей у здоровых молодых мужчин значительную часть пубертатного и переходного периодов. В фазе зрелой сексуальности острота явлений вынужденной абстиненции, как правило, сглаживается, в инволюционном же периоде абстиненции начинают переноситься настолько легко, что у некоторых лиц это даже порождает сожаления об утрате свойственных ранним периодам сексуальности переживаний второго периода абстиненций; при этом совершается перенос акцента — то, что в пубертате воспринималось как мучительно-тягостное, теперь, в воспоминаниях, оценивается как сладостное с незначительным оттенком мучительности.
      При клиническом анализе и прогностической оценке выявленных у пациентов особенностей протекания сексуальной абстиненции следует учитывать периодические колебания степени выраженности либидо, в основе которых лежит взаимодействие феноменов Тарханова и Белова (так называемый третий компонент, см. раздел «Половое влечение»).
      3.2.5.5. Динамика относительной роли основных факторов, влияющих на половую активность человека, в различные возрастные периоды
      Уровень половой активности человека является результатом сложного интегрального взаимодействия как синергичных, так и противодействующих факторов. Основными из них необходимо считать феномен Тарханова, механизм простатотестикулярного взаимодействия Белова, влияние системы социально-психологических мотиваций, условия жизни, конкретную ситуацию и, наконец, столь же сложное влияние возрастного фактора.
      Если разделить эти факторы на биологические и социальные п в свете этого еще раз взглянуть на типовую кривую динамики половой активности мужчины (см. рис. 7), то необходимо подчеркнуть, что длительность каждого возрастного периода и интенсивность сексуальных проявлений, характерных для этих периодов, определяются сочетанным действием как биологических, так и социальных факторов. При этом, однако, относительное значение названных факторов в различных периодах меняется: если в пубертатном периоде преобладают факторы биологические, то в переходном на первый план выступает влияние социальных и личностных факторов. В периоде зрелой сексуальности наблюдается выравнивание значения указанных факторов и, наконец, в инволюционном периоде вновь отмечается некоторое усиление значимости биологических факторов, хотя в большинстве случаев не столь выраженное, как в пубертатном периоде. Если сопоставить пубертатный и инволюционный периоды, то обнаружим, что сильнейшая выраженность феномена Тарханова в пубертатном периоде, так же как угасание его на терминальных фазах сексуальной эволюции, обусловливает тот факт, что вскрытая Беловым регуляция в пери оде юношеской гиперсексуальности дает срывы и компенсируется чаще в направлении недостаточного подавления «гиперфункцио-нальных» проявлений, в инволюционном же периоде обнаруживает тенденцию к «застреванию» на сниженных уровнях половой активности, что придает вынужденным абстиненциям пожилых мужчин крайне рискованный, часто роковой характер.
      Оценивая типовую кривую динамики половой активности с гигиенической точки зрения, для каждого возрастного периода можно определить собственную сверхзадачу: в пубертатном периоде — сохранение психоэмоционального равновесия при недопущении ранних форм мастурбации, в переходном — приобретение сексуального опыта с формированием условнорефлекторных рабочих комплексов положительного знака, в периоде зрелой сексуальности — установление режима половой активности, наиболее соответствующего половой конституции и жизненным условиям индивидуума, и в периоде инволюционном — поддержание щадяще-стимулирующего режима половой деятельности, свободного как от непосильных притязаний, так и от длительных периодов абстиненции, чреватых развитием необратимого синдрома детренированности [Грошев С. И., 1969].
     
      3.3. Конституциональные варианты норм половых проявлений
      В диагностической и лечебной практике врача-сексопатолога обязательное соотнесение интенсивности сексологических проявлений обследуемых с их возрастом, если оно проводится без учета индивидуальных особенностей сексуальной организации пациента, или его половой конституции, не может считаться достаточным. В сфере половой активности то, что для одного представляет эксцесс, у другого вызывает проявления половой абстиненции, и без опоры на критерии, позволяющие оценить половую конституцию обследуемого, сексопатолог в ряде случаев не может объективно ответить на самый, казалось бы, простой вопрос — имеет ли он дело с больным или перед ним представитель конституционального типа, соответствующего крайним нормальным проявлениям зрелой сексуальности. Так, даже опытный сексопатолог испытывает определенные затруднения в ответе на элементарный вопрос пациента — является ли практикуемая им интенсивность половой жизни нормальной, повышенной или пониженной. Ориентировка на самочувствие непосредственно после коитуса и в последующие сутки не может удовлетворить специалиста, в особенности у лиц наиболее темпераментных, поскольку у них амплитуда поло вых проявлений, не порождающих отрицательных переживаний, характеризуется значительной широтой.
      В современной медицине под конституцией понимают совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств организма и определяющих его реактивность [Горизон тов П. Д., Майзелис М. Я., 1966].
      Различные классификации конституциональной принадлежности индивидуума смещают акценты либо на морфологический тип телосложения [Kretschmer Е., 1921; Sheldon W., 1940, и др.), либо на функционально-энергетические особенности человека [Черноруцкий М. В., 1928; Штефко В. Г., 1929], либо на его психологические характеристики (выделение Гиппократом основных темпераментов — холерического, сангвинического, флегматического и меланхолического, подвергнутое анализу с позиций общей нейрофизиологии И. П. Павловым). В сексологической практике наиболее оправдало себя понимание конституции как типа функционально-энергетического реагирования. Соответственно этому под половой конституцией понимается совокупность устойчивых биологических свойств, складывающихся под влиянием наследственных факторов и условий развития в пренатальном периоде и раннем онтогенезе; половая конституция лимитирует диапазон индивидуальных потребностей на определенном уровне половой активности и характеризует индивидуальную сопротивляемость в отношении патогенных факторов, обладающих избирательностью к половой сфере.
      Для адекватной оценки диагностического и прогностического значения половой конституции необходимо учитывать параллелизм и взаимную обусловленность физического, психического и полового развития. П. Д. Енько (1878) на основании антропометрического обследования 179 воспитанниц Александровского женского училища приходит к заключению, что «в среднем выводе более раннее половое развитие совпадает с более ранним физическим и психическим развитием». Г. П. Сальникова (1968), проведя сопоставление степени полового созревания учащихся с жизненной емкостью их легких, силой сжатия кисти руки и мышечной работоспособностью (по данным эргографии), приходит к выводу, что как у мальчиков, так и у девочек одного возраста, но разного уровня полового созревания средняя разность исследованных показателей была очень значительной. Так, у мальчиков разность показателей жизненной емкости легких достигала 880 — 1060 мл, а силы сжатия кисти — 10 — 40 кг. Аналогичные выводы сделал также Ю. М. Арестов (1968, 1970). Приводимые им таблицы наглядно демонстрируют, что во всех возрастных группах подростки с более высокой степенью биологической зрелости организма достигают и более высоких результатов в физических упражнениях по сравнению с ретардированными, т. е. отстающими в биологическом развитии. Так, например, у 14-летних подростков, имеющих нулевую стадию оволосения лобка (Ро), средний результат в прыжке в высоту с места равен 46 см, а со стадиями Pt, Рг, Рз — соответственно 48,8; 51,2 и 55,1 см, т. е. «чем выше уровень биологической зрелости (в пределах одного года рождения), тем выше достижение».
      Однако многочисленные наблюдения над лицами, прошедшими многопрофильное обследование в отделении сексопатологии Московского научно-исследовательского института психиатрии [Васильченко Г. С., 1970], приводят к заключению, что соответствие физического, психического и полового развития является прерогативой нормы; при наличии же патогенных воздействий, приходящихся на критические периоды развития, возрастают частота и размах расхождений как в широком плане — в виде сдвигов между уровнями физического, психического и полового развития, так и в самом узком — например, в виде неоднозначности отдельных показателей сексологической антропометрии. При этом наряду с клиническими вариантами задержанного и патологически ускоренного развития необходимо учитывать и третий вариант — искаженного, дисгармоничного развития.
      Наряду с гармоничностью течения пубертатного периода важным параметром является его темп. Н. Воляньский (1962) в специальном исследовании, посвященном оценке темпа пубертатного созревания, сделал вывод, что процесс развития надо считать тем более успешным, чем короче путь его прохождения. Определяется это тем, что интенсивность полового созревания сопряжена с его полнотой, завершенностью и четко коррелирует с индивидуальным уровнем половой активности на протяжении всей последующей жизни. Так, A. Kinsey выделяет две группы мужчин (табл. 6), которые устойчиво характеризовались самой низкой и самой высокой сексуальной активностью (в качестве показателя использовалось число эякуляций в неделю, которое в группе с высоким уровнем активности составляло 7 — 21 и выше). При сопоставлении уровней функциональной активности со сроками начала полового созревания (которое в свою очередь коррелировало с быстрейшим его окончанием) было выявлено четкое преобладание раннего пубертатного созревания у мужчин с высокими показателями половой активности (максимум — 29,4% приходился на возраст 9 — 12 лет) при явном отставании этого показателя у мужчин с низкой половой активностью (всего 2%).
     
      3.3.1. Интегральная оценка половой конституции
      Половая конституция, будучи лишь одним из проявлений общей конституции человека, в то же время отличается собственной спецификой. Поэтому квантифицированная оценка половой конституции, с одной стороны, не должна быть оторванной от объективных показателей общего развития, а с другой — не должна в этих последних «растворяться», утрачивая свойственную ей специфичность.
      Непосредственные наблюдения за протеканием пубертатного периода (например, по дйиамике развертывания вторичных половых признаков), вполне устраивающие антрополога или школьного врача, никак не отвечают практическим нуждам клинициста-сек-сопатолога (прежде всего потому, что у подавляющего большинства сексологических больных к моменту обследования пубертатный период ушел в далекое прошлое) Не спасает положения и опора на реликтовые антропометрические показатели, пожизненно фиксирующие соотношение отдельных параметров на завершающей фазе пубертатного развития Гак, широко используемая зарубеж ными сексопатологами методика Ж Декура и Ж Думика (1950), основанная на принципе построения морфограмм по пяти антропометрическим показателям, также не обеспечивает всесторонней оценки половой конституции, потому чго не учитывает функциональные проявления сексуальности.
      Интегральная оценка половой конституции, опирающаяся как па функциональные, сексологические, так и на объективные антропологические показатели, была впервые разработана и апробирована отечественными исследователями: для мужчин — Г С Васильченко (1970, 1974) и для женщин — И. Л Ботневой (1983у При этом диапазон учитываемых функциональных проявлений половой активности основывается как на первых (пубертатных) проявлениях, так и на функциональных параметрах последующих возрастных периодов (переходного и периода зрелой сексуальности), а получаемые на выходе индексы позволяют экстраполировать характеристики пройденных индивидуумом фаз развития и на оценку периода, в котором производится обследование, и на прогнозирование условий ближайшего будущего.
      KOHEЦ ФPAГMEHTA КНИГИ