DjVu

СОДЕРЖАНИЕ

В аварийной ситуации 3
Престиж нефрона 10
Что они любят и чего страшатся 31
От заболевания к выздоровлению 47
Многоязычные диалоги 65
Послесловие 84

ФPAГMEHT КНИГИ (...) За дверью, которую мы сейчас откроем, — отделение искусственной почки. Это маленькое неказистое здание отхлопотала для него клиника урологии и оперативной нефрологии II Московского медицинского института имени Н. И. Пирогова. Искусственная почка — первая в нашей стране — вступила здесь в строй действующих 4 марта 1958 года. Теперь их многие десятки в разных городах, но то, что свершилось тогда, глубокой, еще по-зимнему холодной ночью, не забудет, наверное, никто из врачей, сестер, лаборантов, явившихся по вызову в операционную ради спасения молодой женщины, погибавшей от последствий аборта.
      Впервые в практике советской медицины кровь больного очищали не его собственные почки, а аппарат, имитирующий их деятельность. Не живая ткань с ее биологическими таинствами, а продукция металлургии, машиностроения — конструкция, работающая по законам физики и химии. Первому лечебному применению искусственной почки предшествовали бесчисленные эксперименты, прикидки, тренировка. Потому и решились, что все было многократно опробовано.
      Откуда явилась идея искусственной почки? Из подмеченной врачами прямо-таки фантастической способности нефронов — производствен-
      ных ячеек почки — восстанавливать свою работоспособность после тяжелейших испытаний. Кажется, все кончено. Отравление, инфекция полностью их парализовали, нет ни малейших признаков их физиологической функции, но проходят сутки, вторые, третьи, пятые, и, бывает, они оживают. Слабо, неуверенно, но начинают трудиться снова. Такое счастливое воскрешение случается не часто. Организм, как правило, не может обходиться без почек столько времени, сколько требуется нефронам для самовосстановления. Но бывает ведь! Значит, надо искать, экспериментировать!
      И ученые искали, пробовали. Наконец, натолкнулись на полупроницаемые материалы, которые могут служить границей между кровью и каким-либо раствором и в то же время не препятствовать их взаимообмену. Это и есть основа гемодиализа — очищения крови, отделения от нее вредных продуктов.
      В 1912 году американские врачи Ю. Абель, Л. Роунтри, Б. Турне применили сконструированный ими аппарат с такими мембранами. Подопытных собак отравляли салициловыми препаратами и потом их кровь прогоняли через аппарат. За 112 часов удавалось извлечь из крови 20 граммов остаточного азота — последней вредной фракции белкового обмена, которая накапливалась в крови в результате бездеятельности почек.
      Итоги первых экспериментов были более чем скромные, но они доказали принципиальную возможность сконструировать искусственную почку. В этих опытах она и родилась.
      В сегодняшней искусственной почке по одну сторону целлофановой перегородки течет кровь, по другую — диализирующий (отделяющий, очищающий) раствор. Через целлофан идет диффузия — просачивается вода и содержащиеся в ней вещества. Но не все, только самые мелкие, способные проскочить сквозь игольное ушко полупроницаемой мембраны. Потому и называется она полупроницаемой. Движение может совершаться в обоих направлениях и прекращается, когда по обе стороны целлофана устанавливается одинаковая концентрация веществ, преодолевающих этот барьер.
      Диффузией можно управлять. В крови накопились отходы белкового обмена? Если в диа-лизирующем растворе их не будет, они начнут туда перетекать из крови, и она очищается. Так же выманивают яды. А можно и обогатить кровь веществами, которыми она обеднела в результате почечной недостаточности. Для этого ими насыщают раствор, вступающий с кровью в обмен. Например, нормальное содержание натрия и калия удается восстановить за час.
      После первых обнадеживающих экспериментов потребовалось 30 лет упорных исканий, пока голландскому клиницисту В. Колффу вместе с X. Берком удалось создать модель, пригод-, ную для лечебных целей. Были предложены и многие другие конструкции, усовершенствования, появились новые материалы. Аппараты становились компактнее, удобнее в работе, безопаснее, эффективнее, служили все надежнее, использовались чаще и успешнее.
      Человечество получило запасную деталь к организму на случай, если откажут почки. На сегодня, по крайней мере, в распоряжении врачей нет другого столь же действенного способа помочь больным, у которых не функционируют нефроны, как искусственная почка. Она может подставить плечо в острый момент, когда звучат сирены «Скорой помощи», выполнить часть обязанностей нефронов и тем спасти жизнь, поддержать ее, пока организм мобилизует резервы, нефроны залечат свои раны и снова займут предназначенное им место на физиологическом конвейере.
      Истинное мастерство, виртуозность таланта начинается тогда, когда зритель перестает видеть затраченный труд. Так и в медицине, в высоких ее достижениях. За обыденностью использования искусственной почки стоит колоссальная подготовительная работа. С одной стороны — чисто техническая, в которой скрупулезность фармацевта помножена на сноровку слесаря-инструментальщика и приплюсована к навыкам стерильности операционной сестры. С другой — исследовательская, аналитическая, потому что, вооружившись приборами, реактивами, врачи обязаны увидеть, более того, предвидеть все волны, приливы и отливы, которые бушуют в крови, в тканевой и межтканевой жидкости. Этот клокочущий океан, обычно фильтрующийся и сортирующийся в нефронах, устремляется в искусственную почку, и им надо управлять. Аппарату-диализатору нужна программа.
      ...Мы в отделении искусственной почки. В зале, где делают гемодиализ, стерильная скудость вещей, только оборудование, только металл и кафель. Свободно, чтобы можно было подойти с трех сторон, стоят несколько удобных,
      но необычных кроватей. Это кровать-весы: за весом больного, балансом жидкости надо следить непрерывно. Возле каждой кровати — изящный аппарат, сзади у него множество трубок, шлангов, а спереди — кнопки, тумблеры, шкалы. Так скомпонована сердцевина искусственной почки. Здесь сосредоточена вся автоматика и электроника, поддерживающая нормальный ток крови и раствора, нужную температуру и давление. И рядом на столике — пластины диализатора, по которым навстречу друг другу текут кровь и ее очиститель. К больному, к его руке (иногда — и к бедру) тянутся два тонких эластичных зонда.
      Внешне все выглядит просто, спокойно, напоминая такую привычную в больничных палатах процедуру, как «капельница». Напряжение царит в соседнем смежном помещении — здесь сосредоточена вся подготовительная работа: стерилизация и сборка аппарата, приготовление диализирующего концентрата, раствора. Ванна для мойки аппарата, водосливы, стол с весами, кафельный пол делают эту комнату похожей на химическую лабораторию. В ней есть и свои запасы — составные части раствора и индивидуальные добавки для каждого больного. Их отмеривают, растворяют. Раствор обновляется постоянно, за сеанс его уходит 150 — 800 литров. Здесь же, по соседству, срочно производят все необходимые анализы.
      Работают бригадой, понимают друг друга с полуслова, не теряют времени на ожидания и напоминания. Гемодиализ продолжается обычно 6 часов. И все это время, не расслабляясь, без пауз ведут его врачи, сестры, лаборанты.
      Артериальное давление и пульс измеряют каждые 10 минут, многократно снимают электрокардиограмму, исследуют кровь: биохимический, электролитный состав, свертываемость, вязкость и другие параметры. Кроме того, контролируют скорость течения в аппарате крови больного и диализирующей жидкости, состояние легких, печени. Все данные надо оценивать, сопоставлять и немедленно реагировать, помогать организму, корригировать программу гемодиализа.
      Часто эффект проявляется прямо на глазах. Исчезают одутловатость лица, отеки на руках и ногах, больной приходит в сознание, прекращаются мучительная тошнота, рвота, понос. Пища и вода вновь приобретают приятный вкус. Снижается артериальное давление.
      Степень очищения крови на протяжении сеанса неодинакова. Сначала оно идет быстро, и чем хуже исходное положение, тем быстрее, потом — более медленно. В среднем за час из крови удается извлечь 10 — 20 граммов мочевины. По этому очень важному показателю работоспособности искусственная почка превосходит обе почки здорового человека. А кроме того, она восстанавливает нормальный уровень в крови кальция, хлора, магния, калия, натрия, сульфатов, фосфатов, бикарбонатов. Точный баланс этих катионов и анионов, веществ кислых и щелочных, необходим организму для бесперебойной жизнедеятельности.
      При острой почечной недостаточности, когда блокада почек приводит к тяжелому самоотравлению, искусственная почка вытягивает человека с того света. Всегда? Медицина не дает стопроцентных гарантий. Против них восстают
      индивидуальные особенности организма — и уловимые, и непредсказуемые. Это, с одной стороны. А с другой — искусственная почка не может исправить поломки в нефронах. Если они изменились, не отвечают стандартам, то искусственная почка бессильна. Ведь она в них не вторгается, а только подменяет их, это — аппарат внепочечного очищения крови, аварийное средство. Спасибо ей, что помогает выжить, когда небрежность, неведение или злая воля, внезапно вспыхнувшая болезнь, тяжелая травма обрушивает на почки молниеносный удар! Спасибо ученым, конструкторам, химикам, спасибо хирургам, нефрологам, лаборантам, сумевшим ее изобрести, освоить, поставить на службу здравоохранению.
      Искусственная почка работает и в штате самой, пожалуй, сейчас практически значимой области трансплантологии — пересадки почки. Диализатор поддерживает жизнь, обеспечивает терпимый уровень благополучия в организме человека, ожидающего, пока для пересадки найдется подходящий, совместимый орган. Ожидание может затянуться. Иногда выручает обмен через государственные границы, океаны и материки — настолько редки искомые совпадения биологических характеристик двух людей: погибшего от какого-то несчастного случая и того, в ком начнет вторую жизнь его здоровая, неповрежденная почка.
      Расширяется и поле деятельности искусственной почки взамен живой, чтобы периодически очищать кровь от вредных отходов обмена веществ при хронической почечной недостаточности. Такая помощь, конечно, лучше, чем ничто. Она возвращает человеку трудоспособность. Но это — не будем кривить душой — в какой-то мере иллюзия здоровья. Костыль, протез, даже самый простой, вроде вставной челюсти, постоянно напоминают, насколько они грубее и капризнее, чем наши собственные ткани. А почки построены из особо дифференцированных клеток. Воссоздать их функции полностью — дело чрезвычайно сложное.
      Наверное, в будущем — хочется верить, не столь отдаленном — многочисленное семейство искусственных почек пополнится такой модификацией, которая заменит нефроны не на сеанс и не отчасти, а надолго и целиком. Опираясь на ЭВМ, такой аппарат, быть может, обучится рассчитывать и регулировать биохимические запросы жидкой среды организма, которые надлежит удовлетворять почкам. Тогда — как знать! — искусство быть здоровым обретет иное, нам еще неведомое содержание. А сегодня во имя долголетия, хорошего самочувствия, бодрости и трудоспособности, во имя радости активного бытия надо уметь беречь свои нежные, работящие почки, создавать для нефронов условия наибольшего благоприятствования.