DjVu

      ПРЕДИСЛОВИЕ
      Способ вскрытия трупов, предложенный Вирховым, заключается, как известно, в извлечении органов поодиночке после осмотра. Простота этого способа обеспечила ему в свое время широкое распространение. Но при вскрытии по Вирхову неизбежно нарушаются естественные связи между органами, что является весьма существенным недостатком. Методика вскрытий, применявшаяся после смерти Вирхова рядом немецких прозекторов, мало чем отличалась от вирховской.
      Несомненно правильным явилось предложение А. И. Абрикосова вести вскрытие, следуя анатомо-физиологическим системам организма. Нужно подчеркнуть, однако, что введенный Абрикосовым порядок вскрытия не обеспечивает полностью возможности анатомо-физиологического подхода. Дело в том, что по Абрикосову внутренние органы трупа извлекают в пять приемов, пятью отдельными частями, основываясь не на анатомо-физиологических соотношениях органов, а на чисто топографических. Как известно, вслед за извлечением органов шеи и грудной клетки, Абрикосов рекомендует производить извлечение порознь кишечника и селезенки, затем печени вместе с желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой и, наконец, почек вместе с надпочечниками, мочеточниками и органами малого таза (брюшной аортой и нижней полой веной). Поэтому вскрытие по Абрикосову ведет к частичному нарушению целости некоторых систем (при разрезе нисходящей аорты, пищевода, выделении особняком кишечника). Особенно отчетливо выступают недостатки способа Абрикосова в тех случаях, когда приходится разрезать патологически измененный участок органа, например, раковую опухоль в нижней трети пищевода, аневризму аорты, затром-бированные артерии брыжейки и т. д. Правда, Абрикосов указывает, что порядок извлечения органов и всю технику вскрытия следует изменять, если при предварительном осмотре в области предполагаемых разрезов обнаруживают патологические очаги. Но предварительный внешний осмотр далеко не всегда позволяет предположить их наличие.
      По другому пути пошел Г. В. Шор. Он предложил извлекать органы не поодиночке, не группами, а целым органокомплексом. Преимущество способа Шора заключается в том, что полная эвисцерация органокомплекса позволяет сохранять естественные связи между органами, а это является необходимым условием при исследовании патологически измененных отношений. Способ вскрытия по Шору более, чем другие, соответствует современным методологическим представлениям о целостности организма.
      Мнение о том, что способ Шора представляет собой измененный способ Летюля, — основано на недоразумении. По Летюлю после эвисцерации следует отделение органов от органокомплекса и исследование их порознь. По Шору органы эвисцерированного комплекса изучают, как это уже указывалось, при сохранении естественных связей.
      Распространение способа вскрытия по Шору затруднялось тем обстоятельством, что до настоящего времени не имелось подробного руководства. Издание такого руководства является давно назревшей необходимостью. Однако следует оговориться, что способ вскрытия по Шору претерпел с течением времени некоторые изменения. Сам Шор, эвисцерировав органокомплекс и расположив его на столике вентральной стороной книзу, вел вскрытие, начиная с поверхностно расположенных органов, постепенно переходя к глубже лежащим. После разреза грудного протока производилось вскрытие нисходящей аорты и ее ветвей, затем нижней полой вены, глотки и пищевода и т. д. Подобный механический порядок не раскрывает полностью преимуществ метода полной эвисцерации и уступает предложенному В. Г. Гаршиным исследованию органокомплекса по системам, начиная с сердечно-сосудистой. В настоящем руководстве способ вскрытия по Шору излагается в модификации Гаршина.
      Вскрытие отдельных внутренних органов после эвисцерации имеет некоторые особенности, определяющиеся тем, что органы находятся в составе органокомплекса. На эти особенности и будет обращено внимание при описании соответствующих приемов. Что же касается вскрытия головы, позвоночника и конечностей, то по Шору оно производится так же, как при других способах.
      Поскольку рисунки подчас ваменяют пространные описания, настоящее издание снабжено сравнительно большим количеством иллюстраций как оригинальных, так и заимствованных у Б. Фишера, Науверка, Летюля, И. И. Медведева.
      В крупных, хорошо оборудованных больницах, вскрытия производят в отдельном здании — прозекторской, расположенном в некотором отдалении от больничных корпусов. В прозекторской, помимо специального секционного зала, в котором непосредственно производятся вскрытия, имеется еще ряд помещений — морг, прощальный зал, комната для выдачи родственникам похоронных свидетельств, гистологическая лаборатория и др.
      Небольшие лечебные учреждения располагают, конечно, меньшими возможностями. Однако при любых условиях обя-зательным является содержание секционного зала в такой же чистоте, какую принято поддерживать в операционной.
      Секционный зал имеет каменный пол, асфальтированный или, лучше, кафельный. Стены облицованы материалом, позволяющим производить их обмывку. Окна достаточно велики для того, чтобы пропускать много света; в летнее время они защищены сеткой от мух. Помещение ежедневно вентилируют. В нем находятся только те предметы, которые необходимы для вскрытия, а именно — секционный стол, секционный столик, шкафы для хранения инструментов, реактивов и одежды, весы, письменный стол, несколько табуреток, умывальник. Полотенце, мыло и щетки следует иметь как для перчаток, так и, отдельно, для рук.
      Секционный стол приблизительно следующих размеров: в высоту 90 см, длину до 200 см и ширину 80 см. Верхняя крышка стола сделана из материала, не пропитывающегося кровью и другими жидкостями — искусственного или естественного камня (например, мрамора или гранита), стекла, оцинкованного железа. Поверхность стола должна быть совершенно гладкой для предохранения кожи трупа от повреждений. Края стола валикообразно утолщены в виде бортов. Для стекания жидкости стол имеет специальное отверстие в
      том конце, где находятся ноги трупа. Для того, чтобы обеспечить отток жидкости, достаточно придать крышке стола соответствующий уклон; особые углубления, предложенные для этой цели, излишни.
      Жидкость отводится в канализационную систему; если же ее нет, то в специальный сосуд, в который следует добавлять хлорную известь (в особенности при вскрытии инфицированных трупов). К ножной части стола подведена вода, горячая и холодная; кран снабжен резиновым шлангом.
      Эвисцерированный органокомплекс трудно исследовать на том же столе, на котором лежит труп. Поэтому органокомплекс после эвисцерации укладывают на отдельный столик, установленный поперек секционного стола в ногах трупа. Форма этого столика в миниатюре повторяет секционный стол. Он также снабжен бортиками и имеет небольшой уклон, так как передние ножки его несколько короче, чем задние, обращенные к прозектору. Дно столика состоит из ряда планок, между которыми имеются щели для стекания жидкости. Размеры столика рассчитаны на то, чтобы на нем мог полностью разместиться крупный органокомплекс. Поверхность столика должна составлять не менее 40x60 см, высота (считая с бортиками) — около 20 см.
      Помимо столика, на секционном столе находится деревянный брусок, употребляемый при вскрытии в качестве подпорки, с углублением для шеи трупа.
      Инструменты. Для вскрытия трупа необходимо иметь:
      1) нож малый ампутационный (употребляется для разрезов кожи и при эвисцерации органокомплекса);
      2) нож большой ампутационный (для разрезов органов эвисцерированного органокомплекса и головного мозга);
      3) хрящевой нож (для разреза хрящевой части ребер);
      4) хирургический скальпель (для препаровки);
      5) ножницы остроконечные (для вскрытия протоков и мелких сосудов);
      6) ножницы тупоконечные (для вскрытия сердца, аорты и ее крупных ветвей, дыхательных путей, пищевода и желудка, влагалища и мочевого пузыря, а также для рассечения связок и препаровки);
      7) кишечные ножницы с утолщением на конце одной из бранш (для вскрытия тонкого и толстого кишечника);
      8) костные прямые кусачки Листона;
      9) пила дуговая (для распила костей черепа);
      10) пила листовая (для распила длинных и других костей) ;
      11) долото;
      12) металлический молоток (для отделения спиленной крышки черепа удобны молотки с загнутой на конце ручкой);
      13) пинцет Шора с широкими зубчатыми лапками (для захватывания органов и тканей);
      14) анатомический пинцет;
      15) хирургический пинцет;
      16) зонд;
      17) ложка с длинной ручкой (для вычерпывания жидкости из полостей трупа);
      18) измерительные цилиндры различной емкости;
      19) металлическая измерительная линейка;
      20) рулетка с металлической измерительной лентой;
      21) весы (для взвешивания органов);
      22) точильный брусок;
      23) упаковочные иглы (для зашивания трупа).
      Перед вскрытием на секционном столике раскладывают лишь те инструменты, без которых невозможно или очень трудно обойтись (ножи ампутационные, большой и малый, реберный нож, пинцет Шора, ножницы тупоконечные, остроконечные и кишечные, пила дуговая, молоток, долото, измерительная линейка). Остальные инструменты подают по мере надобности.
      Как видно из приведенного списка, при вскрытии можно обходиться теми инструментами, которыми располагает любое хирургическое отделение. Однако имеются и такие инструменты, которые применяются исключительно или преимущественно в прозекторской практике; наличие их желательно, но не обязательно. Это двойная пила Люэра, состоящая из двух параллельных пил, предназначенная для перепи-ливания задних дужек позвонков, рахиотом Гелл и, особые щипцы, служащие для пересечения задних дужек позвонков, мозговой нож Вирхова с обоюдоострым лезвием, миэлотом Пика, нож с длинной ручкой и коротким загнутым лезвием, употребляется для разреза продолговатого мозга при извлечении головного мозга и др.
      Желательно иметь также бритву, шприц, измерительный циркуль, лобзик для выпиливания тонких костных пластин, крючки для раздвигания краев разреза.
      После вскрытия инструменты должны быть тщательно вымыты, насухо вытерты и уложены в шкаф. При длительном хранении инструменты смазывают вазелином и завертывают в бумагу.
      Одежда вскрывающего. Перед вскрытием надевают закрытый белый халат, поверх халата — клеенчатый фартук, на голову — полотняный колпак, на ноги — калоши. Рукава халата засучивают выше локтя. Перед тем, как одеть резиновые перчатки, проверяют их целость и засыпают внутрь тальк. Предплечья обычно оставляют открытыми. Этим сохраняется свобода движений, а загрязнения легко избежать уже при небольшом навыке. Нарукавниками пользуются лишь в холодное время года в нетопленном помещении. Тогда рукава халата не засучивают, а завязывают у лучезапястного сустава; перчатки натягивают либо поверх халата, либо поверх нарукавников.
      После вскрытия, не снимая перчаток, моют их под краном с мылом и щеткой, вытирают насухо, а затем уже снимают, посыпают тальком и кладут в коробку. При мытье рук мыло, щетку и полотенце меняют.
      Подготовка и проведение вскрытия. Труп укладывают на секционный стол головой к окну. Под лопатки трупа помещают деревянную подпорку со специальной выемкой. В ногах трупа устанавливают секционный столик с инструментами (большой и малый секционные ножи, реберный нож, пинцет Шора, остроконечные, тупоконечные и кишечные ножницы, дуговую пилу, молоток и долото, измерительную линейку). Остальные инструменты, как было уже указано, подают во время вскрытия по мере. необходимости.
      Вскрывать нужно при дневном свете, — электрическое освещение изменяет естественные оттенки цвета тканей и органов.
      Место прозектора — у правой стороны трупа. По ходу вскрытия прозектор передвигается в пределах своей стороны стола, покидая свое место лишь для вскрытия черепа. Помощник прозектора, клиницисты и другие присутствующие на вскрытии лица помещаются не рядом со вскрывающим, а напротив него.
      После наружного осмотра трупа приступают к самому вскрытию. Вслед за разрезом мягких тканей и распилом костей осматривают полости тела и расположенные в них органы. Извлекают в виде единого органокомплекса органы шеи, грудной и брюшной полостей, затем головной мозг. Укладывают извлеченные органы на секционный столик, снова осматривают и подробно исследуют при помощи соответствующих разрезов. Вскрытие конечностей, придаточных полостей черепа, извлечение и исследование спинного мозга производят только по специальным показаниям.
      При проведении вскрытия необходимо тщательно соблюдать чистоту. Опытный прозектор пачкает лишь перчатки. Загрязнение фартука, не говоря уже о предплечьях, оставляемых открытыми, свидетельствует о неправильной технике.
      Исследование внутренних органов у секционного стола. Внутренние органы исследуют дважды — до эвисцерации и после.
      До эвисцерации, при осмотре полостей и органов in situ выявляют, в первую очередь, состояние стенок полостей (брюшины, плевры, перикарда, твердой мозговой оболочки), содержимое полостей, положение внутренних органов. Как правило, до эвисцерации разрезы внутренних органов не производят, ограничиваясь осмотром и ощупыванием. Целости патологических очагов также стараются не нарушать, так как после полной эвисцерации, сохраняющей естественные и патологические связи органов, можно вернуться к измененным участкам и исследовать их со значительно большей полнотой, чем при осмотре in situ. К следам хирургического вмешательства следует относиться как к патологическому очагу, то есть, по возможности, не нарушать прижизненных отношений: обходить место операционного разреза, не снимать наложенных швов, не извлекать катетеров, тампонов и при эвисцерации включать в состав органокомплекса участки кожи с операционной раной или свищевым отверстием. Если в полости обнаружена жидкость, ее собирают в измерительный сосуд, обратив внимание на цвет, прозрачность, запах.
      После эвисцерации внутренние органы снова осматривают и ощупывают, затем производят необходимые разрезы, наконец выделяют из состава органокомплекса и взвешивают. Исследование ведут по системам, придерживаясь следующего порядка: сердечно-сосудистая система, дыхательная, мочеполовая, пищеварительная. Кишечник вскрывают последним во избежание загрязнения других органов.
      По ходу исследования как предварительного, при осмотре полостей, так и более подробного, после извлечения органокомплекса, выясняют состояние поверхности органа, его цвет, форму, величину, консистенцию, вид на разрезе и вес. Названные качества перечислены не в произвольной, а определенной последовательности.
      Начинают осмотр органа с того, что отмечают, изменена ли его оболочка, имеется ли нарушение цвета и формы. Нарушение формы неразрывно связано с изменением величины; орган измеряют в трех взаимноперпендикулярных плоскостях. При ощупывании выясняют, какова консистенция органа и, в ряде случаев, имеется ли в нем патологический очаг.
      Основываясь на результатах осмотра и ощупывания определяют место разреза.
      При разрезе нужно не только раскрыть патологический очаг, но и наглядно показать его связь с окружающими тканями. Отступают от типичных общепринятых разрезов только при наличии соответствующих показаний. Дополнительные разрезы производят в параллельных плоскостях, причем не разделяя орган на отдельные части, а оставляя с одной его стороны полосу неразрезанной ткани. Это дает возможность осмотреть орган, переворачивая разрезанные отделы, как листы книги. Для проведения ровного разреза используют всю . длину ножа, плавно ведя его в одном направлении; пилящие движения оставляют на поверхности разреза ступенчатый след. Сосуды и полостные органы разрезают ножницами.
      При осмотре поверхности разреза, обращают внимание на рисунок органа, кровенаполнение, характер отделяемого. Исследование завершают взвешиванием органа.
      Головной мозг, легкие, печень, почки, селезенку обмывать водой нельзя; вода вымывает кровь из органа, меняет его цвет и рисунок. Помимо этого, обмывание органов водой делает их малопригодными для дальнейшего сохранения в виде макропрепаратов. Восстановление естественной окраски утрачиваемой во время фиксации в формалине, достигается, как известно, при помощи спирта, превращающего метгемоглобин в нейтральный гематин; естественно, что из обескровленных органов могут получиться лишь плохие препараты.
      Обмывают водой только кожу, различные слизистые оболочки, интиму крупных сосудов, эндокард и клапаны сердца.
      Нельзя поглаживать поверхность слизистой оболочки ножом и даже перчаткой, так как при этом легко слущивается эпителиальный покров и возникают артефакты, выявляющиеся при гистологическом исследовании.
     
      Гистологическое исследование безусловно необходимо не только в неясных в диагностическом отношении случаях но и при злокачественных опухолях, предраковых состояниях системных поражениях кроветворного аппарата, инфекционных заболеваниях, а также при расхождении клинических и анатомических диагнозов.
      Для гистологического исследования из органов вырезают пластины толщиной не более сантиметра. Вырезанные кусочки фиксируют в 10 или 20% формалине, изредка и только для специальных целей, — в других фиксаторах.
      Некоторые химические исследования проводятся по ходу вскрытия, к ним относятся реакции на амилоид и на железо.
      Для выявления амилоида поверхность разреза органа поливают люголевским раствором (1,0 йода, 2,0 йодистого калия, 300 мл воды). Амилоид от йода буреет. Но так как паренхима многих органов имеет сама по себе буроватую окраску, поверхность разреза поливают дополнительно 10;% раствором серной кислоты. Амилоид окрашивается в темно-фиолетовый цвет.
      Выявление железа в тканях основано на реакции получения сернистого железа при соединении сернистого аммония с гемосидерином. При орошении поверхности разреза органа раствором сернистого аммония места отложения гемосидерина окрашиваются в черный цвет.
      При подозрении на отравление необходимо сохранить для химического исследования содержимое желудка и кишечника. Для этого, перевязав желудок в двух местах, у входа и привратника, отрезают его, желательно еще до эвисцерации комплекса. Так же поступают с кишечной петлей. При подозрении на диабетическую кому из мочевого пузыря берут мочу для исследования на сахар. Определения белка в моче трупа, как правило, не производят, так как вскоре после смерти в ней появляется белок вследствие трупного аутолиза.
      Для обнаружения тех или иных химических веществ в гистологических срезах предложены многочисленные способы. Но изложение микрохимических методик относится к курсу гистологической техники.
      Бактериоскопический метод заслуживает самого широкого применения. Всегда желательный при изучении инфекционной патологии, этот метод становится обязательным, если бактериологическое исследование провести невозможно.
      Техника изготовления мазка проста. Предметным стеклом прикасаются к исследуемому объекту (брюшине, плевре, перикарду, поверхности разреза легочной ткани и т. д.). Полученную каплю размазывают на поверхности таким же образом, как и при изготовлении мазка крови. При исследовании полужидких сред, а также жидкости, скопившейся под оболочками головного мозга, материал наносят на предметное стекло и размазывают кончиком тщательно обмытого ножа. На предметном стекле можно делать не только мазки, но и отпечатки органов. Мазки фиксируют троекратным проведением через пламя горелки (мазком кверху) с промежутками в одну секунду. Фиксация отпечатков производится смесью абсолютного спирта и абсолютного эфира, взятых поровну (в течение 20 мин.), либо метиловым спиртом или денатуратом (5 мин). Окрашиваются мазки и отпечатки, как минимум, двумя способами — метиленовой синью и по Граму.
      Бактериологический метод для установления диагноза иногда имеет решающее значение. Все правила взятия трупного материала для бактериологического исследования основаны, во-первых, на соблюдении асептики и антисептики, во-вторых, на учете возможности развития трупной флоры, преимущественно в кишечнике. Труп нужно хранить при низкой (до 10°) температуре. Вскрытие необходимо производить как можно раньше или хотя бы в течение первых 12, в крайнем случае 24 часов после смерти. При вскрытии на вторые сутки и позже, при хранении трупа в теплом помещении результаты бактериологического исследования будут менее надежны.
      Для бактериологического исследования можно взять различные жидкости трупа (не менее 5—10 см3), ку соч-ки о.рганов (не менее 3X3X3 см) и целые органы.
      Кровь обычно берут из сердца. Вскрытие начинают с отделения грудины. Начинать вскрытие с извлечения головного
      мозга нельзя, так как в полость сердца можетзасосаться содержащий бактерии воздух. По этой же причине лучше отделить грудину не целиком, а перепилить ее, не трогая грудиноключичного сочленения, на уровне второго ребра, после разреза хрящевых частей ребер и отделения подлежащих мягких тканей (при разделении грудино-ключичного сочленения легко повредить крупные вены шеи). Разрезав сердечную сорочку, прижигают шпаделем переднюю поверхность стенки правого желудочка и вкалывают в его полость стерильную иглу шприца или пастеровскую пипетку, предварительно обломав ее конец. В пастеровскую пипетку кровь поступает в силу капиллярности. Иногда приходится слегка передвигать пипетку, одновременно надавливая на сердце. Если имело место повреждение крупных вен шеи или необходимость бактериологического анализа выявилась после извлечения головного мозга и вскрытия полостей сердца, то кровь добывают из локтевой либо бедренной вены. Смазав кожу йодной настойкой, затем спиртом, прижигают ее раскаленным шпаделем. Стерильным скальпелем разрезают кожу и обнажают вену. Вновь прокалив скальпель, делают разрез вены и насасывают кровь в стерильный шприц или пастеровскую пипетку.
      Из плевральной, брюшной, перикардиальной и других полостей жидкость также добывают стерильной пипеткой или шприцем, предварительно прижигая стенку полости раскаленным шпаделем. При вскрытии брюшной полости прежде всего берут материал из брюшины, печени, мочевого пузыря, а затем уже из других органов, осторожно их раздвигая. Желчный пузырь можно взять целиком, перевязав его шейку. Для исследования содержимого кишечника извлекают и отделяют перевязанную в двух местах кишечную петлю. При вскрытии грудной клетки, полости черепа материал берут опять-таки сначала из поверхностно-расположенных отделов, затем из более .глубоких. Вырезать кусочки из органов можно, впрочем, и после эвисцерации. Костный мозг из плоских костей (грудины, ребер) выдавливают при помощи костных щипцов после обжигания поверхности распила: обжигание обязательно и при извлечении пинцетом или лопаточкой костного мозга трубчатых костей.
      Взятый материал полагается сеять на питательные среды немедленно. Обычно это производится бактериологом. При невозможности немедленно произвести посев, кровь и другие жидкости пересылают в бактериологическую лабораторию в стерильных пробирках, закрытых резиновыми пробками, или пастеровских пипетках, запаянных с обеих сторон. Кусочки органов и- целые органы помещают в широкогорлые стеклянные стерильные банки со стеклянными притертыми или корковыми пропарафиненными пробками. Горлышко банок обвязывают пергаментной бумагой.
      Серологическое исследование может способствовать Диагностике таких заболеваний, как бруцеллез, туляремия, пищевые токсикоинфекции, сифилис, тиф, паратифы. Кровь на реакцию Вассермана, Видаля, Вейль-Феликса и другие берут из сердца, либо из локтевой или бедренной вены.
      Вирусологическое исследование незаменимо для распознавания вирусных заболеваний, например, гриппа, полиомиэлита, энцефалита. При бешенстве особое значение имеет исследование кусочков тканей из области аммонова рога, при полиоми-элите — продолговатого и спинного мозга, при гриппе — дыхательных путей и легких. Материал берут в условиях строгой асептики.
     
      ВСКРЫТИЕ ТРУПОВ МЕТОДОМ ПОЛНОЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ
      Во многих руководствах вскрытие трупов советуют начинать с извлечения головного и спинного мозга и лишь потом переходить к исследованию органов шеи, грудной и брюшной полостей. Вряд ли такой порядок вскрытия целесообразен. Очень часто морфологические изменения головного мозга оказываются вторичными, развивающимися вслед за поражением сердца, легких, почек и других внутренних органов (метастазы, эмболии и т. д.). Кроме того, указанный порядок вскрытия просто неудобен. Распил костей черепа обычно поручают санитару. Нет необходимости ждать, пока он закончит свою работу. В это время можно заняться эвисцерацией и исследованием органокомплекса.
      Мы соблюдаем следующую последовательность при вскрытии трупов:
      1. Наружный осмотр трупа;
      2. Вскрытие и осмотр брюшной полости;
      3. Вскрытие и осмотр грудной полости;
      4. Извлечение органов шеи, грудной и брюшной полостей в виде единого органокомплекса;
      5. Исследование органов извлеченного органокомплекса;
      6. Вскрытие и осмотр полости черепа. Извлечение и исследование головного мозга;
      7. Вскрытие и осмотр придаточных полостей черепа;
      8. Вскрытие и осмотр позвоночного канала. Извлечение и исследование спинного мозга;
      9. Вскрытие конечностей;
      10. Уборка трупа.
     
      Поскольку исследование конечностей, придаточных полостей черепа, позвоночного кан&ла с извлечением спинного мозга производится только при особых показаниях, обычное вскрытие включает в себя:
      1. Наружный осмотр трупа;
      2. Вскрытие и осмотр брюшной полости;
      S. Вскрытие и осмотр грудной полости;
      4. Извлечение органов шеи, грудной и брюшной полостей в виде единого органокомплекса;
      5. Исследование органов эвисцерированного органокомплекса;
      6. Вскрытие и осмотр полости черепа. Извлечение и исследование головного мозга;
      7. Уборка трупа.
     
      1. НАРУЖНЫЙ ОСМОТР ТРУПА
      Наружный осмотр следует производить всегда в одной и той же последовательности. Во-первых, необходимо выяснить данные, касающиеся каждого трупа независимо от патологических изменений — пол, возраст, внешнее строение тела (habitus), питание, состояние кожных покровов и видимых слизистых. IBo-вторых, нужно установить внешние особенности, обусловленные патологическим процессом, а также следы различного рода повреждений. В-третьих, обращают внимание на наличие и характер трупных изменений.
      Определение пола трупа не встречает затруднений. В о -з р а с т в патологоанатомической практике устанавливают лишь приблизительно. При оценке внешнего строения тела наиболее точными являются результаты антропометрических измерений, но эти измерения обычно не производят. Рост, телосложение определяют на глаз. Телосложение может быть крепким или слабым, правильным или неправильным (кифоз, лордоз, сколиоз, куриная грудь и т. д.). Устанавливают, к какому конституциональному типу относится труп — астеническому, нормостеническому или гиперстеническому.
      Питание определяют по толщине подкожного жирового слоя и по объему мышц, преимущественно конечностей. Если не обнаружено истощения или общего ожирения, питание оценивают как хорошее, удовлетворительное, пониженное.
      Кожные покровы бледны; иной их цвет обусловлен обычно не самой смертью, а особенностями того или иного заболевания. Например, желтоватый цвет кожа приобретает при желтухе, цвет бронзы — при адиссоновой болезни, восковидный цвет — при выраженной анемии. Кожные сыпи изучать на трупе трудно, они как бы гаснут. Артериальное полнокровие на трупе также исчезает; венозное полнокровие, а также пигментации, напротив, Заметны хорошо.
      Получив общее представление о возрасте, внешнем строении тела, питании, состоянии кожных покровов, приступают к более подробному осмотру трупа, начиная с головы, кончая нижними конечностями. Обращают внимание нет ли выделе-
      ний из ушей, носа, рта, каков цвет видимых слизистых оболочек. У женщин ощупывают молочные железы, выясняя имеются ли участки уплотнения, выделения из сосков. Осматривают половые органы и заднепроходное отверстие. Нажимая пальцем на внутреннюю поверхность бедра и голени, определяют есть ли отек подкожной клетчатки.
      Наружный осмотр завершают установлением трупных изменений, главным образом, трупных пятен, окоченения и охлаждения. В развитии трупных пятен можно проследить три стадии, а именно: гипостаза (появляется на 4—6 час после смерти), диффузии (во второй половине первых суток) и имбибиции (начиная со вторых суток после смерти). Явление гипостаза обусловлено тем, что кровь затекает в нижележащие отделы трупа, исключая те, которые непосредственно соприкасаются с ложем и подвергаются давлению, оказываемом тяжестью самого трупа. Так, если смерть застала человека лежащим на спине, то трупных пятен не окажется в области лопаток, крестца, пяток. При надавливании пальцем на трупное пятно в стадии гипостаза остается белый отпечаток, в стадии диффузии — пятно лишь слегка бледнеет, а в стадии имбибиции — оно не меняет цвета. На передней брюшной стенке, а затем и в других местах, вследствие имбибиции появляется трупная зелень. Зеленоватый цвет кожных покровов объясняется образованием сернистого железа при соединении гемоглобина с сероводородом, поступающим из кишечника. Трупные пятна имеют большое значение в судебномедицинской экспертизе, так как позволяют установить срок смерти и положение тела, в котором человека застала смерть. Кроме того, трупные пятна облегчают распознавание некоторых отравлений. Так, при отравлении угарным газом (образование карбоксигемоглобина) пятна имеют красный цвет, бертолетовой солью (образование метгемоглобина) — коричневый цвет.
      Трупное окоченение наступает через 1—3 часа после смерти. Сперва оно охватывает мимические и жевательные мышцы лица, затем распространяется сверху вниз на мышцы шеи, туловища и конечностей, сначала верхних, потом нижних. Иногда наблюдается обратный тип окоченения — сначала окоченевают нижние конечности, а вслед за ними верхние. Через 4—6 часов окоченевают все группы мышц произвольного движения. Через сутки, двое суток начинается разокоченение, идущее в том же порядке, сверху вниз. Полное разрешение трупного окоченения наступает к 3—7 дню. Различные варианты трупного окоченения зависят от возраста и общего состояния умирающего. У стариков, истощенных людей трупное окоченение наступает и проходит быстро. У крепких, сильных людей оно напротив развивается и исчезает медленно, причем выражено резко. Быстро окоченевают умершие в судорогах.
      Охлаждение трупа обусловлено выравниванием температуры тела и окружающей среды. В течение часа труп остывает примерно на 1 градус. Охлаждение быстрее происходит при низкой температуре окружающей среды, а также если труп раздет или смерть наступила в состоянии истощения. Напротив, труп медленнее остывает, когда он находится в теплом помещении, одет или накрыт одеялом, если хорошо выражена подкожная клетчатка или к моменту смерти температура тела была повышена. Различные части трупа охлаждаются с различной скоростью. Поэтому температуру трупа принято измерять в прямой кишке. Температура тела ниже 20 градусов Цельсия есть безусловный признак смерти. Но практического значения он не имеет. Еще до того времени, как труп в значительной мере охладится, появляются другие безусловные признаки смерти — трупные пятна и окоченение.
     
      2. ВСКРЫТИЕ И ОСМОТР БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
      Разрез кожи. Под лопатки трупа, лежащего на спине, под-кладывают деревянный брусок. Вскрывающий, стоя справа от трупа, малым ампутационным ножом делает по средней линии разрез кожи шеи, груди и живота. Начинают разрез, отступя на 4 см книзу от подбородка, пупок обходят слева, заканчивают разрез над лобковым сочленением (рис. 1А).
      Если начать разрез выше (ближе к подбородку), то он будет заметен у трупа, лежащего в гробу; если ниже станет затруднительным последующее извлечение языка и органов шеи. Пупок обходят слева, чтобы не повредить круглой связки (у новорожденных и маленьких детей — пупочных сосудов).
      На всем протяжении разреза рассекается не только кожа, но и подкожная клетчатка; поэтому на шее нож доходит до передней поверхности щитовидного хряща, на груди — до кости грудины, на животе — до сухожильного влагалища пря-мых мышц.
      Помимо описанного срединного разреза предложены и другие, но их применяют реже. По Лешке делают полукружный разрез от одного плеча по второму межреберью до другого плеча. От второго межреберья нож ведут уже в обычном направлении: по средней линии до лобкового сочленения, обходя пупок слева (рис. 1Б). От края полукружного разреза отсепаровывают кожу наверх, до нижней челюсти, заворачивая образующийся лоскут на лицо трупа. Разрез по Лешке позволяет извлечь органы шеи без повреждения ее кожи. (Кожу шеи можно пощадить и при срединном разрезе, начиная его ниже, чем обычно, но тогда органы шеи приходится оставлять неизвлеченными).
      ПоФишеруна шее делают два разреза, начиная с сосцевидных отростков; оба разреза сходятся под углом у рукоятки грудины. Далее нож ведут по средней линии, но, обойдя пупок, снова делают два разреза — по направлению к паховым областям. Образуются два треугольных лоскута, верхний и нижний (рис. 1В). При отсепаровке верхнего лоскута открывается широкий доступ к органам шеи и полости рта, нижнего лоскута — к большим сосудам паховых областей.
      По Медведеву на шее делают два разреза—от сосцевидных отростков до acromion лопаток; затем оба acromion соединяют поперечным разрезом (рис. 1Г). Образовавшийся лоскут отсепаровывают до корня носа, после чего можно исследовать не только органы шеи, но также челюсти и лицо, не обезображивая труп.
      Вскрытие брюшной полости. При проведении вышеописанного срединного разреза в области живота рассекают, как это было отмечено, только кожу и подкожную клетчатку. Для вскрытия брюшной полости необходимо рассечь по ходу срединного разреза кожи нижележащие слои передней брюшной стенки.
      Чтобы не повредить органов брюшной полости, рассечение передней брюшной стенки производят не сразу, а предварительно проделав небольшое отверстие под мечевидным отростком (рассекая ткани послойно до брюшины, затем, осторожно, саму брюшину). Через образовавшееся окошко в брюшную полость вводят указательный и средний пальцы левой руки. Держа руку ладонью кверху, пальцы, находящиеся в брюшной полости, раздвигают так, чтобы между ними пришелся срединный разрез кожи. Раздвинутыми пальцами приподнимают переднюю стенку живота и по ходу
      Кожного разреза рассекают все слои передней брюшной стенки, от мечевидного отростка до лобка. Пальцы левой руки при этом следуют за ножом, все время оттягивая брюшную стенку от кишечных петель (рис. 2).
      При скоплении в брюшной полости большого количества® жидкости она начинает вытекать через сделанное отверстие в передней брюшной стенке. В этих случаях к краям отверстия подставляют широкогорлую банку, в которую жидкость и изливается.
      Передняя брюшная стенка оказывается разрезанной от мечевидного отростка до лобка, а брюшная полость — вскрытой. Однако осмотр брюшной полости произвести еще затруднительно, так как края разреза можно раздвинуть лишь на незначительное расстояние. Несколько лучше это удается, если подрезать с обеих сторон в поперечном направлении мышцы передней брюшной стенки посредине между пупком и лобком (мышцы подрезают до кожи, введя нож в брюшную полость и держа его лезвием кверху). Но для того, чтобы достаточно широко раскрыть края разреза и осмотреть брюшную полость, необходимо отсепаровать мягкие ткани от грудной клетки.
      Отделение покровов грудной клетки и шеи. Сначала отделяют покровы правой половины грудной клетки и шеи, потом левой.
      При вскрытии брюшной полости, брюшная стенка оказывается рассеченной на две половины — правую и левую. Встав у колен трупа, левой рукой захватывают правую половину передней брюшной стенки выше пупка так, чтобы большой палец лежал на париетальной брюшине, остальные пальцы — на коже. Захваченную часть брюшной стенки выворачивают париетальной брюшиной наружу, пока не станет видным правый реберный край. По правому реберному краю через брюшину и мышцы делают глубокий разрез малым ампутационным ножем от средней линии до задней правой аксиллярной (рис. 3). Начиная от сделанного разреза, отсепаровывают все
      мягкие ткани от правой половины грудной клетки; по мере отделения образующегося лоскута его перехватывают и выворачивают левой рукой. Стараются при этом не оставлять на грудной клетке жировой клетчатки и мышц, полностью обнажая поверхность грудины и ребер. Закончив отделение мягких тканей на правой половине грудной клетки, переходят выше, к области шеи. На шее отсепаровывают только кожу до правой ветви нижней челюсти; мышцы шеи стараются не повредить.
      Став у правого плеча трупа, приступают к отделению покровов левой половины грудной клетки. Захватывают левой рукой левую половину брюшной стенки так, чтобы большой палец лежал на брюшине, остальные на коже, выворачивают захваченную часть брюшной стенки брюшиной наружу, делают глубокий разрез по левому реберному краю от левой задней аксиллярной линии до средней; начиная от этого раз-
      реза, отсепаровывают мягкие ткани в области левой половины грудной клетки; на левой половине шеи отсепаровы-вают только кожу — до левой ветви нижней челюсти.
      При отделении покровов грудной клетки исследуют состояние молочных желез. Молочную железу ощупывают, определяют участки уплотнения (опухоль) или, напротив, размягчения (киста, гнойник), затем изнутри, не повреждая кожи, делают ряд параллельных разрезов, осматривают поверхности разрезов, обращая внимание на соотношение долек и жировой ткани, наконец, рукой сжимают молочную железу, устанавливая, не отделяется ли при этом какая-либо жидкость.
      После отсепаровки покровов грудной клетки и шеи как на левой, так и на правой стороне трупа образуется общий кожно-мышечный лоскут, состоящий из покровов шеи, грудной клетки и живота. Оба лоскута широко разводят в стороны и приступают к осмотру брюшной полости.
      Осмотр брюшной полости. Брюшную полость и расположенные в ней органы осматривают, начиная с нижележащих отделов, постепенно подымаясь к диафрагме.
      При обратном порядке осмотра, могущая обнаружиться жидкость или гной легко затекает в малый таз.
      Большой сальник заворачивают кверху, на грудную клетку, одновременно определяя его толщину, богатство жиром, наличие сращений. Будучи слегка влажным, сальник при разглаживании на грудной клетке прилипает к последней и не соскальзывает обратно в брюшную полость.
      Правую руку подводят под петли кишечника и захватывают корень брыжейки. Держа кишечник за брыжейку, как букет, отводят петли тонкого кишечника направо и кверху (рис. 4). Открывается левая половина брюшной полости и вход в малый таз; осматривают сигмовидную и прямую кишку, мочевой пузырь, у женщин — матку с придатками. Таким же порядком, то есть держа кишечник за брыжейку, как букет, откидывают петли тонкого кишечника влево и осматривают правую половину брюшной полости, в частности червеобразной отросток, определяя его положение, длину, толщину, форму, цвет. При необходимости ощупывают и осматривают тонкий кишечник на всем протяжении, вытягивая его из брюшной полости петля за петлей. Затем осматривают и ощупывают ободочную кишку.
      Возвращают большой сальник на место и обследуют верхний этаж брюшной полости, печень с желчным пузырем, желудок и селезенку, обращая внимание на их величину, положение и отношение к окружающим органам и тканям.
      Печень на трупе несколько свисает. Поэтому, чтобы найти уровень соответствующий нижней границе печени, следует прижать печень к куполу диафрагмы. Введя руку между диафрагмой и куполом печени, выясняют, имеются ли сращения;
      тут же определяют высоту стояния диафрагмы, которая справа находится на уровне IV, слева — V ребра.
      Обследуя различные отделы и органы брюшной полости, одновременно осматривают брюшину. Брюшина гладка, влажно-блестяща, серовато-белого цвета, если нет наложений, кровоизлияний, бугорков и т. п.
      Экссудат или транссудат вычерпывают из брюшной полости ложкой и собирают в стеклянную банку, лучше в градуированный цилиндр, определяя цвет, прозрачность, запах. При перфорации стенки желудка или кишечника в брюшной полости может обнаружиться содержимое желудочно-кишечного тракта; место перфорации следует разыскать доэви-сцерации органокомплекса. При перитоните (или подозрении на перитонит) с брюшины необходимо сделать мазки.
      Нередко в брюшной полости находят различного рода сращения. Разрезать их следует только в том случае, если они по своему расположению будут мешать последующей эвисцерации (например сращения между сальником и передней брюшной стенкой).
      Вообще нужно стремиться к тому, чтобы при осмотре не нарушить имеющихся патологических связей — после эвисцерации их можно обследовать со значительно большей полнотой. Это относится и к следам хирургического вмешательства — разрезам, тампонам, швам и т. д. Пропускают ли кишечные швы содержимое или нет, выясняют до эвисцерации, надавливая рукой на кишечник (желудок) вблизи шва; проходимость анастомозов исследуют после эвисцерации. Разрезы кожи, свищевые отверстия следует вырезать вместе с окружающими тканями и включать в состав органокомплекса.
     
      3. ВСКРЫТИЕ И ОСМОТР грудной полости
      Отделение грудины. Для того, чтобы вскрыть грудную клетку, нужно отделить грудину. Отделение грудины осуществляется при помощи трех основных операций: перерезки
      хрящевых частей ребер от II до X, перерезки хрящевых частей I ребер, разделения грудино-ключичных сочленений. Хрящевые части ребер, начиная от II и кончая X, как с правой стороны, так и с левой, перерезают как можно ближе к костной части. На спинку хрящевого ножа, слегка наклоненного к средней линии, надавливают левой рукой; в этом положении и передвигают нож, разрезая хряш за хрящом (рис. 5). Силу, которую употребляют при разрезе хрящей, надо соразмерить таким образом, чтобы нож не проник слишком глубоко и не повредил легочной ткани.
      Хрящи с возрастом обызвествляются и окостеневают, поэтому при вскрытии трупов старых людей, иногда приходится пускать в ход костные щипцы или пилу.
      Частично отделенная грудина, имеющая вместе с разрезанными хрящами форму трапеции, остается в соединении с грудной клеткой хрящевыми частями I ребер и грудино-ключичными сочленениями. Для того, чтобы получить доступ к хрящевым частям I ребер и перерезать их, необходимо предварительно отделить внутреннюю поверхность грудины от мягких тканей.
      Приподняв левой рукой левый нижний угол грудины, под нее вкалывают малый ампутационный нож у мечевидного отростка через диафрагму так, чтобы кончик ножа вышел в области разреза хрящевых частей ребер. Прижав нож плашмя к грудине, отделяют мягкие ткани, в том числе диафрагму, от левого нижнего угла в направлении сверху вниз. (рис. 6). Таким же порядком отделяют мягкие ткани в области правого нижнего угла.
      После этого, приподняв как можно выше нижний угол грудины, продолжают отделение мягких тканей от грудины уже в обратном направлении, снизу вверх, до I ребер. При отделении клетчатки переднего средостения легко повредить сердечную сорочку, поэтому действовать ножом следует осторожно, держа нож ближе к кости (рис. 7).
      Рис. 8. Разрез хрящевой части первого ребра.
      Далее следует перерезать хрящевые части I ребер, что производится как справа, так и слева одинаковым способом. Хрящевой нож берут в кулак, кончиком кверху, В этом положении нож устанавливают на нижний край хряща I ребра, приподняв при этом грудину. Поскольку хрящевые части I ребер по сравнению с хрящевыми частями остальных ребер расположены несколько латеральнее, нож ставят кнаружи от линии разреза других ребер. Разрезают хрящ снизу вверх, в направлении к мочке уха (рис. 8).
      Остается разъединить грудино-ключичные сочленения. Подняв левый нижний край грудины и оттягивая его на себя, хрящевым ножом снизу разрезают левое грудино-ключичное сочленение, рассекая суставную сумку. Затем нож по верхнему краю рукоятки грудины направляют к правому грудино-ключичному сочленению, отрезая мягкие ткани, в том числе прикрепляющиеся здесь мышцы шеи. Грудину при этом выворачивают на себя, так что к тому времени, когда нож дойдет до правого грудино-ключичного сочленения, оно оказывается разорванным; его остается разрезать в направлении сверху вниз (рис. 9).
      Описанный выше способ отделения грудины хорош тем, что легко позволяет щадить крупные вены, расположенные в области грудино-ключичных сочленений; но его с трудом усваивают начинающие прозекторы. Поэтому многие предпочитают предварительно, еще до разреза хрящевых частей I ребер, производить разъединение грудино-ключичных сочленений. Грудино-ключичные сочленения разъединяют при помо-
      щи двух дугообразных разрезов, как бы обходящих суставные концы ключиц (рис. 10). Разрезы эти производят малым ампутационным ножом или скальпелем; нужно только следить, чтобы нож не проник слишком глубоко и не повредил расположенных в области грудино-клю’чичных сочленений крупных венозных стволов.
      Рис. 10. Другой способ разъединения грудино-ключичных сочленений.
      Отделенную грудину обследуют, обращая внимание на целость кости, на наличие узур, разрастаний костной ткани. В случае необходимости (заболевание системы крови) грудину распиливают по длиннику и осматривают ее костный мозг. Нормальный костный мозг грудины красноватого цвета, при лейкемиях иногда приобретает сероватый оттенок, при хло-роме — зеленоватый.
      Осматривают передние части ребер. У детей, в месте перехода хрящевой части ребер в костную, при рахите могут обнаружиться рахитические четки. У стариков нередко наблюдаются явления остеопороза. Завернув руку полотенцем пробуют сломать ребро; при остеопорозе это легко удается.
      Осмотр грудной полости и органов шеи. Не трогая органов, выясняют соотношения между легкими и сердечной сорочкой. Легкие при вскрытии грудной клетки спадаются. При старческой эмфиземе они также спадаются; при истинной эмфиземе, остром вздутии они, напротив, выполняют плевральные полости и прикрывают спереди сердечную сорочку. Отодвинув края легких от сердца, устанавливают, имеются ли плевро-перикардиальные сращения. При осмотре перикардиального мешка определяют его форму, размеры, положение, наличие или отсутствие смещения. Вилочковая железа, как известно, выражена лишь у детей; начиная с 12—15 лет она подвергается физиологической инволюции. У взрослых на ее месте образуется жировое тело.
      Если необходимо произвести пробу на воздушную эмболию, I ребро и грудино-ключичные сочленения оставляют неразделенными, чтобы избежать возможности повреждения сосудов и всасывания в полости сердца воздуха. По этой же причине не производят вскрытия полости черепа. Проба на воздушную эмболию заключается в следующем. Частично отделенную грудину приподнимают за нижний конец; в этом положении ее продолжает удерживать помощник. (Можно распилить ее в поперечном направлении на уровне II ребра). В переднем отделе сердечной сорочки ножницами проделывают небольшое отверстие. Приподняв края разреза пинцетом, через это отверстие наливают в сердечную сорочку воду, чтобы вода покрыла сердце. Острием ампутационного ножа прокалывают под водой переднюю стенку правого желудочка, наблюдая, появятся ли при этом пузырьки воздуха.
      Осмотр плевральных полостей не представляет труда, если нет плевральных сращений. Завернув за края разрезаннцх хрящей отсепарованный ранее кожно-мышечный лоскут грудной клетки (о разрезанные хрящи, тем более обызвествленные. можно повредить перчатки), вводят руку в плевральную полость и, подведя ладонь под заднюю поверхность легкого, вывихивают его наружу, укладывая на переднее средостение. Открывается плевральная полость, отчасти заднее средостение. Выясняют состояние висцеральной и париетальной плевры, наличие или отсутствие экссудата, транссудата, гноя, крови. Здоровая плевра влажно-блестяща, имеет характерный пятнистый рисунок; в задних отделах легких она обычно темнее, чем в передних (трупный гипостаз). Если в плевральной полости обнаружено скопление жидкости, последнюю вычерпывают и собирают в измерительный сосуд, определяя количество, цвет, запах.
      При наличии плевральных сращений рукой пытаются разделить их, одновременно устанавливая их расположение и прочность. Если это не удается, извлекают легкое из плевральной полости вместе с париетальной плеврой. Для этого хрящевым ножом делают разрез по внутренней поверхности грудной клетки, несколько отступя от линии разреза реберных хрящей. Париетальную плевру отдирают пальцами сначала в области межреберных промежутков, затем на всем протяжении. Особенно трудно разделить спайки в области
      верхушек легких при легочной чахотке; здесь приходится помогать ножом.
      В случае необходимости, вывихнув наружу правое легкое, вскрывают грудной лимфатический проток, располагающийся между аортой и непарной веной.
      При подозрении на пневмоторакс, до вскрытия грудной клетки, производят соответствующую пробу. Кожно-мышечный лоскут грудной клетки отделяют до задней аксиллярной линии, в образовавшийся карман между лоскутом и боковой поверхностью грудной клетки наливают воду, кончиком ножа прокалывают под водой межреберные мышцы, наблюдая, появятся ли при этом пузырьки воздуха.
      Осматривают общие соотношения мышц и органов шеи. Затем разрезают лопаточно-подъязычные мышцы и отделяют от ключицы нижние концы грудино-ключично-сосковых мышц. Концы разрезанных мышц разводят в стороны и. обращают внимание на сосудисто-нервные пучки. Отделяют передние мышцы шеи и осматривают щитовидную железу, подчелюстные и подъязычные слюнные железы. Паращито-видные железы обнаруживают, отсепаровав боковые края щитовидной железы выше и ниже места впадения нижних щитовидных артерий. Для осмотра ушной железы приходится делать дополнительный разрез кожи в области угла нижней челюсти. Этот разрез ведут за ухо так, чтобы он непосредственно соединился с полукружным разрезом покровов черепа.
      После осмотра грудной полости и органов шеи приступают к эвисцерации органокомплекса.
      KOHEЦ ФPAГMEHTA КНИГИ