Строение тела и характер

DjVu

      ПРЕДИСЛОВИЕ к I изданию.
      Кто верит в прогресс научного познания и видел в течение десятилетий колебания принципиальных воззрений, тот обыкновенно представляет себе ход научного развития в форме спирали. Менее уверенный видит одни лишь колебания основных учений и мучительно ощущает узкие границы познания; в необоснованном пессимизме он прибегает к сравнению с качающимся маятником, который направляется то направо, то налево, не достигая, однако, конечной высшей границы. Знакомому с большими проблемами философии и психологии такое положение вещей понятно, биолог и патолог в период неовитализма и антидарвинизма сознательно задумывается над этим; психиатр стоит среди поучительной перемены воззрений относительно последних предпосылок всякого научного познания и глубочайших взаимоотношений между телом и душой в области болезненных состояний. Эмпирическая наука, оставляя без внимания эти колебания в теоретической постановке проблем» часто преждевременной, вынуждена, однако, прибегнуть к методической помощи соседних областей. Так, клиническое исследование после десятилетий неутомимой и успешной работы накопления и координирования фактов обращается теперь к помощи генеалогов и биологов; интроспективная психология ищет в шатком анализе понимания кажущегося непонятным и приобретает в карикатурном искажении психических аномалий фундамент для психологии здоровых и больных, для установки однородной в практике или теории характерологии. Изучение ее приводит нас к вопросам наследственности; на эти вопросы можно получить ответ в исследовании морфологических процессов. Отсюда возникает сама по себе широко разработанная в этой книге проблема взаимоотношения чоловечесной формы и человеческой сущности. Благодаря интуитивному взгляду поставлены вопросы, благодаря точной методике установлены эмпирические факты; благодаря психологической одаренности истолкованы типичные особенности других; бойкое перо дало всему этому яркую форму.
      Я не сомневаюсь, что создание Крэпелином (Ivraepelin) двух групп: маниакально-депрессивного психоза и раннего слабоумия (dementia ргаесох) будет занесено в историю психиатрии как важнейшее достижение нашей медицинской науки. В этом учении — хотя практика жизни и оставляет нас часто в сомнении в правильности диагноза — я усматриваю громадный прогресс психиатрического знания. К блестящему описанию Крэпелином клинических форм болезни работа двух последних десятилетий могла прибавить мало нового. Более глубокое понимание симптоматических картин и отдельных содержаний шизофренического процесса нам дали Б л ё й л е р (Bleuler) и те, которые следуют по его пути. Здесь еще далеко не все закончено. Для уяснения многого непонятного и кажущегося противоречивым мы обратились к характеру и к ходу жизни препсихоти-ческой личности и ее предков. На это взаимоотношение обратила в последние 15 лет особенное внимание Тюбингенская клиника, которая придерживается систематики Крэпелина. Так,книга Эдуарда Рейсса (Е.Reiss) 0 конституциональном расстройстве настроения и маниакально-депрессивном помешательстве» отражает нашу попытку выяснить взаимоотношение между предрасположением и психозом испытанными методами клинического исследовании. К той же цели стремятся и другие работы (о параное, паранояльном предрасположении, истерии и т. д.). Учение о наследственности, методической разработкой которого мы обязаны прежде всего РЮдину (Riidin) и Гофману (Hoffmann) заставляет клиницистов больше, чем раньше, обращать свой взор на отдаленное прошлое. Учение о внутренней секреции поставило в тесную связь морфологическое и химическое. Теперь наступило время заняться экспериментальной областью, которая до сих пор не передавалась на суд психиатров: форма человеческого тела ставится в тесную связь с психическими уклонениями и забо-
      леваниями, которые блестящий труд Крэпелина объединил в две большие группы и вывел нас из запутанного хаоса клинических явлений. Мало того: когда Кречмер (Kretseh-mer), бросая свой взор за пределы клиники, рассматривает многообразие жизни и вовлекает в свое исследование генеалогические моменты и исторические личности, тогда все больше и больше расплываются границы между болезнью и здоровьем; циркулярный тип болезни переходит без видимых границ в циклотимическую личность; шизофренике «шизоиде» имеет свою абортивную форму и в «гаизотимическом» здоровом — свой характерологический рудимент или, вернее, свои биологические рамки. И обе эти большие области — человеческий характер и форма заболевания — связаны здесь с особенностями строения тела, не всегда очевидными, но поразительными в своих типических проявлениях; эти особенности доступны измерению и имеют глубокое значение для целостных биологических процессов. Биологически-клиническое изучение становится общей проблемой взаимоотношения между телесной формой и психическим укладом. Две громаднейшие группы его (циклотимический и шизотимический типы) прослежены через широкие области исторической жизни. Книга эта обращается таким образом не только к психиатрам, но и ко всем интересующимся психологией, для которых установление типов человеческого характера является важной задачей эмпирического исследования.
      Тюбинген 10 января 1921.
      Р. Гаупп.
     
      ПРЕДИСЛОВИЕ
      ко II изданию.
      Здесь мы рассмотрим все те соображения, которые были высказаны по поводу нашего труда в короткий промежуток времени; мы подробнее остановимся лишь на тех авторах, которые произвели тщательные дополнительные исследования и имеют целый ряд собственных наблюдений.
      По вопросу о строении тела пока существуют дополнительные исследования 3 и о л и (Sioli), К л о т a (Klotb) и Мейера (Meyer) (Боннской клиники)1). Названные исследователи признают реальность описанных в данной книге-типов строения тела, а также их биологическое родство с обеими группами психозов; к такому же заключению пришли исследователи в отношении циклоидов и шизоидов. Это подтверждение важно потому, что оно явилось результатом исследования рейнского населения, столь несходного со-швабским.
      Вскоре после появления этой книги и независимо от наших опытов была опубликована небольшая работа о шизофрении и строении тела Берингера (Beringer) и Дю-зера (Mser)2) (Гейдельбергской клиники). Так как в этой работе руководствовались другими точками зрения и пользовались совершенно иной терминологией, то выводы ее можно лишь условно сравнить с нашими. Тем более любопытно, что в обеих работах существует много общих и аналогичных находок. Также Берингер иДюзер констатируют у своих пациентов, исключительно мужчин, наличность евнухоидизма и феминизма (особенно феминистическое распределение жира) в ограниченном числе случаев; они упоминают о частых ненормальных находках в зародышевых железах и половых органах преимущественно в смысле гипоплазии, комбинированной с отдельными гиперплазиями, затем важный факт терминальной волосисости у шизофреников; наконец, частоту аномалий сексуального инстинкта, в особенности в смысле слабости его. Ha-ряду с этими представляющими интерес с эндокринной точки зрения фактами, которые почти полностью совпадают с нашими результатами, прочие типы строения тела лишь бегло обрисованы. Тем не менее описанная Берингером и Дюзе-ром группа хилого инфантильного habitus’a представляет несомненно лишь более узкое ограничение того же типа, который мы описали у астеников и инфантильно-гипопла-стичных. В основе группы «резко выраженных мужских фигур» лежат, вероятно, аналогичные наблюдения, которые нами названы атлетиками, а «неуклюжие», в коротком описании Берингера напоминают такие формы, которые в этой книге описаны при формах диспластических и дополнительно при группе атлетиков. В отличие от наших наблюдений в работе упоминается о более частом обильном отложении жира у шизофреников.
      В отношении психологической части книги Блёйлер 2) занял определенную позицию в двух опубликованных им статьях; суммируя, он говорит, что «лишь немногие детали не согласуются с его наблюдениями; все же другие факты ему раньше были известны и представлялись ему и демонстрировались им в таких же взаимоотношениях».
      Следует еще упомянуть, что обнаружились многочисленные точки соприкосновения с наблюдениями Р година и Кана (Kahn) исследователями Мюнхенского научного института. Книга Гофмана 2) составляет связующее звено между старыми и ценными наблюдениями Рюдинского института и таковыми нашей клиники. Кан *) недавно демонстрировал типы шизоидной личности на основании собственных исследований наследственности у родственников шизофреников и подтвердил «психестетическую пропорцию» как нечто психологически объединяющее; при этом он высказывает любопытные взгляды относйтельно различия наследственного происхождения шизоида и шизофренического психоза с процессом.
      Еще несколько слов относительно критических возражений по поводу этой книги. Предлагалось заменить выражение циклоид другим, так как оно объединяет много случаев без периодического колебания настроения. Я полагаю, что им можно спокойно пользоваться в этом смысле. Ведь говорят же «меланхолия», не имея в виду при этом «черной желчи».
      Некоторые критики полагают невероятным, что существуют лишь два главных типа человеческого характера. Но мы этого никогда и не утверждали. Эта книга является только началом; при терпеливой совместной работе всех, вероятно, удастся разложить предлагаемые типы на подгруппы и найти новые.
      Далее наличность многих смешанных форм, комбинаций, перекрещиваний, атипических картин приводится как доказательство против такой группировки типов. В процессе человеческой наследственности, где переплетаются всевозможные предрасположения, мы можем это заранее ожидать. Если в ботанических опытах с изучением наследственности появляется розовых цветов гороха вдвое больше, нежели чисто красных или чисто белых, то никто не станет считать наличие розовых цветов доказательством против существования белых и красных. Вопрос заключается только в том, существуют ли статистические соотношения в смысле совпадения между определенными формами строения тела и определенными психическими предрасположениями. Здесь в статистическом соотношении совпадения кроются прочные доказательные факты, но их нельзя искать в отдельном случае, который может быть типичным или атипичным.
      Еще одно техническое замечание. Мы считаем само собою разумеющимся, чтобы психиатрические измерения стрсения тела по возможности согласовались с обычными антропологическими методами. Намеченная здесь техника уклоняется от этого лишь постольку, поскольку этого требует психиатрическая практика. В связи с работой в беспокойных отделениях инструментарий сведен до возможного минимума, и отдельные измерения приспособлены к особенностям нашего больничного материала. Для диагностической практики этого вполне достаточно. Напротив, для тонких исчислений и сравнений должна лежать в основе точная антропологическая техника с полным инструментарием согласно учебнику Мартина (Martin).
      В тексте этого издания мы исправили и дополнили некоторые детали, не предпринимая принципиальных изменений.
      Тюбинген, февраль 1922.
     
     
      ПЕРВАЯ ЧАСТЬ.
      Строение тела.
     
      Цезарь. Окружите меня людьми полными,
      С головами блестящими и хорошим сном. Взгляд Кассия чересчур глубок.
      Он мыслит слишком много, такие люди ведь -опасны.
      Антонии. Его не бойтесь вы, он не опасеп,
      Он благороден и очень одарен.
      Цезарь. Если б жиру больше было в нем.
      Шекспир, Юлий Цезарь.
      Чорт простого народа большей частью худой с тонкой козлиной бородкой на узком подбородке, между тем как толстый дьявол имеет налет добродушной глупости. Интриган — с горбом и покашливает. Старая ведьма — с высохшим птичьим лицом. Когда веселятся и говорят сальности, появляется толстый рыцарь Фальстаф с красным носом и лоснящейся лысиной. Женщина из народа со здравым рассудком низкоросла, кругла, как шар, и упирается руками в бедра.
      Словом, у добродетели и у чорта острый нос, а при юморе толстый. Что мы можем по этому поводу сказать? В начале только следующее. Возможно, что эти образы, которые выкристаллизовались в народной фантазии благодаря многовековой традиции, являются объективными документами психологии народов, осадками массовых наблюдений, которым может быть и ученый должен уделить некоторое внимание.
      Но это лишь между прочим. Наши исследования исходили не из таких соображений, а из специально психиатрической постановки вопроса, и лишь впоследствии с известной внутренней необходимостью, расширяясь и захватив область психиатрических пограничных состояний, закончились общепсихологическими и биологическими соображениями. Нам кажется целесообразным при изложении результатов исследования избрать тот последовательный путь, по которому Лш развивались. В этом отношении мы обладаем тем преимуществом, что в двух обширных группах психозов, разработанных Крэпелином, — маниакально - депрессивной (циркулярной)г) и шизофрении (dementia ргаесох) — мы имеем в нашем распоряжении с психологической стороны уже готовое образование, с которым можно оперировать. Если мы на основании этих психиатрических типов разработаем соответствующие типы строения тела, то мы увидим, что эти типы строения тела соответств} ют не только обоим психиатрическим типам, но что они имеют более тесные взаимоотношения с более обширными нормальными психологическими типами темпераментов, которые, со своей стороны, обнаруживают тесную психологическую и наследственно биологическую связь с психиатрическими типами, из которых мы исходим. Поэтому не врач, приступая к этой книге только с психологическими интересами, не сможет все же не углубиться в психиатрическую часть ее, так как целое может быть развито лишь из психиатрии и может быть понято лишь с точки зрения последней.
      М Выражением «циркулярный» мы пользуемся в этой книге для маниакально-депрессивной формы в самом широком смысле слова.
     
      ГЛАВА ПЕРВАЯ.
      Методика.
      Последование строения тела должно сделаться точной частью медицинской науки, так как оно является главным ключом для проблемы конституции и, следовательно, принадлежит к центральным воиросам медицинской и психиатрической клиники. В этом направлении уже имеются отдельные ценные наблюдения старых практиков-врачей, однако они остаются неиспользованными. И остроумные взгляды физио-гномиСтов нисколько не помогают нам двинуться вперед. Следовательно, у нас нет иного средства: мы должны пойти по трудному пути систематического точного описания и изображения всего тела от головы до ног, где возможно, измеряя циркулем и сантиметром, прибегая к фотографии и срисовыванию. И при этом нельзя ограничиться отдельными интересными случаями, а приходится производить исследования сериями, сотнями на каждом доступном пациенте и на каждом по той же полной схеме. Но прежде всего мы должны научиться пользоваться нашими глазами, сразу видеть и наблюдать без микроскопа и лаборатории.
      В целях предстоящего исследования выработана следующая схема:
     
      IX. Наследственность.
      Перечисление в истории болезни, без выбора, отдельных признаков строения тела (которые нам бросаются в глаза у отдельных пациентов) не может никогда удовлетворить нашим целям. Ведь уже при простом буквальном описании необходимо соблюдать точность, применять те же выражения для сравнения, руководствоваться пространственными измерениями и формами основных тканей. Только таким путем можно избегнуть расплывчатых, многозначных определений и не забыть многочисленных деталей. Схемой мы пользуемся таким образом, что на стоящем пред нами голом больном устанавливаем все данные, в последовательном порядке напечатанные, и тотчас же отмечаем их. При этом мы подчеркиваем красным карандашей в каждой группе признаков то, что наиболее подходит. Если мы при этом в зависимости от выраженности признака подчеркнем сильно или слабо, один или два раза, то мы выигрываем время, которое бы понадобилось при письменном перечислении, и получаем диаграмму, которая необычайно наглядна и дает нам возможность при одном взгляде получить общее впечатление и видеть каждую деталь в строении тела; это помогает нам сравнить в одну секунду каждый отдельный пункт различных диаграмм. Такое буквальное описание может касаться, разумеется, более грубых различий. В тех случаях, когда мы не получаем несомненного тактильного и оптического впечатления, мы всегда подчеркиваем выражение 4среднее", которое для нашей позднейшей статистики ничего не говорит и должно только воспрепятствовать попытке характеризовать там, где нет ничего характерного. Мне незачем подчеркивать, что необходим длительный навык, чтобы уловить средние величины и уклонения. В нашей схеме мы указываем лишь те признаки, которые можно установить быстро, одним взглядом или с помощью немногих приемов; здесь исключено все, что требует специальных технических средств для исследования. И это вовсе не потому, что перкуссия и аускультация сердца и легких для исследования конституции имеют менее важное значение, но в силу того, что в рамках исследования сериями их невозможно провести. Разумеется, такие специальные исследования должны быть дополнительно включены уже для того, чтобы установить важные конституциональные взаимоотношения между внутренними и душевными болезнями.
      Недостатки буквального описания, как бы тщательно оно ни было бы сделано, совершенно очевидны. Тем не менее надо подчеркнуть, что этот метод необходим как фундамент для исследования строения тела, и он много дает такого, что не может быть заменено ни измерением, ни фотографическими снимками. Во-первых, существует много важных признаков, как цвет кожи, состояние сосудов, густота волос, которые можно буквально описать, между тем их нельзя ни измерить, ни сфотографировать, или же это достижимо с помощью необычайно сложных методов. Затем многое выступает более четко и ясно при оптическом впечатлении. Легко, напр., убедиться на основании опыта в том, что слабо выраженный череп с формой башни, который ясно распознается по первому взгляду каждым наблюдателем, лишь в неясной форме выступает при измерении сантиметром и циркулем (кефалограмма, разумеется, выпадает для массовых исследований). Кроме того многие измерения на человеке нельзя сделать точно. Таким образом, легко убедиться в том, что при исследовании строения тела данные измерения и оптического впечатления должны постояино дополнять друг друга.
      В нашей схеме оптическое описание предшествует измерению, так как то и другое должно быть получено по возможности независимо друг от друга, и глаз не должен заранее встречать помехи в данных измерения. Все зависит от художественной тренировки нашего глаза. Отдельные измерения по шаблону, без идеи и интуиции об общем строении, вряд ли могут нас сдвинуть с места. Сантиметр не видит ничего. Он никогда не может привести нас к пониманию биологических типов, что является нашей целью. Но раз мы научились видеть, то мы вскоре замечаем, что циркуль нам многое точно подтверждает, дает формулировку в цифрах и приносит важную корректуру того, что мы нэ вскрыли глазами. Если обнаруживаются отдельные, не помещенные в схеме, находки, то они заносятся в письменной форме; иногда может оказаться желательным более полное и наглядное описание эстетического впечатления. Весьма целесообразно под свежим впечатлением исследования вкратце суммировать существенное; для этой цели в конце схемы остается незаполненной полстраницы.
      Рассмотренная большая схема выработана скорее для целей исследования; для повседневной клинической работы мы пользуемся сокращенной схемой, при составлении которой мы руководствовались теми же точками зрения.
      Схема конституции.
     
      Суммирование.
      Относительно способа измерения можно было бы указать на множество немаловажных подробностей, которые лучше всего испробует каждый, желающий заняться этими вопросами. Технические наставления можно найти в учебниках антропологии1), а относительно некоторых пунктов, особенно важных с психиатрической стороны, — в работах Р и г е р а (Rieger) и Рейхардта (Reichardt), на заслуги которых в отношении точности и чистоты техники при макроскопическом измерении тела следует здесь особенно указать. Если мы сошлемся на то, что весьма удачно сказал о значении цифровых данных и о простом измерении тела Риг ер в своей работе 4Mess-tange" 2), мы тогда сможем избежать лишних слов, Предложенные нами в схеме размеры касаются, пожалуй, большинства более важных для нас пропорций тела, а размеры живота и конечностей дают нам опорные пункты для суждения о подкожном жире, костях и мышцах. С статистической точки зрения по отношению к нашим таблицам и к остальным цифровым данным следует указать: во-первых, они получены почти исключительно для лиц из швабского племени, следовательно их можно сравнивать лишь между собой, но не с цифровыми данными, полученными у пациентов других рас; во-вторых, более мелкие из наших подгрупп (особенно атлетические), включающие в себя и мужчин и женщин, охватывают лишь ограниченное количество случаев — несколько десятков и меньше. Поэтому полученные здесь средние величины являются лишь предварительными опорными пунктами, приблизительными, но не статистическими величинами. Произвести такое статистическое массовое исчисление для размеров отдельных частей тела в ближайшее время невозможно и, кроме того, излишне, так как мы можем и в пределах отдельного племени дать лишь приблизительные величины, так как при исследовании форм тела встречаются не резко ограниченные однородности, но текучие типы; а при пограничных типах суждение наше всегда будет субъективно, намерены ли мы их включить в исчисление отдельного типа или нет. Но и при этих само собой понятных ограничениях средние цифры дают нам необычайно ценные объективные опорные пункты для выделения существенных черт в известных типах.
      Еще несколько слов о репродукции путем рисунка. П мало знакомому с рисованием рекомендуется срисовать известные, легко изображаемые вещи, как, напр., фронтальное очертание лица, схематизируя при этом существенное. Эти небольшие наброски явятся для нас позже при обработке материала ценным подспорьем. Так, я имею обыкновение распределение волос на теле отмечать, зарисовывая на небольшой диаграмме. Фотографические снимки очень ярких случаев нам необходимы в большом количестве. Наиболее ценными они являются для лица и черепа. Большой формат является, большей частью, излишней расточительностью; очень часто большие фигуры Хуже, чем малёнькие. Самым главным является правильное освещение и прежде всего перспективная установка. Этр особенно касается фронтальных снимков лица. Пациенты
      при фотографировании непроизвольно приподымают голову кверху; это дает в перспективе сдвинутую и даже неправильную фигуру. Голова скорее доляша быть опущена вниз, нем приподнята. В остальном мы делаем снимки лица сильным аппаратом на близком расстоянии, так что голова заполняет весь снимок, лишь обнаженная шея и начало плеча также бывают захвачены. Если больше обращается внимания на очертания — берется одноцветный, черный фон; если придается значение оттенкам — серый.Начинающие прибегают к слишком сильному свету; это совершенно уничтожает оттенки контуров мышц и костей. Для научных снимков всегда существуют лишь две точки зрения: точно фронтальный и точно в профиль сделанный снимок, и это по отношению к лицу и телу.
      При всех промежуточных положениях страдает точность и затруднено сравнение фигур между собой. Для снимков строения тела не рекомендуется изображать всю фигуру; такие портреты не характерны, если дело идет не об очень грубых аномалиях. Чрезмерная длина конечностей, феми-низмы в контуре таза и т. д., если даже они устанавливаются измерением, в фотографическом снимке плохо выступают. Мы ограничиваемся поэтому, большей частью, портретами половины фигуры, приблизительно до пупка; они охватывают значительную часть строения тела и при этом в более яркой форме.
      Если мы большое количество пациентов исследуем комбинированно тремя методами — точным описанием по диаграмме, измерением и фотографической регистрацией, — то мы приобретаем солидный, удовлетворяющий требованиям естествознания фундамент того, что является нашей целью: а именно, точную клиническую диагностику строения тела как широкую соматическую базу для психиатрического учения о конституциях.
      Нижеприводимые данные опираются на разработанный по описанному методу материал из 260 случаев, распределяемых следующим образом:
      Циркулярные. Шизофреники.
      По окончании этой статистической обработки было подвергнуто исследованию еще 100 случаев, которые не были приняты во внимание при исчислении, но исследование их подтверждает результаты, полученные раньше. Итак, наш материал охватывает около 400 случаев, из которых приблизительно г/3 циркулярных больных.
      Клинические границы по возможности очень расширены, так что в группу шизофреников входит большинство случаев из области типичных кататоний, гебефрений и повседневной dementia ргаесох; сюда не включены отдельные случаи парафрений и также шизоидные 4неврастеники", психопаты и дегенераты. В равной степени в круге циркулярных (маниакально-депрессивных) психозов наряду с главной массой обычных случаев приняты во внимание некоторые случаи инволюционной меланхолии, сенильной и артериосклеротической депрессии и, наконец, не душевно-больные — гипо-маниакальные и конституционально - депрессивные темпераменты. Такой подход, как мы увидим, оказался правильным. Наконец, изредка делались случайные исследования диагностически неясных случаев, на которых особенно ясно можно было проверить правильность диагностики строения тела.
      Особенное значение придавалось тому, чтобы при всех типах захватывать свежие и старые случаи, людей всякого возраста и профессии, исключать таким путем возможные под влиянием отдельных причинных факторов источники ошибок и иметь возможность рассматривать изменения отдельных типов в течении жизни. Для сравнения с преимущественно свежими случаями тюбингенской клиники использован богатый больничный материал Винненталь (Winnenthal), за предоставление которого я выражаю глубокую благодарность тамошним врачам, особенно д-ру Камереру (Camerer).
      Диагностика строения тела — в такой же степени обширная и сложная область, как и органическая неврология. Для своей разработки она нуждается в корректуре и работе многочисленных наблюдателей. В этом смысле — для поощрения дальнейших исследований, — а не как нечто законченное, мы и сообщаем результаты наших исследований.